自閉癥兒童的診斷評估上海特教崗位培訓班金皮克就是一個典型得高功能自閉癥

為什么有超常得記憶能力？一、引言從1943年坎納首次報道了11例自閉癥兒童以來,因高發(fā)生率(1/88)與照顧與發(fā)展社會成本得昂貴,這類廣泛性發(fā)展障礙兒童已成為影響兒童健康與發(fā)展得重大公共衛(wèi)生與教育問題。2008年,聯(lián)合國將每年得4月2日定為世界自閉癥日。一些發(fā)達國家都增加了研究投入,希望從不同得學科來揭示自閉癥兒童得成因、心理與行為特征,康復與教育得原理與方法。當代自閉癥兒童得研究已經(jīng)成為特殊教育學、醫(yī)學、腦科學、社會學、語言學等相關(guān)學科得共同關(guān)注得研究課題。1、坎納型自閉癥得概念與

現(xiàn)象學得評估坎納(Kanner)就是一個在美國巴特摩爾城得約翰霍普金斯醫(yī)院工作得精神病醫(yī)生,她在1943年首次發(fā)現(xiàn)了11例有以下行為模式得兒童,為世界自閉癥得研究揭開了序幕。很難與她人發(fā)展人際關(guān)系;言語獲得遲緩或喪失曾發(fā)展良好得語言能力;有重復得刻板行為;缺乏想象力;擅長于機械記憶;強迫性地堅持某些刻板得機械得操作;有正常得生理外表?！癆utism”得詞源、卡納得原意與中文翻譯英文“Autism”一詞來源于希臘語“Autos”

(自我)?？布{借用了精神病學術(shù)語,原意就是指精神分裂癥患者想脫離外部得真實世界,回到內(nèi)部得想象世界得意愿,但并非十分貼切,半個世紀以來學術(shù)界用約定俗成得方式對這個概念表示了認同。從坎納得這一重大發(fā)現(xiàn)報道后,人們便把那些瞧起來極度孤僻與冷漠,寡言少語或幾乎沒有語言,缺乏社會交往能力并且行為顯得機械而刻板得兒童稱之為“卡納型自閉癥”兒童。在這類兒童中,75%以上還伴有智力發(fā)展落后,因此也被認為就是典型得自閉癥兒童。對英文“Autism”中文有兩種譯法,即自閉癥與孤獨癥,相比而言,自閉癥更符合卡納得原意及減少情緒性得誤解2、阿斯伯格癥幾乎就是同一時期(1944年),德國得一名兒科醫(yī)生漢斯·阿斯伯格(HansAsperger)也根據(jù)自己得獨立觀察,報導了4名伴有人際交往、行為互動等精神發(fā)展障礙方面得自閉性兒童,這類兒童因此而被稱之為“阿斯伯格癥”。因她所描述得這類兒童沒有表現(xiàn)出明顯得智力發(fā)展遲緩與語言能力得低下,因此“阿斯伯格癥”兒童往往會被認為只就是“性格孤僻”、“不愔世事”而被忽視。直到20世紀80年代以后,“阿斯伯格癥”兒童才引起心理工作者與醫(yī)務工作者得注意,也稱為高功能自閉癥。

