——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度護(hù)理文書與醫(yī)療文件是記錄患者診療護(hù)理過程、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)患權(quán)益的重要法律依據(jù)。為適配三級(jí)甲等醫(yī)院“全流程質(zhì)量管控、法治化風(fēng)險(xiǎn)防范”要求，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等法規(guī)，構(gòu)建“規(guī)范書寫、嚴(yán)格管控、安全保管、合規(guī)使用”的管理體系，特制定本制度，杜絕文書書寫不規(guī)范、文件管理疏漏等問題，確保醫(yī)療文件的真實(shí)性、完整性與安全性。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范：明確標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任主體1.嚴(yán)格遵循法規(guī)要求，統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性依據(jù)：護(hù)理文書書寫需嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》及醫(yī)院《護(hù)理文書書寫實(shí)施細(xì)則》，確保“書寫內(nèi)容、格式、術(shù)語與法規(guī)要求一致”；嚴(yán)禁“自創(chuàng)術(shù)語、簡(jiǎn)寫不規(guī)范（如‘將‘靜脈輸液’簡(jiǎn)寫為‘靜輸’）”“格式混亂（如‘體溫單未按時(shí)間順序記錄’）”；護(hù)理部需“每季度更新‘法規(guī)動(dòng)態(tài)匯編’，下發(fā)至各科室”，確保護(hù)士及時(shí)掌握“最新書寫要求（如‘新增的電子護(hù)理記錄填寫規(guī)范’）”。書寫核心原則：護(hù)理文書需體現(xiàn)“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六原則：客觀：記錄“患者實(shí)際病情與護(hù)理操作（如‘患者主訴‘頭痛’，而非‘患者可能頭痛’）”，避免“主觀判斷或推測(cè)”；真實(shí)：數(shù)據(jù)與內(nèi)容“需與患者實(shí)際情況一致（如‘體溫38.5℃，而非‘約38℃’）”，不得“虛構(gòu)、篡改記錄（如‘未測(cè)量血壓卻記錄‘血壓正常’）”；準(zhǔn)確：術(shù)語、計(jì)量單位使用“規(guī)范統(tǒng)一（如‘血壓?jiǎn)挝挥谩甿mHg’，而非‘KPa’；疼痛評(píng)分用‘NRS評(píng)分’）”，避免“歧義或錯(cuò)誤（如‘將‘皮內(nèi)注射’寫成‘皮下注射’）”；及時(shí)：護(hù)理操作完成后“30分鐘內(nèi)完成記錄（如‘靜脈輸液后立即記錄‘輸液開始時(shí)間、液體種類、滴速’）”，危重患者護(hù)理記錄“需實(shí)時(shí)記錄（如‘每15分鐘記錄1次生命體征’）”，不得“延遲記錄或補(bǔ)記（如‘次日補(bǔ)記前日護(hù)理內(nèi)容’）”；完整：記錄“需涵蓋‘病情觀察、護(hù)理措施、患者反應(yīng)’三要素（如‘給予患者翻身，查看骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅，患者無不適主訴’）”，避免“遺漏關(guān)鍵信息（如‘患者出現(xiàn)嘔吐未記錄嘔吐物性質(zhì)與量’）”；規(guī)范：手寫記錄需“字跡清晰、無涂改（如‘寫錯(cuò)字時(shí)用雙橫線劃改，注明‘修改人、修改時(shí)間’，不得‘刮擦、覆蓋’）”；電子記錄需“雙人核對(duì)后提交（如‘電子護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)士填寫，責(zé)任護(hù)士核對(duì)后簽名’）”，嚴(yán)禁“他人代簽或越權(quán)操作”。2.