妊娠合并肺結(jié)核的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，28歲，孕24周，因“咳嗽、咳痰伴低熱1月余，加重3天”于2025年6月15日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2025年1月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年10月17日，孕期定期產(chǎn)檢，早期各項指標(biāo)正常。否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有白色黏痰，量約5-10ml/日，伴午后低熱，體溫波動在37.3-37.8℃，夜間盜汗明顯，無咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。自行服用“感冒沖劑”后癥狀無緩解，3天前咳嗽加重，痰液變?yōu)辄S色黏痰，量增至20-30ml/日，低熱持續(xù)時間延長，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%；血沉55mm/h；胸部CT示：雙肺上葉可見斑片狀、條索狀陰影，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，考慮肺結(jié)核可能性大。為進(jìn)一步診治收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。已婚，配偶體健，無結(jié)核病史。職業(yè)為辦公室職員，居住環(huán)境通風(fēng)良好，近期無外地旅居史。（四）身體評估入院時體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺上葉可聞及少許濕性啰音，余肺呼吸音清，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，符合孕24周大小，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高22-，腹圍85-，胎心145次/分，胎位LOA，無宮縮。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-6-15）：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞4.2×10?/L（62%），淋巴細(xì)胞2.0×10?/L（30%），血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L；血沉55mm/h；C反應(yīng)蛋白18mg/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L；空腹血糖5.1mmol/L；痰涂片抗酸桿菌（+）；痰培養(yǎng)（結(jié)果待回報）；結(jié)核菌素試驗（PPD）：硬結(jié)直徑18mm，強(qiáng)陽性；γ-干擾素釋放試驗（IGRA）：陽性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-6-15）：雙肺上葉尖后段可見斑片狀、條索狀高密度影，密度不均，邊緣模糊，部分病灶內(nèi)可見小空洞形成，最大空洞直徑約0.8-，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸腔無積液。產(chǎn)科B超（2025-6-15）：宮內(nèi)單活胎，胎頭雙頂徑6.0-，gu骨長4.2-，羊水最大深度4.5-，胎盤位于前壁，成熟度I級，臍動脈血流S/D=2.5。（六）心理社會評估患者得知自己患有肺結(jié)核且處于妊娠期，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，擔(dān)心疾病對胎兒造成不良影響，害怕藥物治療導(dǎo)致胎兒畸形，同時擔(dān)心自己的病情會加重，對未來的治療和預(yù)后感到迷茫?；颊吲渑技凹覍俳o予了一定的支持，但也存在擔(dān)憂情緒，對疾病的相關(guān)知識了解較少，渴望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致消耗增加、食欲下降及孕期營養(yǎng)需求增加有關(guān)。2.氣體交換受損與肺結(jié)核病灶導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3.體溫過高與結(jié)核桿菌感染引起的毒血癥有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病對胎兒的影響、藥物副作用及疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏與對妊娠合并肺結(jié)核的疾病知識、治療方案、護(hù)理要點及胎兒監(jiān)護(hù)知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：胎兒生長受限、早產(chǎn)、流產(chǎn)、藥物性肝損傷、咯血等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重每周增加0.3-0.5kg，血紅蛋白水平逐漸升高至正常范圍。2.患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸平穩(wěn)，雙肺啰音減少或消失，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者體溫恢復(fù)正常，低熱、盜汗等癥狀消失?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆杖焉锖喜⒎谓Y(jié)核的相關(guān)知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和胎兒監(jiān)護(hù)。6.無潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計劃1.營養(yǎng)支持護(hù)理：制定個性化的飲食計劃，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)攝入；定期監(jiān)測體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。2.呼吸功能護(hù)理：保持病室空氣流通，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰和深呼吸訓(xùn)練；遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入等治療；監(jiān)測呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)。3.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，體溫超過38℃時給予物理降溫；鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者講解疾病知識、治療方案及胎兒監(jiān)護(hù)情況，緩解其焦慮情緒；鼓勵家屬給予情感支持。