水腫的一般概念定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。（Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces）

不包括內臟器官局部的水腫，如腦、肺、喉頭、視乳頭水腫分類(classification)：

全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)

局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)

積液(hydrops)：液體積聚在體腔內,如胸水、腹水

病理病生機制

pathophysiology組織膠滲壓Cap內壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細血管內壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成的基本因素血管內外液體交換血管內外液體交換異常

(imbalanceofexchangebetween

intra-andextra-vascularfluid)

組織液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.

㈠毛細血管流體靜壓增高

(increasedcapillaryhydrostaticpressure)

原因：靜脈壓升高，右心衰㈡毛細血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

原因：如急性腎炎等㈢血漿膠體滲透壓降低

decreasedplasmacolloidosmoticpressure如血清清蛋白減少⑴蛋白質合成障礙：營養(yǎng)不良、肝?、频鞍踪|喪失過多：腎?、堑鞍踪|分解代謝增強：慢性消耗性疾病，惡性腫瘤㈣淋巴回流障礙(lymphaticobstruction)乳癌根治術血絲蟲病橡皮腿患者（人像）體內外液體交換平衡失調（鈉、水潴留）

imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid體內外液體交換平衡失調示意圖（球管平衡失調)

水腫的特點根據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細胞數(shù)大于500／μl皮膚特點：隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內已有組織液增多,體重增加可達10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷

水腫的特點凹陷性水腫(pittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）絲蟲病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）

病因和臨床表現(xiàn)病因和臨床表現(xiàn)心源性水腫（cardiacedema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機制：右心衰竭→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留

（決定水腫程度）

靜脈淤血→毛細血管濾過壓↑→組織液↑（決定水腫部位）

特點：◆首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema

）◆水腫為對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)◆通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水等病因和臨床表現(xiàn)腎源性水腫（renaledema)

可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機制：?腎小球超濾系數(shù)和濾過率↓

腎小管回吸收鈉增加（球管失衡）?蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水分外滲?腎實質缺血→醛固酮↑?腎內前列腺素產生↓→腎排鈉↓特點：◆疾病早期晨間起床眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema

）◆常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)鈉水潴留心源性和腎源性水腫的鑒別診斷病因和臨床表現(xiàn)肝源性水腫(hepaticedema)：見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)

發(fā)生機制：?門脈高壓?低蛋白血癥?肝淋巴液回流受阻?

繼發(fā)醛固酮↑特點：◆主要表現(xiàn)為腹水(ascites)，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展◆頭、面部及上肢常無水腫肝源性水腫病因和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)

病因：?

慢性消耗性疾病(wastingdieases)?蛋白丟失性腸病(proteinlosingentropathy)?重度燒傷(severeburn)?維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency）發(fā)生機制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低。皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低，加重水腫液的潴留特點：◆常從足部開始逐漸蔓延全身◆水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫病因和臨床表現(xiàn)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)病因：原因不明，多發(fā)生于女性

機制：

與體內雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立體位反應異常有關

特點：◆

多發(fā)生于女性◆單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失?！袅⑴P位水實驗有助于診斷立臥位水實驗清晨空腹排小便后，飲水1000ml;立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4次,計算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4次,計算總尿量兩次之差大于50%為陽性病因和臨床表現(xiàn)其他原因的全身性水腫粘液性水腫（myxedema)：

系由于甲狀腺功能低下產生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯經前期緊張綜合征：

特點為月經前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經后漸消退藥物性水腫（pharmacoedema)：可見于糖皮質激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。病因和臨床表現(xiàn)其他原因的全身性水腫結締組織疾病所致的水腫

如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒癥、血清病、血管神經性水腫、老年性水腫罕見原因：水腫性甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)患者有甲亢表現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)等粘液性水腫輕度

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復較快中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復緩慢重度

全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液臨床檢查分度(clinicalexamination)病因和臨床表現(xiàn)其他少見病因局部性水腫

流行性腮腺炎(epidemicparotitis)并發(fā)胸骨前水腫：

機制可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關特點多為凹陷性，常在病程的第5~6天發(fā)生血管神經性水腫(angioneuroedema)：

