保險行業(yè)意外險新規(guī)范意外險作為保險行業(yè)服務民生的重要險種，以保費低、保障針對性強的特點，為社會公眾應對意外風險提供基礎保障，在分散風險、補償損失、維護社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用。當前，意外險市場存在產(chǎn)品設計同質化嚴重、保障范圍界定模糊、投保核保流程不規(guī)范、理賠服務效率偏低、銷售誤導等問題，損害了消費者合法權益，制約了意外險業(yè)務的健康發(fā)展。為深入貫徹《中華人民共和國保險法》《銀行業(yè)保險業(yè)消費投訴處理管理辦法》等法律法規(guī)要求，回歸保險保障本源，規(guī)范意外險經(jīng)營行為，提升服務質量，保護保險消費者合法權益，促進意外險市場高質量發(fā)展，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設立的保險公司、保險中介機構及相關從業(yè)人員，覆蓋意外險產(chǎn)品開發(fā)、銷售、投保、核保、理賠及服務全流程。一、術語與定義1.意外險：指以被保險人因意外事故而導致身故、傷殘或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險，包括個人意外險、團體意外險、特定場景意外險（如旅游意外險、交通意外險、運動意外險等）。2.意外事故：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，四個要素需同時滿足方可認定為保險責任范圍內(nèi)的意外。3.保險中介機構：指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構批準設立，從事保險代理、保險經(jīng)紀、保險公估等業(yè)務的機構，包括保險專業(yè)代理公司、保險經(jīng)紀公司、銀行類兼業(yè)代理機構等。4.免責條款：指保險合同中約定的，保險人對某些特定情形下發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金責任的條款。5.職業(yè)類別：指保險公司根據(jù)被保險人職業(yè)的風險程度劃分的等級，作為意外險承保、保費核算及保險金給付的重要依據(jù)，風險等級劃分為1-6類，等級越高風險越高。6.理賠時效：指從保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人提出理賠申請，到保險公司完成理賠審核并作出理賠決定、支付保險金的全過程時間。二、總體要求與核心原則意外險業(yè)務經(jīng)營需遵循“保障為本、客戶至上、規(guī)范透明、風險可控”的核心原則，構建全流程標準化、規(guī)范化的經(jīng)營管理體系，提升意外險服務的專業(yè)性與公信力。（一）保障為本原則以滿足消費者意外風險保障需求為核心，聚焦身故、傷殘等核心保障責任，合理設計產(chǎn)品條款與保障范圍，優(yōu)化保障額度與保費配比，避免產(chǎn)品過度金融化、保障功能弱化。（二）客戶至上原則將消費者權益保護貫穿業(yè)務全流程，規(guī)范銷售行為，明確告知義務，簡化投保與理賠流程，提升服務響應速度，確保消費者在投保、理賠等環(huán)節(jié)獲得便捷、公正的服務體驗。（三）規(guī)范透明原則統(tǒng)一意外險產(chǎn)品條款表述、投保流程、核保標準及理賠規(guī)則，確保保險合同內(nèi)容清晰易懂，保障范圍、免責條款、保費構成等信息公開透明，杜絕模糊表述與隱性條款。（四）風險可控原則建立健全意外險風險管理制度，加強對產(chǎn)品開發(fā)、銷售渠道、承保核保、理賠服務等環(huán)節(jié)的風險管控，有效防范逆選擇、道德風險及經(jīng)營風險，維護市場穩(wěn)定。