傷口裂開(kāi)四肢的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，因“左下肢骨折術(shù)后10天，傷口裂開(kāi)2天”于2025年8月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自理能力部分受限。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情況欠佳；有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制基本穩(wěn)定。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前因意外摔倒致左下肢脛腓骨骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后傷口愈合尚可，遵醫(yī)囑出院回家休養(yǎng)。2天前患者在家自行活動(dòng)時(shí)，突然感覺(jué)左下肢傷口處疼痛加劇，查看發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血滲液明顯，傷口已裂開(kāi)，遂緊急來(lái)我院就診，門(mén)診以“左下肢骨折術(shù)后傷口裂開(kāi)”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)稍差，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史2型糖尿病病史8年，空腹血糖波動(dòng)在7.5-9.0mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10.0-12.5mmol/L之間；高血壓病史5年，血壓控制在130-145/80-90mmHg之間。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)重大手術(shù)史及輸血史。（四）體格檢查T(mén)：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/85mmHg，身高170-，體重65kg，BMI：22.49kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。專(zhuān)科檢查：左下肢石膏外固定中，拆除石膏后見(jiàn)左小腿前側(cè)手術(shù)傷口裂開(kāi)，裂開(kāi)長(zhǎng)度約5-，深度約1.5-，傷口邊緣不整齊，有新鮮滲血及淡黃色滲液，滲液量約5ml，傷口內(nèi)可見(jiàn)少量壞死組織，周?chē)つw紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。左下肢末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能稍受限。右下肢及雙上肢無(wú)明顯異常。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。C反應(yīng)蛋白：35mg/L。血沉：40mm/h。傷口分泌物培養(yǎng)：待回報(bào)。左下肢X線片：左脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，骨折斷端對(duì)位對(duì)線尚可，內(nèi)固定物位置良好，未見(jiàn)明顯松動(dòng)及斷裂。（六）評(píng)估總結(jié)患者為老年男性，骨折術(shù)后傷口裂開(kāi)，存在傷口感染風(fēng)險(xiǎn)；有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，會(huì)影響傷口愈合；高血壓病史控制基本穩(wěn)定。目前患者傷口裂開(kāi)伴滲血滲液、周?chē)つw紅腫，體溫及血常規(guī)提示存在輕度感染跡象。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)傷口護(hù)理，控制感染，積極控制血糖，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)做好病情觀察、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉及心理護(hù)理等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）（1）患者傷口滲血滲液明顯減少，壞死組織清除干凈，傷口邊緣紅腫消退，皮溫恢復(fù)正常。（2）患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等感染指標(biāo)逐漸下降至正常。（3）患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。（4）患者傷口疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（NRS評(píng)分法）降至3分以下。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-4周）（1）患者傷口逐漸愈合，肉芽組織生長(zhǎng)良好，4周內(nèi)傷口達(dá)到甲級(jí)愈合。（2）患者左下肢功能逐漸恢復(fù)，可在輔助器具幫助下進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（3）患者血糖控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白降至7.0%以下。（4）患者及家屬掌握傷口護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)和技能，患者心理狀態(tài)良好，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.傷口護(hù)理（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日進(jìn)行傷口換藥1-2次，根據(jù)傷口滲液情況調(diào)整換藥頻率。換藥時(shí)徹底清除傷口內(nèi)壞死組織及滲液，用生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒傷口周?chē)つw，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素紗布濕敷。（2）觀察傷口愈合情況，包括傷口裂開(kāi)長(zhǎng)度、深度、滲液量、顏色、性質(zhì)，傷口邊緣皮膚情況，肉芽組織生長(zhǎng)情況等，做好記錄。（3）保持傷口敷料清潔干燥，避免敷料浸濕、污染，一旦敷料滲液較多或污染，及時(shí)更換。（4）遵醫(yī)囑給予傷口理療，如紅外線照射，促進(jìn)傷口*局部血液循環(huán)，加速傷口愈合。2.病情觀察（1）監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理。（2）觀察患者傷口疼痛情況，采用NRS評(píng)分法每日評(píng)估2次，疼痛加劇時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。（3）觀察左下肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，每2小時(shí)觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、血糖等指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化情況，為治療護(hù)理提供依據(jù)。3.血糖控制（1）遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，必要時(shí)給予胰島素治療，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，包括空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，做好記錄。（2）給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，避免高糖、高脂、高鹽食物。（3）指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者病情及體力情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)加重。4.營(yíng)養(yǎng)支持（1）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者體重、BMI、白蛋白等指標(biāo)，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（3）監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，如白蛋白、血紅蛋白等，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。5.功能鍛煉（1）在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者骨折愈合情況及傷口情況，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。（2）早期指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每次10-15分鐘，每日3-4次，防止肌肉萎縮。（3）傷口愈合良好后，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以及負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)。（4）指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如拐杖、助行器等，避免跌倒。6.心理護(hù)理（1）與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。（2）向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理方案及預(yù)后情況，讓患者及家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。（3）鼓勵(lì)患者積極參與治療護(hù)理過(guò)程，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，提高患者的配合度。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年8月15日）患者入院后，立即安置于普通病房，囑患者臥床休息，抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。測(cè)量生命體征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。進(jìn)行傷口評(píng)估，傷口裂開(kāi)長(zhǎng)度約5-，深度約1.5-，有新鮮滲血及淡黃色滲液，滲液量約5ml，傷口內(nèi)可見(jiàn)少量壞死組織，周?chē)つw紅腫，皮溫升高，觸痛明顯，NRS疼痛評(píng)分6分。