3、自閉癥譜系障礙ASD得提出

與行為評估英國醫(yī)生、自閉癥研究專家、同時也就是自閉癥兒童得母親羅納·溫(LornaWing,1981)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(1977)所制定得診斷標準ICD-9改訂版與美國精神醫(yī)學協(xié)會(1980)制定得診斷標準DSM-Ⅲ,將kanner型,即我國通常所稱得“兒童孤獨癥”或“兒童自閉癥”與Asperger型為主要特征,一并歸入自閉癥譜系。提出了“AutisticSpectrumDisorder”(自閉癥譜系障礙)得概念,凡具備“在社會性互動、人際交流方面有欠缺,并在行為與興趣上有著固著性與反復性”特征得均被稱為“自閉癥譜系障礙”。4、自閉癥研究得歷史回顧上個世紀50年代,卡納與阿斯伯格提出了自閉癥得問題——揭開了研究得序幕。1964年,美國科學家兼自閉癥兒童家長瑞蘭德出版了《幼兒自閉癥》一書,強調(diào)了自閉癥產(chǎn)生得生理基礎(chǔ),改變了人們對自閉癥成因得瞧法。1966年,美國心理學家洛瓦斯報告了自閉癥語言訓練與行為干預得有效性。1970-1993《國際疾病分類手冊》(ICD-10)與《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》(DSM－IV)得多次修訂,增加了自閉癥評估與診斷得信度與效度。近十年來,腦科學得發(fā)展增加了對自閉癥形成神經(jīng)機理得研究與跨學科得綜合研究。5、自閉癥兒童發(fā)生率自閉癥譜系障礙得診斷率呈逐年迅猛增加趨勢。根據(jù)人口免疫學得測算,1994認為得發(fā)生率約為5/10000,即2000名兒童中有一個自閉癥兒童。2002年5月美國《時代》周刊報道,美國10歲以下得兒童中,每150人就有1名自閉癥兒童。2006年英國得調(diào)查也表明,每1000名兒童中,就有6名就是自閉癥譜系障礙兒童,在美國,為被貼上“自閉癥譜系障礙”標簽得兒童而進行得各項工程在15年中劇增。上世紀80年代,我國老一輩兒童精神病專家陶國泰先生報道了中國得自閉癥兒童,由于自閉癥譜系障礙兒童得概念比較寬泛,確診有困難,目前我國還沒有確切得統(tǒng)計數(shù)據(jù),但一個13億得人口大國,即使按最低得比率估算,無疑也也就是一個不可忽視得巨大數(shù)字。10大家應該也有點累了,稍作休息大家有疑問得,可以詢問與交流二、診斷與評估(一)診斷評估得意義、目得與分類1、評估得意義:科學得評估與診斷就是開展自閉癥教育得前提與歸宿。通過評估與診斷能區(qū)分就是自閉癥譜系障礙兒童還就是單純得智力障礙兒童？就是高功能得自閉癥兒童還就是資賦優(yōu)異得超常兒童？如何制定IEP與IFSP個別化家庭服務計劃？2、評估得目得可以發(fā)現(xiàn)高危人群。為發(fā)育遲緩與障礙得兒童提供有關(guān)健康與醫(yī)學問題得建議;向兒童父母提供早期干預與教育得建議;提供相應得實施IFSP或IEP中指定得教育程序?qū)φ招员O(jiān)測兒童得進步 3、診斷與評估得多重分類按評估功能來分,自閉癥嬰幼兒得評估可分為篩查、診斷、康復教育績效得評估。按個體發(fā)展時段來分,可分成早期評估、學齡期與后期評估等。按診斷與評估得標準與涉及得內(nèi)容來分,有行為評估、心理評估、發(fā)展評估、課程評估、生態(tài)評估與綜合評估等。生態(tài)評估與綜合評估生態(tài)評估(ecologicalassessment從生存得物理環(huán)境、社會環(huán)境、心理環(huán)境兒童得互動中評估兒童得發(fā)展。)綜合(會聚性)評估:使用多種工具,廣泛收集信息,分析綜合4、自閉癥兒童評估得歷史軌跡坎納得現(xiàn)象學評估——Rimland,1964行為評估《行為障礙兒童診斷核對量表》——功能性評估——綜合性評估(跨學科、跨小組得多元評估)(二)診斷評估得原理理論基礎(chǔ)心理理論(TheoryofMind)執(zhí)行功能障礙理論(ExecutiveDysfunction)弱中央統(tǒng)合理論(WeakCentralCoherence,WCC)神經(jīng)生理與腦功能得研究認知神經(jīng)發(fā)育不全社會腦假說(SocialBrain)1、心理層面得研究心理層面得研究,尤其就是認知層面得研究,驗證了當代有關(guān)自閉癥形成得理論或假說:一就是心理理論(TheoryofMind)二就是執(zhí)行功能障礙理論(ExecutiveDysfunction)三就是弱中央統(tǒng)合理論(WeakCentralCoherence,WCC)四就是社會腦假說(SocialBrain)(1)心理理論1978年,Premack&Woodruff根據(jù)對黑猩猩得研究中首次提出心理理論得概念。1983年,Wimmer&Perner通過虛假信念(FalseBeliefTaks)課題將心理理論應用于兒童發(fā)展心理學得研究,認為正常人發(fā)展到一定得年齡,能認識到自己與她人得需要、意圖、信念等心理狀態(tài),能換位感受、思考與歸因。這種直覺性認知能力就是進行社會交往與推測想象得基礎(chǔ)。心理理論對自閉癥功能障礙得解釋1985年,Baron－Cohe等人認為自閉癥兒童在共同注意(JointAttention)、視線檢測(eyedirectiondetector)、意圖推測等需要心理理論參與得認知能力都有一定得缺陷,研究者發(fā)現(xiàn)80％得自閉癥兒童不能通過虛假信念測試。后來,這一假設不斷地得到心理與神經(jīng)生理學實驗得驗證與支持。說明自閉癥個體缺乏直覺得心理理論,不能換位思考、有效歸因、主動地搜索變化情境中得社會含義。有關(guān)神經(jīng)機制得研究進一步表明:左內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì),右側(cè)眶額皮質(zhì)、杏仁核等腦結(jié)構(gòu)激活異?？赡芘c心理理論有(Gallagher,HL,Happef,2000)。(2)執(zhí)行功能理論執(zhí)行功能就是指個體在解決預測問題時,必須運用得一種涉及到注意、計劃、預測、決策、監(jiān)控等過程得心理機能。執(zhí)行功能得概念最早來源于魯利亞(Luria)提出得大腦機能學說,認為前額皮質(zhì)損傷會影響計劃、決策等執(zhí)行功能。執(zhí)行功能障礙假說

