靜脈血栓栓塞癥

洛陽東方醫(yī)院任光輝

指南學習體會有影響力的指南2012年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE從病理生理到臨床——全方位認識VTE

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908Embolus栓子Migration移動Thrombus血栓AstrongrelationshipbetweenDVT&PTE

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人

10-20%神經(jīng)外科手術(shù)

15-40%休克

20-50%脛骨骨折

20-70%髖部或膝蓋手術(shù)

40-60%大創(chuàng)傷

40-70%

脊髓損傷

60-80%綜合ICU

10-80%

普通的腹部外科手術(shù)

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素涉及專業(yè)學科眾多臨床表現(xiàn)復雜多樣臨床診斷VTE的困難之處婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTEVTE涉及的專業(yè)學科PTE的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%對于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。PTE臨床可能性評分系統(tǒng)DVT臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量

分值易發(fā)因素近期臥床>3天，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)1

癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定1

腫瘤

1癥狀沿深靜脈走行的局部疼痛1全下肢的水腫

1體征與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下10cm）1

局限于有癥狀腿部的指凹性水腫1DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大-2臨床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

PTE診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測,BNP,TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）PTE診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷PTE診斷方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加；2.肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水；3.肺動脈高壓征象：擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏,即殘根征PTE診斷方法ABG

主要表現(xiàn):低氧血癥、低碳酸血癥

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥

PTE診斷方法ECG

正常ECG不常見，僅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改變②右胸導聯(lián)T波倒置③右束支阻滯（暫時性）④電軸右偏⑤肺型P波⑥順鐘向轉(zhuǎn)位⑦竇性心動過速PTE:ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的

PTE診斷方法

超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%。對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷

PTE診斷方法

PTE確診方法螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA)PTE診斷方法---CTPA

軌道征PTE診斷方法---V/Q

可以首選V/Q顯像主要用于：同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無心肺疾病史無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE

PTE2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。非高危

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

DVT診斷方法

DVT的輔助檢查靜脈超聲檢查螺旋CT靜脈造影（CTV）放射性核素血管掃描檢查X-靜脈造影：“金標準”（少做）血漿D-二聚體測定肢體阻抗容積圖（IPG）替代金標準PTE診斷策略陰性排除流行病學未經(jīng)藥物預(yù)防（神經(jīng)外科）深靜脈血栓4.3%亞臨床深靜脈血栓19-50%（無癥狀）肺栓塞1.5-5%（死亡率9-50%）原發(fā)性腦腫瘤45%（最初2個月風險）腦膠質(zhì)瘤7.5%癥狀性肺栓塞缺血性腦中風25%死因之一爭議

是否需要藥物預(yù)防58名英國醫(yī)生29%拒絕估計全球VTE的發(fā)病率為每年1-2%，但也有發(fā)病率高達每年4%的報道[2-5]。入住ICU的成人患者，臨床上證實的DVT和PE的患病率至少為20%，即使使用藥物預(yù)防也至少有14.5%?！?015NCS循證指南：神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防》2015-12-08美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學會(NCS,NeurocriticalCareSociety)缺血性腦中風建議1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動VTE預(yù)防。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.在急性缺血性腦卒中和行動不便的患者，建議首選預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合IPC，次選預(yù)防劑量UFH聯(lián)合IPC。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3.由于證據(jù)不足，盡管使用CS并非有害但專家組還是不能就使用CS預(yù)防VTE發(fā)布建議。4.在進行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻或血管內(nèi)治療同時使用UFH、LMWH和/或IPC進行預(yù)防VTE，但血管內(nèi)治療患者應(yīng)用rTPA的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲24小時。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）顱內(nèi)出血1.比起不預(yù)防，建議在入院時開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE。（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2.對血腫無擴大且沒有凝血障礙的患者，建議入院48小時內(nèi)開始使用預(yù)防劑量的UFH或LMWH皮下注射進行VTE預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.對于開始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用IPCs機械預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.建議在所有aSAH患者使用肝素預(yù)防VTE（強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)），除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風險的動脈瘤患者。（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2.建議在aSAH患者一入院就開始使用IPCs預(yù)防VTE。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）3.建議動脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少24小時后使用UFH預(yù)防VTE。（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）