明確書寫人員資質(zhì)，落實(shí)崗位責(zé)任資質(zhì)要求：護(hù)理文書書寫必須由“取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、在本院注冊(cè)、具備獨(dú)立護(hù)理操作資格”的護(hù)理人員完成；實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士“不得獨(dú)立書寫護(hù)理文書”，需在“帶教老師指導(dǎo)下完成初稿，經(jīng)帶教老師審核簽名后生效”；新入職護(hù)士（試用期內(nèi)）“需經(jīng)‘護(hù)理文書書寫考核合格（≥90分）’”后方可獨(dú)立書寫，考核不合格者“需重新培訓(xùn)考核，直至合格”。責(zé)任劃分：書寫人員對(duì)“護(hù)理文書內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)直接責(zé)任”；帶教老師對(duì)“實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士書寫的文書負(fù)審核責(zé)任”；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)“本科室護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)管理責(zé)任”；若因“文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致‘醫(yī)療糾紛、法律追責(zé)’”，將按“醫(yī)院責(zé)任追究辦法”追究“書寫人、審核人、管理人”相應(yīng)責(zé)任（如“扣發(fā)績(jī)效、取消評(píng)優(yōu)、離崗培訓(xùn)”）。二、護(hù)理文書質(zhì)量管控：構(gòu)建全流程監(jiān)督體系1.多層級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)科室自查：護(hù)士長(zhǎng)需“每日抽查本科室護(hù)理文書（每科室每日抽查5-10份，重點(diǎn)檢查‘危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄’）”，發(fā)現(xiàn)問題“立即反饋給書寫護(hù)士，指導(dǎo)修改并記錄‘整改情況’”；科室護(hù)理質(zhì)控小組“每周開展1次‘文書質(zhì)量專項(xiàng)檢查’”，按“《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（如‘書寫規(guī)范占40分、內(nèi)容完整占30分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確占30分’）”評(píng)分，對(duì)“評(píng)分低于80分的文書”要求“重新修訂，直至合格”，并在“科室周會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果”。護(hù)理部督查：護(hù)理部“每月組織‘全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查’”，隨機(jī)抽取“各科室文書（每科室抽取10-15份）”，由“護(hù)理部質(zhì)控專員+科護(hù)士長(zhǎng)”組成檢查組，按“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分”，形成《月度護(hù)理文書質(zhì)量報(bào)告》，明確“各科室存在的共性問題（如‘體溫單繪制錯(cuò)誤、護(hù)理記錄遺漏患者反應(yīng)’）、個(gè)性問題（如‘外科手術(shù)護(hù)理記錄未注明器械清點(diǎn)情況’）”，并“下發(fā)至各科室限期整改（整改期限3個(gè)工作日）”。院級(jí)抽查：醫(yī)院質(zhì)控科“每季度聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科開展‘院級(jí)護(hù)理文書質(zhì)量抽查’”，重點(diǎn)檢查“高風(fēng)險(xiǎn)文書（如‘死亡病例護(hù)理記錄、糾紛病例文書’）”，對(duì)“存在嚴(yán)重問題（如‘記錄虛假、關(guān)鍵信息缺失’）的科室”下達(dá)《質(zhì)控整改通知書》，扣減“科室月度質(zhì)控考核分?jǐn)?shù)（10-15分）”，并“約談科室護(hù)士長(zhǎng)，督促整改”。