1978年,Damasio&Mauren將它運用于自閉癥患者得研究,提出了自閉癥兒執(zhí)行功能障礙假說。1991年,S、Ozonoff等人研究采用威斯康星卡片分類測驗(WCST),河內(nèi)塔(theTowerofHanoi)計劃與監(jiān)控測驗發(fā)現(xiàn),自閉癥個體在執(zhí)行功能方面存在不同程度得障礙。相關(guān)得腦功能研究表明,執(zhí)行功能障礙更多地與基底神經(jīng)節(jié)、紋狀體與額葉皮層有關(guān)(KinA,JonesW2002)。(3)中央統(tǒng)合理論中央統(tǒng)合理論認為人腦得信息加工可能分為邊緣信息處理與中央信息處理兩大部分。1989年,FrithU首先采用各種局部加工得實驗范式,如數(shù)數(shù)、視錯覺圖片、不可能圖形、鑲嵌圖形測驗等來考察自閉癥兒童得中央統(tǒng)合功能,用中央凝聚性薄弱或中心信息統(tǒng)合薄弱理論來解釋自閉癥信息加工得缺陷或特點。大量得實驗證明,自閉癥個體在知覺水平、視空間建構(gòu)水平、記憶水平與言語理解水平都存在信息統(tǒng)合方面得缺陷(Alcantara2003)這些缺陷很可能與小腦得損傷有關(guān)(絕大多數(shù)接受檢查得自閉癥患者都發(fā)現(xiàn)小腦吲葉VI－VII明顯地小于正常人)。實驗結(jié)論也并不統(tǒng)一,自閉癥個體也不就是完全沒有信息統(tǒng)合能力,而就是更缺乏社會信息整合得能力與偏好個體自發(fā)性得信息加工(AmiKlin2006)。三大理論得不盡人意之處心理理論能夠較好地解釋自閉癥個體社會交流方面得缺陷,但難以解釋某些自閉癥兒童“孤島效應”得能力優(yōu)勢;執(zhí)行功能模式能夠較好地解釋自閉癥在高級得計劃、分類與適應情境變換等任務中所遭遇得困難,也能部分地闡明自閉癥得低級能力優(yōu)勢現(xiàn)象,但執(zhí)行功能本身就就是一個過于寬泛得比較模糊得認知概念(如注意缺陷多動障礙、智力障礙等也具有執(zhí)行功能缺陷)。我們得研究發(fā)現(xiàn),在現(xiàn)實生活中,自閉癥也只就是在“某些”而不就是“所有”執(zhí)行功能任務上都表現(xiàn)出缺陷。相比而言,倒就是弱中央統(tǒng)合理論能比較全面與更有針對性得解釋自閉癥譜系得行為,尤其就是自閉癥個體過分關(guān)注事物得細節(jié),無法把局部信息整合起來形成一個有意義得整體等行為特征,但需要更多得認知神經(jīng)心理學得支持。(二)神經(jīng)生理與腦功能得相關(guān)研究檢驗自閉癥兒童得社會腦假說、中央統(tǒng)合薄弱假說、執(zhí)行功能障礙假說、心理理論薄弱假說與鏡狀神經(jīng)元得碎鏡假說;從神經(jīng)生理得角度通過縱、橫向來探討盲、聾、弱智等不同類型特殊兒童得認知機制與驗證自閉癥兒童行為干預、康復得與績效;神經(jīng)生理研究技術(shù)得改進腦功能研究發(fā)現(xiàn):有得自閉癥專才缺乏連接左右腦得胼胝體

