傷寒合并腸出血的護(hù)理個(gè)案傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播，典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少等。腸出血是傷寒最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2.4%-15%，多發(fā)生于病程第2-3周，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命。本次護(hù)理個(gè)案旨在通過對1例傷寒合并腸出血患者的護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“持續(xù)發(fā)熱10天，解黑便2天”于2025年8月15日入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈稽留熱型，伴乏力、食欲減退、腹脹，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等癥狀。自行在當(dāng)?shù)卦\所服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。2天前患者出現(xiàn)解黑便，呈柏油樣，每日2-3次，每次量約100-150g，伴頭暈、心慌、出冷汗，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查，上消化道出血”收入感染科。（二）現(xiàn)病史患者入院前10天起病，初始體溫38.2℃，逐漸升高至39.5℃，持續(xù)不退，無畏寒、盜汗。伴有全身乏力，活動(dòng)后明顯加重，食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，伴有腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐。近2天出現(xiàn)解黑便，質(zhì)軟，呈柏油樣，無腥臭味，每日2-3次，每次量約100-150g。近1天來出現(xiàn)頭暈、心慌，活動(dòng)后加劇，出冷汗，無暈厥。病程中患者精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，小便量較前減少，約500-600ml/日，體重較入院前下降約3kg。（三）既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)傷寒、副傷寒等傳染病接觸史，近期未到過疫區(qū)，平時(shí)飲食不規(guī)律，有喝生水、吃生冷食物的習(xí)慣。（四）體格檢查入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重55kg，身高165-。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，無壓痛，脾肋下1.5-，質(zhì)軟，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸指檢未觸及異常，指套退出時(shí)可見柏油樣便附著。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞百分比40%，單核細(xì)胞百分比5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐80μmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。3.糞便常規(guī)+潛血：黑色柏油樣便，軟，無黏液、膿血，紅細(xì)胞滿視野/HP，白細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)（++++）。4.血培養(yǎng)：入院后第3天回報(bào)傷寒沙門菌生長，對頭孢曲松鈉敏感。5.肥達(dá)反應(yīng)：O抗體1:160，H抗體1:320。6.腹部B超：肝臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；脾臟輕度腫大，厚徑4.5-，長徑13-；胰腺、膽囊未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。7.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，未見ST-T段異常。（六）病情評估根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.傷寒合并腸出血；2.中度失血性貧血?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：持續(xù)高熱、腸出血導(dǎo)致的體液不足及貧血、營養(yǎng)失調(diào)、感染、焦慮等。病情處于中度危險(xiǎn)狀態(tài)，需密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理措施，防止病情進(jìn)一步加重。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，使患者體溫逐漸降至正常范圍并維持穩(wěn)定；腸出血停止，貧血得到糾正，體液平衡得以維持；營養(yǎng)狀況得到改善；感染得到有效控制；患者及家屬焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)處理。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理計(jì)劃1.體溫過高（1）護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)降至正常范圍并維持穩(wěn)定。（2）護(hù)理計(jì)劃：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢；②采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷（避開腹部及足底）等，體溫超過39℃時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射；③保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘；④鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，促進(jìn)毒素排出；⑤指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的衣物，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。2.體液不足與貧血（1）護(hù)理目標(biāo)：患者腸出血停止，24小時(shí)內(nèi)黑便次數(shù)減少至1次或無黑便，血紅蛋白水平逐漸上升，頭暈、心慌等癥狀緩解，血壓、脈搏維持在正常范圍，尿量每日不少于1000ml。（2）護(hù)理計(jì)劃：①密切觀察患者的生命體征，每1-2小時(shí)測量一次血壓、脈搏、呼吸，記錄24小時(shí)出入量，觀察黑便的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)，評估出血情況；②囑患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止暈厥；③遵醫(yī)囑禁食，待出血停止后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食；④建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，另一條用于輸注抗生素等藥物；⑤遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等，必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，糾正貧血；⑥觀察患者有無頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白等休克早期癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。（2）護(hù)理計(jì)劃：①根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑制定合理的飲食計(jì)劃。出血停止后先給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再到軟食，避免食用辛辣、刺激性、粗纖維食物及生冷食物；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜泥等，少量多餐，每日5-6次；③遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)支持藥物，改善營養(yǎng)狀況；④定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。4.感染（1）護(hù)理目標(biāo)：患者感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（2）護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)輸注抗生素，如頭孢曲松鈉，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止輸液反應(yīng)；②密切觀察患者的體溫、血常規(guī)、血培養(yǎng)等指標(biāo)變化，評估感染控制情況；③加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水漱口，防止口腔感染；④保持皮膚清潔干燥，定期翻身，防止壓瘡發(fā)生；⑤嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患者的排泄物、分泌物需經(jīng)消毒處理后再排放，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后要洗手，防止交叉感染。5.