反饋與改進(jìn)：護(hù)理部“每月召開‘護(hù)理文書質(zhì)量分析會(huì)’”，通報(bào)“各科室文書合格率（目標(biāo)合格率≥98%）、常見問題整改率”，組織“優(yōu)秀文書展示（如‘選取書寫規(guī)范的危重患者護(hù)理記錄供全院學(xué)習(xí)’）”；針對(duì)“反復(fù)出現(xiàn)的問題（如‘醫(yī)囑執(zhí)行單簽名不及時(shí)’）”，制定“專項(xiàng)改進(jìn)措施（如‘推行醫(yī)囑執(zhí)行后即時(shí)簽名制度，護(hù)士長(zhǎng)每日核查’）”，并“跟蹤改進(jìn)效果（每月復(fù)查）”，直至“問題徹底解決”，形成“檢查-反饋-整改-復(fù)查”的持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)。三、醫(yī)療文件保管管理：明確責(zé)任與存放規(guī)范1.規(guī)范護(hù)理文書歸檔范圍，確保分類清晰歸檔清單：以下護(hù)理文書需歸入住院病歷，隨病歷統(tǒng)一管理：體溫單（含“生命體征、體重、飲食、排泄、過敏史”等記錄）；醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，需“按時(shí)間順序排列，執(zhí)行護(hù)士簽名完整”）；長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（如“輸液執(zhí)行單、口服藥執(zhí)行單，需‘注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者’”）；一般護(hù)理記錄單（普通患者病情觀察與護(hù)理措施記錄）；危重病人護(hù)理記錄單（危重患者“生命體征、病情變化、搶救措施、用藥反應(yīng)”等實(shí)時(shí)記錄）；手術(shù)護(hù)理記錄單（含“手術(shù)器械清點(diǎn)、患者術(shù)中護(hù)理、標(biāo)本處理”等內(nèi)容，需“手術(shù)護(hù)士與巡回護(hù)士雙簽名”）；歸檔要求：護(hù)理文書歸入病歷時(shí)需“按‘體溫單→醫(yī)囑單→執(zhí)行單→護(hù)理記錄單→手術(shù)護(hù)理記錄單’順序排列”，確保“頁面平整、無折疊、無污漬”；電子護(hù)理文書需“按‘患者住院號(hào)’關(guān)聯(lián)至電子病歷系統(tǒng)，確保‘可追溯、可查閱’”，不得“遺漏或錯(cuò)關(guān)聯(lián)”。2.明確醫(yī)療文件管理責(zé)任，落實(shí)崗位分工日常管理責(zé)任：病房護(hù)士長(zhǎng)為“本科室醫(yī)療文件管理第一責(zé)任人”，負(fù)責(zé)“制定本科室醫(yī)療文件管理細(xì)則（如‘文書存放位置、交接流程’）”、“定期檢查文件完整性（每日1次）”、“組織護(hù)士學(xué)習(xí)文件管理規(guī)范（每月1次）”；護(hù)士長(zhǎng)不在崗時(shí)（如“休假、外出學(xué)習(xí)”），需“指定本科室N3及以上職稱辦公室護(hù)士代為履行管理職責(zé)”，并“辦理書面交接（記錄‘交接時(shí)間、文件數(shù)量、現(xiàn)存問題’）”，避免“管理真空”。各班次責(zé)任：白班期間，由“辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)療文件日常管理”，包括“接收新入院患者病歷、整理出院患者病歷、核對(duì)文書完整性”；中班、夜班期間，由“當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)療文件保管”，需將“運(yùn)行病歷放入‘帶鎖病歷柜’，鑰匙由當(dāng)班護(hù)士隨身攜帶”，不得“隨意放置在護(hù)士站桌面或未上鎖柜中”；各班次交接時(shí)，需“當(dāng)面清點(diǎn)‘運(yùn)行病歷數(shù)量、重點(diǎn)病歷（如危重患者病歷）存放位置’”，確認(rèn)無誤后“在《醫(yī)療文件交接登記本》簽名”，確?！柏?zé)任傳遞清晰”。3.