三、產(chǎn)品開發(fā)規(guī)范產(chǎn)品是意外險服務的核心載體，保險公司需聚焦保障需求，科學設計產(chǎn)品，確保產(chǎn)品條款合法合規(guī)、保障明確、定價合理。（一）產(chǎn)品設計要求1.保障責任清晰：明確劃分核心保障責任與可選保障責任，核心保障責任需包含意外身故、意外傷殘，且意外傷殘保險金給付需嚴格按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）執(zhí)行，根據(jù)傷殘等級按比例給付，不得隨意縮減傷殘等級范圍或降低給付比例；可選保障責任可包括意外醫(yī)療、意外住院津貼、意外救護車費用等，需明確保障范圍與賠付標準。2.職業(yè)類別適配：根據(jù)不同職業(yè)類別的風險差異，設計差異化的產(chǎn)品方案，明確各職業(yè)類別對應的承保條件、保費標準及保障額度；對高風險職業(yè)（5-6類）需提供專屬意外險產(chǎn)品，不得直接拒?；蜃兿嗵岣咄侗ｉT檻，確保不同職業(yè)人群的保障需求得到滿足。3.避免同質化與炒作：禁止開發(fā)“炒停售”“短期高收益”等噱頭類產(chǎn)品，避免產(chǎn)品條款、保障內(nèi)容高度雷同；針對特定場景（如馬拉松、登山、網(wǎng)約車出行）的意外險，需結合場景風險特點設計專屬保障責任，提升產(chǎn)品針對性。（二）條款表述規(guī)范1.語言通俗易懂：采用簡潔明了的中文表述，避免使用專業(yè)術語堆砌或模糊性語言，對“意外事故”“傷殘等級”等關鍵概念需作出明確解釋，確保消費者能夠清晰理解保險責任與權利義務。2.免責條款明確：免責條款需單獨列明，采用加粗、下劃線等醒目標識，明確免責情形的具體范圍，如故意犯罪、自殺自殘、酒后駕駛、戰(zhàn)爭軍事沖突等，不得設置“兜底性”免責條款；對免責條款的說明需通俗易懂，避免歧義。3.投保與理賠條款清晰：明確投保年齡范圍、保險期間、保費繳納方式、保險金申請材料、理賠流程等內(nèi)容，對投保后職業(yè)變更、保險合同解除、保單現(xiàn)金價值等事項需作出明確約定，減少后續(xù)糾紛。（三）定價與備案要求1.定價合理公允：根據(jù)產(chǎn)品保障范圍、職業(yè)風險等級、理賠數(shù)據(jù)等因素科學厘定保費，確保保費與保障額度相匹配，不得通過虛高保費或降低保障標準謀取不正當利益；同一類風險等級的產(chǎn)品，保費差異需控制在合理范圍內(nèi)。2.嚴格備案管理：保險公司開發(fā)的意外險產(chǎn)品需按規(guī)定向保險監(jiān)督管理機構備案，備案材料需真實、完整，包括產(chǎn)品條款、費率表、精算報告等；備案通過后方可上市銷售，嚴禁銷售未備案或備案未通過的產(chǎn)品。四、銷售行為規(guī)范銷售環(huán)節(jié)是消費者接觸意外險的首要環(huán)節(jié)，需嚴格規(guī)范銷售行為，杜絕銷售誤導，確保消費者在充分了解產(chǎn)品信息的基礎上自主投保。（一）銷售主體資質要求1.保險公司及保險中介機構需具備合法的經(jīng)營資質，從業(yè)人員需持有有效的保險銷售從業(yè)人員資格證書或執(zhí)業(yè)證書，嚴禁無資質機構或個人從事意外險銷售業(yè)務。2.保險公司需加強對合作保險中介機構的資質審核與管理，簽訂正式合作協(xié)議，明確雙方權利義務及合規(guī)要求，定期對中介機構的銷售行為進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)銷售的中介機構及時終止合作并追究責任。（二）銷售告知義務1.全面告知產(chǎn)品信息：銷售人員在銷售過程中，需主動向消費者告知產(chǎn)品名稱、保障范圍、保險金額、保費、保險期間、免責條款、投保年齡限制、職業(yè)要求等核心信息，不得隱瞞或誤導；對消費者提出的疑問需耐心解答，確保消費者充分理解。2.明確告知風險提示：針對高風險職業(yè)、特定保障場景等，需明確告知消費者相關風險及承保條件；對“猝死”“高原反應”等易引發(fā)爭議的情形，需明確是否屬于保障范圍，避免后續(xù)理賠糾紛。