遵醫(yī)囑采集血常規(guī)、血糖、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、血沉及傷口分泌物培養(yǎng)等標(biāo)本。給予生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織及滲液，碘伏消毒傷口周?chē)つw，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，包扎固定。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染；給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，緩解疼痛。監(jiān)測(cè)空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85g，每日2次，并加用胰島素注射液（短效），餐前30分鐘皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理計(jì)劃等，緩解患者的焦慮情緒。（二）入院第2天（2025年8月16日）患者T37.5℃，P85次/分，R19次/分，BP135/80mmHg。傷口滲血較前減少，滲液量約3ml，顏色仍為淡黃色，傷口邊緣紅腫稍減輕，觸痛有所緩解，NRS疼痛評(píng)分4分。傷口換藥時(shí)，用生理鹽水沖洗傷口后，可見(jiàn)少量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，較入院時(shí)有所下降。血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖10.8mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素劑量調(diào)整，餐前皮下注射劑量增加2單位。給予糖尿病飲食指導(dǎo)，告知患者每餐主食量控制在100g左右，多吃蔬菜，適量攝入蛋白質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次，患者能積極配合。（三）入院第3天（2025年8月17日）患者T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。傷口滲液量約2ml，顏色清亮，傷口邊緣紅腫明顯消退，皮溫恢復(fù)正常，觸痛輕微，NRS疼痛評(píng)分3分。傷口換藥時(shí)，可見(jiàn)傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)良好，顏色鮮紅，顆粒均勻。C反應(yīng)蛋白回報(bào)28mg/L，血沉35mm/h，較前下降。血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L，血糖控制較前好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染及降糖治療方案。指導(dǎo)患者增加左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練時(shí)間至15分鐘，每日3次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次5分鐘，每日2次?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，對(duì)治療護(hù)理充滿(mǎn)信心。（四）入院第5天（2025年8月19日）患者T36.8℃，生命體征平穩(wěn)。傷口無(wú)滲血，滲液量極少，傷口裂開(kāi)長(zhǎng)度較前縮短至3-，深度約1.0-，傷口邊緣整齊，肉芽組織填滿(mǎn)傷口，生長(zhǎng)旺盛。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.0%，恢復(fù)正常范圍。C反應(yīng)蛋白15mg/L，血沉25mm/h，繼續(xù)下降。血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.0mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉靜脈滴注，改為口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次，繼續(xù)抗感染治療3天。傷口換藥時(shí)，用碘伏消毒傷口周?chē)つw后，直接用無(wú)菌紗布覆蓋。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次，患者能順利完成。（五）入院第7天（2025年8月21日）患者生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好。傷口已無(wú)滲液，傷口裂開(kāi)長(zhǎng)度縮短至1.5-，深度約0.5-，傷口邊緣開(kāi)始上皮化。復(fù)查血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。遵醫(yī)囑停用口服頭孢呋辛酯片，繼續(xù)目前降糖方案。傷口換藥時(shí)，觀察傷口愈合情況良好，給予無(wú)菌敷料包扎。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次15分鐘，每日3次，同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次。患者功能鍛煉積極性高，動(dòng)作規(guī)范。（六）入院第14天（2025年8月28日）患者傷口完全閉合，表面干燥，無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。左下肢功能明顯改善，可在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，直腿抬高能達(dá)到30°。血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。復(fù)查左下肢X線片：左脛腓骨骨折斷端骨痂形成，內(nèi)固定物位置良好。遵醫(yī)囑拆除傷口敷料，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，可在床邊站立，借助拐杖行走。給予出院前指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期復(fù)查時(shí)間等?；颊呒凹覍賹?duì)治療護(hù)理效果滿(mǎn)意，掌握了相關(guān)知識(shí)和技能。（七）入院第28天（2025年9月11日）患者傷口甲級(jí)愈合，左下肢功能恢復(fù)良好，可獨(dú)立借助拐杖行走較長(zhǎng)距離，無(wú)明顯疼痛不適。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖6.0-6.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5-8.0mmol/L?；颊呒凹覍賹?duì)疾病恢復(fù)情況非常滿(mǎn)意，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院手續(xù)。出院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者1個(gè)月后復(fù)查左下肢X線片，監(jiān)測(cè)骨折愈合情況，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.傷口護(hù)理精細(xì)化：在傷口護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，根據(jù)傷口愈合不同階段調(diào)整換藥方法和頻率，及時(shí)清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。采用生理鹽水沖洗、碘伏消毒及必要時(shí)抗生素紗布濕敷等措施，有效控制了傷口感染，加速了傷口愈合。2.血糖控制個(gè)體化：針對(duì)患者糖尿病病史及血糖控制不佳的情況，及時(shí)調(diào)整降糖方案，從口服藥物調(diào)整為口服藥物聯(lián)合胰島素治療，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量，同時(shí)加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使患者血糖在短期內(nèi)得到有效控制，為傷口愈合創(chuàng)造了良好條件。3.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者骨折愈合情況及傷口情況，制定了個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，從早期的肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練到后期的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免了因過(guò)早或過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或骨折移位，促進(jìn)了下肢功能的順利恢復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過(guò)程中，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定治療護(hù)理方案。醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整藥物治療方案，營(yíng)養(yǎng)師給予專(zhuān)業(yè)的飲食指導(dǎo)，形成了全方位的治療護(hù)理體系，提高了治療護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.心理評(píng)估不夠全面：在患者入院初期，雖然給予了心理支持和安慰，但對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠全面，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心傷口愈合及下肢功能恢復(fù)而產(chǎn)生的深層次焦慮情緒，心理護(hù)理措施的針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持有待加強(qiáng)：雖然給予了患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，但在入院初期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠詳細(xì)，未能根據(jù)患者的具體情況及時(shí)給予腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致患者白蛋白水平在入院時(shí)處于正常偏低水平，一定程度上影響了傷口愈合的速度。3.健康宣教的深度和廣度不足：在健康宣教過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和治療護(hù)