5.健康教育：向患者及家屬講解妊娠合并肺結(jié)核的病因、傳播途徑、治療原則、護(hù)理要點；指導(dǎo)患者正確服用抗結(jié)核藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及注意事項；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如注意休息、避免勞累、保持良好的個人衛(wèi)生等；指導(dǎo)家屬做好防護(hù)措施，預(yù)防結(jié)核感染。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測胎兒情況，定期進(jìn)行產(chǎn)科B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查；觀察患者有無咯血、腹痛、陰道流血等癥狀；定期監(jiān)測肝腎功能，及時發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷；做好早產(chǎn)、流產(chǎn)的預(yù)防和應(yīng)急處理準(zhǔn)備。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理實施入院后，營養(yǎng)師與護(hù)士共同為患者制定了詳細(xì)的飲食計劃。每日保證熱量攝入2500-3000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重，脂肪占總熱量的20%-30%，碳水化合物占50%-60%。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為原則，每日三餐定時定量，加餐2-3次。早餐給予牛奶250ml、雞蛋2個、全麥面包50g、蔬菜沙拉1份；午餐給予米飯100g、清蒸魚150g、炒時蔬200g、豆腐湯1碗；晚餐給予小米粥1碗、雞肉炒蘑菇150g、涼拌黃瓜1份；加餐可選擇水果（如蘋果、橙子、香蕉等）、堅果（如核桃、杏仁等）或酸奶。護(hù)士每日督促患者按時進(jìn)食，并觀察其進(jìn)食情況?；颊叱跗谝蚩人浴⒌蜔釋?dǎo)致食欲不佳，護(hù)士及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑給予胃蛋白酶合劑10ml，每日3次口服，以促進(jìn)消化。同時，護(hù)士向患者講解營養(yǎng)對疾病恢復(fù)和胎兒生長發(fā)育的重要性，鼓勵其克服不適，增加進(jìn)食量。每周為患者測量體重1次，入院時體重52kg，第一周體重增至52.5kg，第二周增至53kg，第三周增至53.4kg，第四周增至53.8kg，體重逐漸增加，營養(yǎng)狀況得到改善。定期復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白由入院時的105g/L升至出院時的115g/L，血沉由55mm/h降至25mm/h，提示營養(yǎng)狀況改善，病情得到控制。（二）呼吸功能護(hù)理實施病室保持安靜、整潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30-60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練：患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，然后在深吸氣末屏氣3-5秒，繼而用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)肺功能。患者入院時咳嗽、咳痰明顯，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入后，護(hù)士協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液引流。監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度情況，入院時血氧飽和度93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后，血氧飽和度升至96%-98%。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，入院一周后，黃色黏痰變?yōu)榘咨ぬ担繙p少至10ml/日左右，雙肺上葉濕性啰音減少。兩周后，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，雙肺啰音消失，血氧飽和度維持在97%-99%，呼吸平穩(wěn)。（三）體溫護(hù)理實施護(hù)士密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，分別于8:00、12:00、16:00、20:00進(jìn)行，體溫超過37.5℃時每2小時測量1次，并記錄體溫變化情況?；颊呷朐簳r體溫37.6℃，給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至37.2℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療后，患者體溫逐漸下降，入院第三天體溫恢復(fù)至37℃以下，低熱、盜汗癥狀消失。在護(hù)理過程中，密切觀察患者有無體溫再次升高的情況，整個住院期間患者體溫未再出現(xiàn)異常。（四）心理護(hù)理實施護(hù)士每日與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細(xì)講解妊娠合并肺結(jié)核的治療x和預(yù)后，告知目前所用的抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平、乙胺丁醇）在孕期使用的安全性，雖然部分藥物可能存在一定的副作用，但醫(yī)生會根據(jù)患者的情況調(diào)整劑量，并密切監(jiān)測胎兒的情況，以確保胎兒的安全。同時，向患者展示成功的案例，增強(qiáng)其治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予其關(guān)心和照顧，共同參與患者的護(hù)理過程。護(hù)士定期向家屬反饋患者的病情和胎兒的情況，解答家屬的疑問，緩解家屬的擔(dān)憂情緒。通過心理護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，主動與護(hù)士溝通病情變化。（五）健康教育實施1.疾病知識教育：護(hù)士采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬講解妊娠合并肺結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則等知識。告知患者肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，在咳嗽、打噴嚏時應(yīng)掩住口鼻，避免飛沫傳播給他人；患者的痰液應(yīng)吐在專用的痰杯中，加入含氯消毒劑浸泡30分鐘后再傾倒；家屬應(yīng)佩戴口罩，注意個人衛(wèi)生，定期進(jìn)行體檢，預(yù)防結(jié)核感染。