焦慮（1）護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（2）護(hù)理計(jì)劃：①主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴求，向他們講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后等知識，消除他們的認(rèn)知誤區(qū)；②向患者介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；③為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；④鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持和安慰，多陪伴患者，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（8月15日-8月17日）患者入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏110次/分，血壓95/60mmHg，呈中度貧血貌，解柏油樣便。立即將患者安置在隔離病房，囑絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。建立兩條靜脈通路，一條給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，另一條給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。遵醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，引出少量咖啡色胃液。每1小時(shí)測量一次血壓、脈搏、呼吸，每4小時(shí)測量一次體溫。入院當(dāng)日14:00，患者體溫升至39.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，30分鐘后復(fù)測體溫降至39.0℃。16:00，患者解黑便一次，量約150g，伴頭暈、心慌，血壓降至90/55mmHg，脈搏120次/分。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，酚磺乙胺3.0g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，并申請濃縮紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸注。輸注紅細(xì)胞懸液前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，輸注速度先慢后快，約2小時(shí)輸完。輸完后復(fù)測血壓95/60mmHg，脈搏110次/分，頭暈、心慌癥狀略有緩解。8月16日，患者體溫波動(dòng)在38.5-39.0℃之間，給予物理降溫后體溫可降至38.0℃左右。未解黑便，訴腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，引出約200ml咖啡色胃液，給予西甲硅油乳劑30ml胃管內(nèi)注入，每日3次，腹脹癥狀逐漸緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白80g/L。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染、止血藥物止血及靜脈補(bǔ)液治療。8月17日，患者體溫降至37.8℃，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀緩解，胃腸減壓引流量減少，顏色變淡。遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始給予少量米湯口服，無不適反應(yīng)。復(fù)查糞便常規(guī)+潛血：紅細(xì)胞3-5/HP，潛血試驗(yàn)（++）。繼續(xù)密切觀察病情變化，調(diào)整輸液速度，維持水電解質(zhì)平衡。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（8月18日-8月25日）8月18日，患者體溫恢復(fù)正常，36.8-37.2℃之間，未再解黑便，食欲略有改善，可進(jìn)食少量米湯、藕粉等流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑減少止血藥物用量，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染治療。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，防止下肢深靜脈血栓形成。8月20日，患者飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，每日5-6次，每次量約100-150ml。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白95g/L。血生化：白蛋白34g/L，尿素氮6.0mmol/L。遵醫(yī)囑停用止血藥物，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染治療，靜脈輸注白蛋白10g，每日1次，共3次。8月22日，患者精神狀態(tài)良好，可在床上坐起活動(dòng)，飲食量逐漸增加，半流質(zhì)飲食可耐受。復(fù)查糞便常規(guī)+潛血：潛血試驗(yàn)（±）。腹部B超復(fù)查：脾臟較前縮小，厚徑4.0-，長徑12-。繼續(xù)給予抗感染治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如坐起、四肢伸展等。8月25日，患者飲食過渡到軟食，如米飯、魚肉、新鮮蔬菜等，無腹脹、腹痛等不適。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白110g/L。血培養(yǎng)回報(bào)陰性。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉抗感染治療，改為口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，每日3次，每次3片。（三）康復(fù)期護(hù)理（8月26日-9月1日）8月26日，患者一般情況良好，體溫穩(wěn)定在正常范圍，飲食、睡眠正常，二便正常，糞便潛血試驗(yàn)陰性。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)過渡到床邊活動(dòng)，再到室內(nèi)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。8月28日，患者可在室內(nèi)自由活動(dòng)，無頭暈、乏力等不適。復(fù)查血生化：白蛋白38g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。給予患者及家屬出院前健康教育，包括疾病的預(yù)防知識、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、休息與活動(dòng)指導(dǎo)、定期復(fù)查等。9月1日，患者病情痊愈，辦理出院手續(xù)。出院時(shí)囑咐患者注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食清淡易消化，避免食用生冷、不潔食物，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手。出院后1周、2周、1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者入院初期，通過密切觀察體溫、血壓、脈搏、黑便情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腸出血加重及休克早期癥狀，為醫(yī)生搶救爭取了時(shí)間，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.護(hù)理措施落實(shí)到位：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，如體溫監(jiān)測與降溫、靜脈補(bǔ)液與輸血、飲食護(hù)理、感染控制等，確保了治療效果。在輸血過程中，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，密切觀察有無不良反應(yīng)，保證了輸血安全。3.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解他們的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解了他們的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育全面：在患者康復(fù)期，給予了詳細(xì)的出院健康教育，包括疾病預(yù)防、飲食、休息、活動(dòng)、復(fù)查等方面，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理不足之處1.早期飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致：在患者出血停止后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)，雖然給予了米湯等食物，但對患者進(jìn)食的速度、量的控制指導(dǎo)不夠細(xì)致，導(dǎo)致患者在進(jìn)食初期出現(xiàn)輕微腹脹癥狀。2.患者活動(dòng)指導(dǎo)不夠個(gè)體化：在患者病情穩(wěn)定后，給予的活動(dòng)指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃，導(dǎo)致患者在活動(dòng)初期出現(xiàn)輕微乏力癥狀。3.對患者及家屬的健康教育深度不夠：在疾病治療過程中，雖然給予了患者及家屬一些健康教育，但對傷寒的傳播途徑、預(yù)防措施等方面的講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度還有待提高。