機制屬于變態(tài)反應所致特點突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性神經營養(yǎng)障礙：

機制局部毛細血管通透性增加所致

眼瞼水腫足踝關節(jié)水腫伴隨癥狀肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時伴頸靜脈怒張者為心源性。重度蛋白尿：腎源性，輕度蛋白尿也可見于心源性。呼吸困難、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞與月經周期有關：經前期緊張綜合征消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良問診要點水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況）、全身性或局限性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關系。有無心、腎、肝、內分泌及過敏性疾病病史及其相關癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。水腫與藥物、飲食、月經及妊娠的關系。思考題產生水腫的主要因素。心、腎、肝源性水腫的病因與臨床表現(xiàn)。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。血尿(Hematuria)排尿異常尿頻（frequentmicturition)尿急(

urgentmicturition)尿痛(dysuria）尿失禁(incontinenceofurine)尿潴留(retentionofurine)腰痛(

lumbago)少尿、無尿、多尿泌尿系統(tǒng)其他癥狀

血尿

（Hematuria）血尿基本定義正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計數(shù)12小時尿RBC>50萬或1小時>10萬鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常,須經顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色

泌尿道基本構成

腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）

病因腎實質病變1.腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內膜炎、血管炎、流行性出血熱其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病

病因

2.腎小管-間質疾病

感染性間質性腎炎

腎臟囊性病變

3.血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成4.其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等

病因泌尿生殖道疾病

1.結石、腫瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內膜異位（與月經同步的肉眼血尿，膀胱鏡下紫藍色斑塊出血）、膀胱輸尿管返流、尿路憩室、息肉和先天性畸形等

病因其它

1.尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等2.全身疾?。?）感染性疾?。簲⊙Y、出血熱、猩紅熱、鉤體病2）血液?。涸偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、過敏性紫癜和血友病3）免疫和自身免疫性疾?。篠LE、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等引起腎臟損傷4）心血管疾病：亞急性感染性心內膜炎、急進性高血壓、慢性心力衰竭等

3.藥物與化學因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）臨床表現(xiàn)肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。出現(xiàn)血塊通常說明為非腎小球性疾病假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物如大黃、利福平或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞卟啉尿：棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無紅細胞

尿顏色改變定位診斷

尿三杯：大概了解血尿來源第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結石、尿道狹窄和損傷等）第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū)（前列腺炎、精囊炎、膀胱頸和三角區(qū)炎）全程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、結核、腫瘤、結石）尿道溢血：與排尿動作無關，病變位于尿道括約肌以下。定位診斷尿紅細胞相差顯微鏡檢查

(PhaseContrastMicroscopy,PCM)尿紅細胞容積分布曲線測定

(ErythrocyteVolumeDistributionCurve,EVDC)血尿部位鑒別診斷的原理血尿部位鑒別診斷的原理

由于腎小球病變引起通透性變化使不該濾過的紅細胞能通過腎小球基底膜而引起的血尿。紅細胞在通過病變的腎小球基底膜時，受到擠壓損傷，以后又受到腎小管中不同滲透壓、介質張力、pH等因素的作用，使紅細胞在大小形態(tài)上發(fā)生變化，導致紅細胞畸形，使細胞變小。

腎（小球）性血尿

其出血部位和腎小球性血尿不同，主要在腎以外或非腎小球部位出血，是由于毛細血管或小血管破裂所引起的。

非腎性血尿

標本收集處理

新鮮中段尿10ml置尖底離心管中，1500rpm×5分鐘，棄上清，留沉淀0.5ml備用。方法

PCM檢查

取一滴沉淀混懸液于載玻片上觀察200只紅細胞的形態(tài)計數(shù)異形紅細胞的種類和所占的百分率方法

異形紅細胞≥3種比例>70％腎性血尿

非腎性血尿--PCM

腎性血尿--PCM

EVDC檢查

100μl沉淀混懸液＋10ml稀釋液自動血細胞計數(shù)儀上測定獲取容積分布曲線和紅細胞平均體積方法

紅細胞容積分布曲線(EVDC)