3.禁止捆綁銷售：嚴禁將意外險與其他金融產(chǎn)品（如貸款、理財產(chǎn)品）強制捆綁銷售，不得要求消費者購買意外險作為辦理其他業(yè)務的前提條件；允許自愿搭配銷售的，需明確告知消費者并獲得其書面或口頭確認。（三）銷售行為禁止性規(guī)定1.嚴禁銷售誤導：不得夸大保障范圍或保險金額，不得承諾“無條件理賠”“高收益”等虛假內(nèi)容，不得將意外險與社保、醫(yī)保等混淆表述，不得隱瞞免責條款或理賠限制。2.嚴禁代客投保：不得代替消費者填寫投保信息、簽署投保單，不得擅自修改消費者投保信息；投保單需由消費者本人或其監(jiān)護人（未成年人投保）親筆簽署，確保投保意愿真實。3.嚴禁違規(guī)收費：不得收取保險合同約定以外的費用，不得通過虛列費用、截留保費等方式侵占消費者或保險公司利益；保費收取需出具正規(guī)保險費發(fā)票，明確保費金額及繳費方式。五、投保與核保規(guī)范投保與核保是意外險承保的關鍵環(huán)節(jié)，需規(guī)范流程、明確標準，確保投保信息真實準確，承保風險可控。（一）投保流程規(guī)范1.投保信息采集：投保時需準確采集投保人及被保險人的基本信息，包括姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、健康狀況（針對有健康告知要求的產(chǎn)品）等，確保信息真實、完整；個人意外險投保時，被保險人需為投保人本人、配偶、子女、父母等具有保險利益的人員。2.職業(yè)信息核實：重點核實被保險人的職業(yè)類別，要求投保人如實填寫職業(yè)名稱及具體工作內(nèi)容，保險公司需通過職業(yè)分類目錄進行匹配確認；對職業(yè)類別不明確的，需進一步核實，避免因職業(yè)信息不準確導致后續(xù)理賠糾紛。3.投保確認與保單送達：投保完成后，保險公司需向投保人發(fā)送投保確認信息，包括投保內(nèi)容、保費金額等；保險單需在約定時間內(nèi)送達投保人，電子保單需發(fā)送至投保人預留的電子郵箱或手機，確保投保人及時獲取保單信息。（二）核保標準規(guī)范1.核保原則：遵循“公平、公正、統(tǒng)一”的核保原則，針對不同職業(yè)類別、年齡、健康狀況等制定明確的核保標準，同一核保條件下的投保申請需采用統(tǒng)一核保尺度，不得歧視或差別對待消費者。2.核保方式：根據(jù)產(chǎn)品風險等級采用差異化核保方式，低風險產(chǎn)品可采用線上智能核保，高風險產(chǎn)品或復雜投保情形需采用人工核保；核保過程中如需投保人補充材料，需一次性告知所需材料清單，避免反復要求補充。3.核保結果處理：核保完成后，需及時將核保結果（承保、拒保、加費承保、除外責任承保等）書面或電子形式通知投保人，對拒保或加費承保的，需說明具體原因及依據(jù)；投保人對核保結果有異議的，保險公司需提供復核渠道。（三）職業(yè)變更管理被保險人職業(yè)發(fā)生變更的，需在10個工作日內(nèi)書面或通過官方渠道通知保險公司；保險公司接到通知后，需根據(jù)新職業(yè)類別重新評估風險，調(diào)整保費或承保條件，如職業(yè)風險等級顯著提高，需告知投保人相關調(diào)整情況；被保險人未及時通知導致職業(yè)信息不真實的，保險公司可依據(jù)保險合同約定處理。六、理賠服務規(guī)范理賠服務是意外險保障功能的最終體現(xiàn)，需簡化流程、提升效率，確保消費者在發(fā)生意外事故后及時獲得保險金補償。（一）理賠時效要求1.受理時效：保險公司在收到理賠申請材料后，需在1個工作日內(nèi)進行審核，材料齊全的即時受理并出具受理通知書；材料不齊全的，需一次性告知投保人需補充的材料清單，不得拖延或反復要求補充。2.審核時效：對事實清楚、責任明確的理賠申請，需在5個工作日內(nèi)完成審核并作出理賠決定；對情形復雜的理賠申請，需在30日內(nèi)完成審核，特殊情況經(jīng)保險公司負責人批準可延長，但延長時間不得超過30日，且需書面告知投保人延長理由。