規(guī)范運(yùn)行病歷存放，嚴(yán)防丟失損壞存放要求：住院期間的運(yùn)行病歷（患者在院期間的病歷）需“定點(diǎn)存放于‘科室病歷柜’（位置設(shè)置在護(hù)士站監(jiān)控范圍內(nèi)）”，病歷柜需“貼有‘病歷存放處’標(biāo)識(shí)，柜內(nèi)按‘病房號(hào)+床號(hào)’分區(qū)擺放（如‘1病區(qū)1-10床病歷放1號(hào)分區(qū)’）”，便于“快速查找，避免混亂”；病歷取出使用（如“醫(yī)生查房、護(hù)士記錄”）后，需“在30分鐘內(nèi)歸還原處”，不得“長(zhǎng)時(shí)間放置在治療車、病房或個(gè)人抽屜中”。安全管控：中班、夜班期間，運(yùn)行病歷需“放入‘帶鎖病歷柜’加鎖保管”，當(dāng)班護(hù)士需“每日檢查‘病歷柜鎖具完好性’”，發(fā)現(xiàn)“鎖具損壞”立即“聯(lián)系后勤科維修，維修期間將病歷暫存于‘護(hù)士站帶鎖抽屜’，并增加巡查頻次（每1小時(shí)1次）”；嚴(yán)禁“非醫(yī)護(hù)人員接觸運(yùn)行病歷（如‘患者家屬翻閱、保潔人員移動(dòng)’）”，護(hù)士發(fā)現(xiàn)“違規(guī)接觸行為”需“立即制止，并宣教‘病歷管理規(guī)定’”，防止“病歷丟失或信息泄露”。4.嚴(yán)格病歷完整性管理，杜絕違規(guī)操作外觀與內(nèi)容要求：病歷中所有表格（如護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單）需“排列整齊，頁面無缺角、無撕毀、無拆散”；手寫文書“不得涂改、刮擦、偽造（如‘不得用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容、不得模仿他人簽名’）”，確需修改時(shí)“需用‘雙橫線’劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，在旁邊注明‘修改人姓名、修改時(shí)間、修改原因’”，并“由修改人簽名確認(rèn)”；電子文書“不得‘后臺(tái)修改’或‘刪除記錄’”，修改需“在‘修改日志’中留下痕跡（記錄‘修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容’）”，確?！翱勺匪荨薄Ｆ茡p處理：發(fā)現(xiàn)病歷“頁面破損（如‘撕裂、污損’）”時(shí)，需“立即由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)修復(fù)（如‘用透明膠帶粘貼破損處，確保文字清晰’）”，無法修復(fù)的“需‘復(fù)印原件，注明‘原件破損，此為復(fù)印件’，由護(hù)士長(zhǎng)簽名確認(rèn)后歸入病歷’”，不得“隨意丟棄破損頁面”；若因“人為損壞病歷（如‘故意撕毀、污損’）”，將“按醫(yī)院《醫(yī)療安全違規(guī)處理辦法》處罰（如‘扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效、通報(bào)批評(píng)’）”。四、醫(yī)療文件使用與封存：規(guī)范權(quán)限與流程1.嚴(yán)格病歷查閱與攜帶權(quán)限，嚴(yán)防信息泄露查閱權(quán)限：患者及家屬“不得私自翻閱病歷”，確需了解病情時(shí)“需由主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士‘口頭告知（如‘解釋檢查結(jié)果、治療方案’）’”，不得“直接將病歷交予患者或家屬查看”；醫(yī)護(hù)人員查閱病歷時(shí)“需‘憑工牌’在辦公室護(hù)士處登記（記錄‘查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的、病歷編號(hào)’）”，僅限“在護(hù)士站或醫(yī)生辦公室查閱”，不得“將病歷帶出科室（如‘帶回家、帶至非工作區(qū)域’）”。外出攜帶管理：因“外出會(huì)診、轉(zhuǎn)院、檢查（如‘到放射科做增強(qiáng)CT需攜帶病歷’）”需攜帶病歷時(shí)，需“由本院醫(yī)護(hù)人員（如‘主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士’）負(fù)責(zé)攜帶”，不得“由患者家屬或非本院人員攜帶”；攜帶前“需在《病歷外出登記本》記錄‘?dāng)y帶人、攜帶時(shí)間、目的地、病歷編號(hào)’”，返回后“立即將病歷歸還原處，并在登記本‘返回時(shí)間’欄簽名”，確保“病歷外出全程可控”。