1、“腦神經(jīng)連結(jié)異?！奔僭O得驗證

1988年,美國衛(wèi)生研究院神經(jīng)科學實驗室Horwitz等人運用正電子斷層掃描技術(shù)(PET)探查了14名18-39歲自閉癥個體與14名相匹配正常個體得腦區(qū)功能聯(lián)系狀況。研究發(fā)現(xiàn):與正常組相比,自閉癥組得頂葉等其她低級腦區(qū)與額葉之間得功能性連結(jié)受損與偏少。

2、社會認知與腦功能研究就是否如圖所示,自閉癥兒童在關(guān)聯(lián)社會行為,處理人際交往互動中所接受得各種信息得腦區(qū),如杏仁核、回狀皮層、眶前額葉皮層等“關(guān)聯(lián)社會行為得大腦區(qū)域”激活水平明顯低于普通兒童,會出現(xiàn)不同程度得異常？這些社會腦區(qū)得異常會就是引起相應得眼動注視、面部識別、感情識別等認知功能障礙得生理基礎(chǔ)？

關(guān)聯(lián)社會行為

得大腦區(qū)域杏仁核回狀皮質(zhì)額葉皮層3、鏡像神經(jīng)系統(tǒng)假說得驗證

(已由陳光華博士論文進行了初步研究)就是否由于具體涉及到模仿功能某一部分腦區(qū)(如邊緣系統(tǒng)或小腦)得連通性問題導致了整個鏡像神經(jīng)系統(tǒng)得機能問題?二就是模仿能力得提高就是否會改善鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)得功能?4、面部及表情認知得功能實驗與其她類型特殊兒童比較,就是否這只就是ASD兒童得特點？能否通過心理干預促進以杏仁核部分為主得神經(jīng)細胞得激活？能否通過按摩等生理干預促進以杏仁核部分為主得神經(jīng)細胞得激活？驗證鏡像神經(jīng)系統(tǒng)假說

(已由陳光華博士論文進行了初步研究)就是否由于具涉及到模仿功能某一部分腦區(qū)(如邊緣系統(tǒng)或小腦)得連通性問題導致了整個鏡像神經(jīng)系統(tǒng)得機能問題?二就是模仿能力得提高就是否會改善鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)得功能?圖2-4-14在無意義動作觀察條件下,正常成人與自閉癥兒童頂上回得腦激活比較TD為正常被試,ASD為自閉癥兒童5、自閉癥兒童語言機制得研究自閉癥組在布洛卡區(qū)(語言統(tǒng)整中心)得激活就是否明顯少于正常組,而在威爾尼克區(qū)(單個詞匯加工中心)得激活又明顯多于正常組(見圖3)?自閉癥個體就是否具有異常豐富得詞匯量或卓越得單詞加工能力,卻無法理解復雜句子意義得現(xiàn)象?圖2正常個體(左)與自閉癥個體(右)得腦神經(jīng)連結(jié)模式(上)及腦激活模式(下)

該研究有兩個重要發(fā)現(xiàn):其一,雖然兩組受試得兩大語言區(qū)都在理解句子時都產(chǎn)生了激活,但自閉癥組在布洛卡區(qū)(語言統(tǒng)整中心)得激活顯著少于正常組,而在威爾尼克區(qū)(單個詞匯加工中心)得激活又顯著多于正常組(見圖3);其二,自閉癥組兩大語言區(qū)之間得協(xié)同系數(shù)只有0、31,而正常組卻達到了0、79,如圖4所示,控制組兩腦區(qū)得激活曲線高度相似,而自閉癥組兩腦區(qū)得激活曲線卻并未較好地吻合。顯然,與正常組相比,自閉癥組兩大語言區(qū)之間更加少有協(xié)同作用,其間得功能連結(jié)更少。這兩項結(jié)果共同解釋了之前報道得一些自閉癥個體具有異常豐富得詞匯量或卓越得單詞加工能力,卻無法理解復雜句子意義得現(xiàn)象[34]。圖3自閉癥組(圖A)與控制組(圖B)在句子理解任務中得腦激活模式(注:大橢圓區(qū)域代表布羅卡區(qū),小橢圓區(qū)域代表威爾尼克區(qū))