3.支付時效：作出賠付決定后，保險公司需在3個工作日內(nèi)將保險金足額支付至投保人或受益人指定的銀行賬戶；作出拒賠決定的，需書面說明拒賠理由及依據(jù)，同時告知投保人申請復核的權利。（二）理賠材料與流程規(guī)范1.理賠材料簡化：明確各類意外事故的理賠材料清單，意外身故需提供死亡證明、戶籍注銷證明、保險單、受益人身份證明等；意外傷殘需提供傷殘鑒定報告、醫(yī)療記錄、保險單等；鼓勵通過線上渠道提交電子材料，減少紙質材料提交要求。2.理賠流程透明：公開理賠流程及各環(huán)節(jié)時間節(jié)點，投保人可通過保險公司官網(wǎng)、APP、客服電話等渠道查詢理賠進度；理賠過程中如需調(diào)查核實，需明確調(diào)查范圍與時間，避免過度調(diào)查或拖延。3.傷殘鑒定規(guī)范：意外傷殘鑒定需由具備合法資質的司法鑒定機構進行，鑒定標準需嚴格遵循《人身保險傷殘評定標準及代碼》；保險公司對傷殘鑒定結果有異議的，可提出重新鑒定申請，但需承擔重新鑒定費用，且重新鑒定機構需由雙方協(xié)商確定或由法院指定。（三）理賠爭議處理建立便捷高效的理賠爭議處理機制，投保人對理賠決定有異議的，可向保險公司申請復核，保險公司需在15日內(nèi)完成復核并反饋結果；對復核結果仍有異議的，可通過保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解、向保險監(jiān)督管理機構投訴、申請仲裁或提起訴訟等方式解決；保險公司需積極配合爭議處理，提供相關證據(jù)材料。七、服務與監(jiān)督規(guī)范加強意外險服務全流程管理與監(jiān)督，提升服務質量，強化行業(yè)自律與政府監(jiān)管，確保本規(guī)范有效落地。（一）服務質量提升1.服務渠道建設：保險公司需完善線上線下服務渠道，開通官方APP、微信公眾號、客服熱線等，提供投保咨詢、保單查詢、理賠申請、投訴建議等一站式服務；客服熱線需保證7×24小時暢通，人工服務響應時間不超過30秒。2.投訴處理規(guī)范：建立健全投訴處理機制，對消費者投訴需在1個工作日內(nèi)受理，15日內(nèi)辦結并反饋結果；復雜投訴案件經(jīng)批準可延長，但延長時間不得超過30日，且需及時告知消費者進展情況；投訴處理結果需書面或電子形式告知消費者。（二）行業(yè)自律管理保險行業(yè)協(xié)會需發(fā)揮自律作用，制定意外險行業(yè)服務標準與自律公約，組織開展行業(yè)培訓，提升從業(yè)人員專業(yè)素質；建立意外險服務質量評價體系，定期對保險公司的產(chǎn)品設計、銷售行為、理賠服務等進行評價，評價結果向社會公開；協(xié)調(diào)處理行業(yè)內(nèi)的理賠爭議與糾紛，維護行業(yè)良好秩序。（三）政府監(jiān)管與責任追究1.監(jiān)管檢查：保險監(jiān)督管理機構需定期對保險公司及保險中介機構的意外險業(yè)務開展專項檢查，重點檢查產(chǎn)品備案、銷售行為、核保理賠、資金管理等環(huán)節(jié)，對違反本規(guī)范的行為依法予以查處。2.責任追究：保險公司違反本規(guī)范的，由保險監(jiān)督管理機構責令限期整改，并處以罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止接受新業(yè)務或吊銷經(jīng)營保險業(yè)務許可證；保險中介機構違規(guī)銷售的，依法吊銷其經(jīng)營資質；從業(yè)人員違規(guī)操作的，予以警告、罰款或吊銷執(zhí)業(yè)證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.信用管理：將保險公司及保險中介機構的意外險業(yè)務合規(guī)情況納入保險行業(yè)信用評價體系，對合規(guī)