曲線左移，容積變小腎性血尿尿紅細胞平均體積（MCV）

MCV<72fl且呈小細胞分布,則說明血尿來源于腎小球.此法敏感性為95%,特異性為96%,且可克服檢測者主觀的誤差。

伴隨癥狀伴腎絞痛，提示腎或輸尿管結石伴尿流中斷，提示膀胱和尿道結石伴尿流細和排尿困難，提示前列腺炎、前列腺癌伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進一步詢問有無關節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染，同時伴腰痛、高熱畏寒常為腎盂腎炎伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等合并乳糜尿見于絲蟲病，慢性腎盂腎炎問診要點確定是否為真性血尿：有無進食引起紅色尿的藥物、食物，月經來潮是否全程血尿，有無血塊有無器械檢查及腰腹部新近外傷有無泌尿系統(tǒng)癥狀如腎絞痛、膀胱刺激癥有無高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退史問診要點有無全身癥狀體征如皮疹、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血有關藥物服用情況，其他全身相關疾病家族史：耳聾、失明、腎病史

1.血尿的尿色是否都是紅的？

2.尿液呈紅色是否都是血尿？

3.腎臟部位的出血是否都是腎性血尿？思考題

尿頻、尿急、尿痛

（frequentmicturition,urgentmicturition,dysuria）膀胱和尿道的神經支配交感神經鏈盆神經逼尿肌內括約肌外括約肌陰部神經骶神經基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ml尿頻：排尿次數(shù)經常明顯增多尿急：一有尿意即要排尿，難以控制尿痛：排尿時或剛結束，尿道、會陰、下腹部疼痛或燒灼不適尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征，多與炎癥有關！

病因及臨床表現(xiàn)尿頻1.生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿頻

a)每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙

病因及臨床表現(xiàn)b)每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、結石等②膀胱容量減少：膀胱內占位、結核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄、尿道口周圍病變刺激尿道口引起尿頻（尿道口息肉、處女膜傘和尿道旁腺囊腫）④神經源性膀胱