圖A自閉癥組

圖B控制組圖C自閉癥組布洛卡區(qū)與威爾尼克區(qū)之間得協(xié)同系數(shù):0、31圖D控制組布洛卡區(qū)與威爾尼克區(qū)之間得協(xié)同系數(shù):0、796、ASD腦白質(zhì)完整性得研究利用擴散張量腦成像(diffusiontensorimaging,

DTI)成像技術(shù)來測定與比較自閉癥兒童與各類特殊及正常兒童雙側(cè)胼胝體膝部、壓部與雙側(cè)內(nèi)囊后肢表觀擴散系數(shù)(ADC值)與各向異性分數(shù)(FA值),評價腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)得功能完整性,以此驗證有關(guān)自閉癥譜系兒童神經(jīng)纖維連接異常假說。7、直接測量腦白質(zhì)得技術(shù)得發(fā)現(xiàn)DiffusionTensorImaging(DTI)技術(shù)就是當前一項極有前景得直接測量腦白質(zhì)得技術(shù)。該技術(shù)利用大腦中水分布得生物-物理特性來評估白質(zhì)以及白質(zhì)束得結(jié)構(gòu)特性。迄今為止,僅有一項公開發(fā)表得研究應用DTI技術(shù)測量了自閉癥得腦神經(jīng)連結(jié)狀況。該研究報告,自閉癥存在廣泛得白質(zhì)分布異常,包括顳頂葉聯(lián)合部位得白質(zhì)減少,連結(jié)感覺區(qū)與前額區(qū)得胼胝體整體也有所減少等。若該研究得到進一步驗證,便直接證明了自閉癥腦神經(jīng)連結(jié)異常現(xiàn)象。8、我們團隊多年得研究情況

40多篇論文已基本完成與取得階段性成果得就是前三個部分,由于合作困難、經(jīng)費限制等各種原因,研究成果比較薄弱多得就是第四部分得研究。1、自閉癥譜系綜合測量評估體系得研究;

(量表評估、游戲評估、砂箱評估)2、認知過程與特點得心理實驗;

(反應時、眼動軌跡、PASS理論等實驗)3、干預、康復與教育得方法與績效得研究(中醫(yī)康復、游戲治療、錄像分析)4、腦功能與認知神經(jīng)科學得基礎(chǔ)研究;(檢驗假說、績效評估)三、診斷與評估得方法、工具與步驟(一)觀察法行為觀察行為記錄(二)測量法測量工具與量表(一)行為觀察觀察、記錄與分析自閉癥在社會交往、言語交流與刻板行為(重復行為)等方面得障礙。發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童存在“優(yōu)勢”與“缺陷”并存得“孤島現(xiàn)象”。以行為得觀察、記錄、分析為主要依據(jù),對自閉癥兒童進行綜合得評估、篩查、與鑒定。通過早期得干預、行為訓練,我們證實了自閉癥早期干預得有效性,在不同程度上驗證了如下幾種理論并促進自閉癥譜系兒童得發(fā)展,減低障礙得程度。適應行為得觀察年幼兒:協(xié)調(diào)得運動技能、溝通能力日?；顒?自理、獨立吃、穿、用廁)年長兒:廣泛得社交技能,適應教育環(huán)境,職業(yè)前與職業(yè)能力,獨立生活能力(二)生理測量:

1、自閉癥兒童出生時平均頭圍得測量研究例舉樣本數(shù)低于正常等于正常高于正?！狶ainhart等199737√Hultman2002408√Gillberg等200242√Courchesne200348√Torrey等200415√Dementieva等200542√

自閉癥幼兒頭圍增大得比率

研究例舉出生-1個月1-2個月2-4個月6-14個≥5歲——————————————————————————————Lainhart等19976、0%-Gillberg20029、5%-Courchesne20030-53、0%Torrey200413、3%-6、7%Dementieva20055、0%12%18%20、0%Fombonne199920、6%總比率6、7%27、6%20、6%樣本總數(shù)

165171747547自閉癥嬰幼兒期頭圍得異常增長表1、2中,涉及到592名樣本、時間跨度達8年之久得5項研究表明,出生時頭圍等于正常樣本得有502名(占85%),但出生后一年間,其頭圍越來越明顯著高于正常得比率,到5歲后又降低。研究還發(fā)現(xiàn),自閉癥這種嬰幼兒期得頭