2.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解抗結(jié)核藥物的作用、用法、劑量及注意事項?；颊咚每菇Y(jié)核方案為異煙肼0.3g，每日1次口服；利福平0.45g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服。告知患者異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，應(yīng)遵醫(yī)囑同時服用維生素B610mg，每日3次口服；利福平可能導(dǎo)致肝功能損傷和尿液、痰液顏色變紅，屬于正?，F(xiàn)象，不必驚慌，但需定期復(fù)查肝腎功能；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，如出現(xiàn)視力模糊、視野缺損等癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免勞累和熬夜；保持良好的個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物；室內(nèi)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行消毒；避免去人群密集的場所，減少感染的機(jī)會。4.胎兒監(jiān)護(hù)指導(dǎo)：向患者講解孕期胎兒監(jiān)護(hù)的重要性，指導(dǎo)患者學(xué)會數(shù)胎動，每日早、中、晚各數(shù)1次，每次1小時，正常胎動每小時3-5次，12小時胎動不少于10次。告知患者定期進(jìn)行產(chǎn)科B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查的時間和意義，如有胎動異常、腹痛、陰道流血等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理實施1.胎兒情況監(jiān)測：定期為患者進(jìn)行產(chǎn)科檢查，每周測量宮高、腹圍1次，每兩周進(jìn)行1次產(chǎn)科B超檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況。入院時產(chǎn)科B超示胎兒發(fā)育正常，住院期間復(fù)查B超，胎兒雙頂徑、gu骨長等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，羊水深度和胎盤成熟度正常。每日監(jiān)測胎心音1-2次，胎心音維持在140-150次/分，未出現(xiàn)胎心異常情況。2.藥物性肝損傷監(jiān)測：定期為患者復(fù)查肝腎功能，每周1次。入院時肝腎功能正常，服用抗結(jié)核藥物后第一周復(fù)查肝腎功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，均在正常范圍內(nèi)；第二周復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，仍正常；第三周、第四周復(fù)查肝腎功能均正常，未出現(xiàn)藥物性肝損傷。3.咯血預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無咯血癥狀，告知患者如出現(xiàn)咯血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，取患側(cè)臥位，避免劇烈咳嗽，并及時告知醫(yī)護(hù)人員。備好止血藥物、吸引器等急救物品，做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)咯血癥狀。4.早產(chǎn)、流產(chǎn)預(yù)防：指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。密切觀察患者有無腹痛、陰道流血、流液等早產(chǎn)、流產(chǎn)先兆癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)先兆癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：本次護(hù)理過程中，積極聯(lián)合營養(yǎng)師、產(chǎn)科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊，為患者制定了個性化的治療和護(hù)理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情和孕期營養(yǎng)需求，制定了科學(xué)合理的飲食計劃；產(chǎn)科醫(yī)生密切監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況；呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)抗結(jié)核藥物的使用和呼吸功能的護(hù)理，形成了全方位的護(hù)理模式，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士采用了一對一的溝通方式，深入了解患者的內(nèi)心訴求，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并鼓勵家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持。通過個性化的心理護(hù)理，患者的焦慮情緒得到了有效緩解，積極配合治療和護(hù)理。3.細(xì)致的并發(fā)癥觀察與預(yù)防：護(hù)士密切監(jiān)測患者的病情變化和胎兒情況，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，做好并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)急處理準(zhǔn)備。在護(hù)理過程中，及時發(fā)現(xiàn)并處理了患者食欲不佳等問題，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，確保了患者和胎兒的安全。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在教育內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于抗結(jié)核藥物的長期服用注意事項、產(chǎn)后哺乳與抗結(jié)核藥物的關(guān)系等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對部分知識的理解還不夠透徹。2.患者自我管理能力培養(yǎng)不夠：在護(hù)理過程中，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，但對患者自我管理能力的培養(yǎng)還不夠重視。例如，患者在出院后如何堅持健康的飲食和生活習(xí)慣、如何準(zhǔn)確監(jiān)測病情變化等方面的能力還需要進(jìn)一步提高。3