2.規(guī)范出院/死亡病歷交接，確保歸檔及時(shí)整理與審核：患者出院或死亡后，辦公室護(hù)士需“在2小時(shí)內(nèi)完成病歷整理”，按“‘體溫單→醫(yī)囑單→執(zhí)行單→護(hù)理記錄單→手術(shù)護(hù)理記錄單→檢查報(bào)告→知情同意書’”順序排列，確?！拔臅鵁o遺漏、頁碼連續(xù)”；整理完成后“提交護(hù)士長(zhǎng)審核”，護(hù)士長(zhǎng)需“重點(diǎn)審核‘危重患者護(hù)理記錄完整性、手術(shù)護(hù)理記錄器械清點(diǎn)情況、死亡病例搶救記錄及時(shí)性’”，審核合格后“在病歷封面‘護(hù)士長(zhǎng)審核欄’簽名”，審核不合格“退回辦公室護(hù)士重新整理”。交接與登記：審核合格的出院/死亡病歷，由“辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)與病案科室交接”，交接時(shí)“雙方核對(duì)‘病歷數(shù)量、患者信息（姓名、住院號(hào)）、文書完整性’”，確認(rèn)無誤后“在《病歷交接登記本》（醫(yī)院病案科與科室各存1份）簽名”；病案科室需“在接收后24小時(shí)內(nèi)完成‘病歷簽收登記’”，并反饋“接收確認(rèn)信息”，避免“病歷在交接過程中丟失”；科室需“每月核對(duì)‘出院/死亡病歷交接清單’，確?！殉鲈?死亡患者病歷100%歸檔’”。3.規(guī)范病歷復(fù)印流程，落實(shí)審批權(quán)限申請(qǐng)與審批：患者及家屬要求復(fù)印病歷資料時(shí)，需“先向科室提出申請(qǐng)，填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》（注明‘復(fù)印申請(qǐng)人、與患者關(guān)系、復(fù)印內(nèi)容（如‘住院志、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告’）、復(fù)印用途’）”；科室需“核實(shí)申請(qǐng)人身份（如‘患者本人需提供身份證，家屬需提供‘患者身份證+家屬身份證+親屬關(guān)系證明’）”，確認(rèn)無誤后“提交醫(yī)務(wù)處審批”，醫(yī)務(wù)處“在1個(gè)工作日內(nèi)完成審批”，審批通過后方可“安排復(fù)印”，嚴(yán)禁“科室未經(jīng)審批直接為家屬復(fù)印病歷”。復(fù)印與交接：病歷復(fù)印由“病案科室統(tǒng)一操作（住院期間病歷需先從科室調(diào)至病案科）”，復(fù)印時(shí)“需‘雙人在場(chǎng)（病案科人員+科室護(hù)士）’”，復(fù)印內(nèi)容“僅限‘審批范圍內(nèi)的資料’”，不得“超范圍復(fù)?。ㄈ纭磳徟臅?huì)診記錄、內(nèi)部討論意見’）”；復(fù)印完成后“由病案科人員‘在復(fù)印件上加蓋‘病歷復(fù)印專用章’，注明‘復(fù)印日期、與原件核對(duì)無誤’”，并“與申請(qǐng)人核對(duì)‘復(fù)印頁數(shù)、內(nèi)容’”，確認(rèn)無誤后“由申請(qǐng)人在《病歷復(fù)印登記本》簽名領(lǐng)取”，科室需“留存‘申請(qǐng)人身份復(fù)印件、審批表’備案，保存期限≥3年”。4.嚴(yán)格病歷封存流程，防范法律風(fēng)險(xiǎn)封存啟動(dòng)：患者及家屬提出封存病歷時(shí)（如“發(fā)生醫(yī)療糾紛、對(duì)診療過程有異議”），醫(yī)護(hù)人員需“立即響應(yīng)，不得推諉或拖延”，首先“向科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告”，由“護(hù)士長(zhǎng)或科主任負(fù)責(zé)組織封存工作”，同時(shí)“聯(lián)系醫(yī)務(wù)處、法務(wù)科人員到場(chǎng)（必要時(shí)）”，避免“單人操作導(dǎo)致流程不規(guī)范”。封存操作：封存前需“由‘醫(yī)護(hù)人員+患者/家屬’共同核對(duì)‘病歷完整性（如‘是否包含全部護(hù)理記錄、醫(yī)囑單’）’”，確認(rèn)無誤后“將病歷放入‘雙層密封袋’，內(nèi)層袋由‘雙方共同密封并簽名+注明密封時(shí)間’”，外層袋“由醫(yī)院加蓋‘病案管理專用章’并密封”；封存后的病歷“