病因及臨床表現(xiàn)尿急①炎癥：急性膀胱炎、尿道炎（特別是膀胱三角和后尿道）、前列腺炎（慢性者因腺體增生肥大有排尿困難、尿線細和尿流中斷）②結石和異物：刺激粘膜產生尿頻，膀胱結石或異物多有尿流中斷③腫瘤：膀胱癌和前列腺癌④神經源性：精神因素和神經源性膀胱（neurogenicbladder)⑤高溫環(huán)境下尿液濃縮，酸性高的尿刺激膀胱或尿道粘膜病因及臨床表現(xiàn)尿痛部位：恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內性質：灼痛或刺痛病因：引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛，尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛；后尿道炎，膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。伴隨癥狀尿頻伴有尿急和尿痛膀胱炎和尿道炎膀胱刺激征不劇烈伴有雙側腰痛腎盂腎炎會陰部，腹股溝和睪丸脹痛急性前列腺炎伴血尿結核感染（午后低熱、乏力盜汗）、膀胱腫瘤（無痛性血尿）、結石伴隨癥狀中年男性以上尿頻伴尿線細，進行性排尿困難前列腺增生尿頻不伴有尿急、尿痛，但伴有多飲多尿和口渴精神性多飲、糖尿病、尿崩癥伴有尿流突然中斷膀胱、后尿道結石伴有神經系統(tǒng)疾病神經源性膀胱問診要點了解尿頻程度，每天排尿次數(shù)、每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛尿痛的部位和時間是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒、腹痛腰痛、乏力盜汗、精神抑郁、肢體麻木等問診要點是否有誘因，如勞累，受涼和月經期，導尿，尿路器械檢查或流產術有無慢性病史如結核病、糖尿病、腎炎和尿路結石。有無盆腔疾病、妊娠、中樞神經系統(tǒng)受損有無尿路感染的反復發(fā)作，發(fā)作間隔時間，是否做過尿培養(yǎng)，細菌種類及藥物使用種類和療程。尿失禁incontinenceofurine尿失禁(incontinenceofurine)定義：由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。分類：真性尿失禁充溢性尿失禁（假性尿失禁）壓力性尿失禁急迫性尿失禁真性尿失禁膀胱神經功能障礙或受損尿道括約肌失去功能尿液不自主流出大腦發(fā)育不全腦溢血腦瘤（膀胱內無尿）大腦高級神經中樞骶髓排尿反射初級中樞盆神經交感神經鏈骶神經陰部神經膀胱逼尿肌內括約肌外括約?。?）（-）（+）排尿反射壓力性尿失禁膀胱尿道括約肌張力減低骨盆底部肌肉和韌帶松弛腹腔內壓力增高少量尿液不自主從尿道流出大腦高級神經中樞骶髓排尿反射初級中樞盆神經交感神經鏈骶神經陰部神經膀胱逼尿肌內括約肌外括約?。?）（-）（+）排尿反射急迫性尿失禁急性膀胱炎神經原性膀胱緊張/焦慮突感尿意迫不及待排尿充溢性尿失禁前列腺增生尿道狹窄后期膀胱代償功能喪失膀胱頸部以下梗阻膀胱內潴留大量尿液不自主從尿道流出尿潴留(retentionofurine)定義：膀胱漲滿而尿卻不能排出。分類：急性尿潴留慢性尿潴留急性尿潴留泌尿道機械性梗阻前列腺增生尿道損傷和狹窄膀胱尿道結石盆腔腫瘤妊賑子宮直腸內糞塊麻醉手術后神經系統(tǒng)損傷松弛平滑肌藥物炎癥腫瘤動力性梗阻高鉀高熱手術切口疼痛昏迷無法用力不習慣臥床腰痛(lumbago)腎絞痛由于結石（或血塊、壞死的腎乳頭）阻塞輸尿管，導致輸尿管痙攣、腎盂急性擴張引發(fā)劇烈疼痛，單側常見，疼痛可向會陰部放射。臨床表現(xiàn)為輾轉反側，不能找到相對舒適體位，伴惡心、嘔吐、大汗等癥狀，可伴膀胱刺激征，絞痛緩解后多有血尿。體檢輸尿管走行部位壓痛。普通腰痛指除腎絞痛以外的其他腰痛腎臟內科疾病引發(fā)腰痛特點多為鈍痛、脹痛，疼痛一般不劇烈多為雙側腰痛（腎靜脈血栓可以為單側）活動、體位與腰痛沒有關系腎區(qū)一般沒有壓痛，多有扣痛病因腎臟病變腎臟腫脹（牽張腎被膜引發(fā)疼痛）：腎炎、腎病綜合征、腎靜脈血栓、生長較快的腎腫瘤等腎周炎癥：腎梗塞、感染、腎囊腫破裂等其他：腰痛血尿綜合征腎外病變皮膚：帶狀皰疹肌肉、腰椎病變腹膜后腫瘤胰腺病變主動脈夾層動脈瘤

少尿、無尿、多尿

(oliguria,anuria,polyuria)

少尿、無尿、多尿概述:◆正常成人24h尿量為1000-2000ml平均為1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿(oliguria).◆24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿(anuria).◆24h尿量超過2500ml稱為多尿(polyuria).大于4000ml稱為尿崩。

一、病因及發(fā)生機制1、少尿無尿

（1）腎前性：◆有效血容量減少任何原因的休克大出血、嚴重失水、心衰腎病綜合征、肝腎綜合征大面積燒傷等

由于大量水分滲透入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率降低所致。

◆心排血功能降低

心功能不全

嚴重心律失常

心肺復蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定

血壓下降

◆腎血管病變：

腎血管狹窄或炎癥

腎病綜合征

狼瘡性腎炎

高血壓危象等

上述情況可致腎動脈栓塞或血栓形成，或腎動脈持續(xù)痙攣造成腎臟缺血

（２）腎性

◆腎小球病變：重癥急性腎炎，急進性腎炎，慢性腎炎急性加重

◆腎小管病變：急性間質性腎炎，ATN,腎乳頭壞死

（３）腎后性：◆由任何原因所致的尿路梗阻，

結石

前列腺肥大