血液凈化療法在臨床中的應(yīng)用1發(fā)展簡史60年代——使患者存活下來70年代——改進(jìn)某些透析技術(shù)減輕并發(fā)癥80年代——充分及個體化透析，提高透析質(zhì)量和患者存活質(zhì)量90年代——改進(jìn)透析膜的生物相容性，從分子生物學(xué)方面進(jìn)行研究

我國正式啟用始于1973年

有經(jīng)驗的醫(yī)院血透患者1年和5年存活率分別達(dá)90%以上和70%2血液凈化把患者血液引出體外，并通過一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血漿置換免疫吸附血液灌流連續(xù)性腎臟替代治療3血液透析基本原理4影響透析效率的因素透析器類型：透析膜的性能、面積透析時間血液和透析液通過透析器的流量跨膜壓可通過透析膜的各種溶質(zhì)的分子量大小5血液透析適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其它6

適應(yīng)癥之一：急性腎功能衰竭明顯的水潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時高鉀血癥，血鉀達(dá)6.5mmol

L以上或心電圖疑有高血鉀圖形高分解代謝狀態(tài)即有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮上升

14.3mmol

L或每日血肌酐升高

176.8mol

L，每日血鉀升高1~2mmol

L或血碳酸氫鹽降低

2mmol

L如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442mmol

L、血尿素氮

21.4mmol

L、二氧化碳結(jié)合率

13mmol

L有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等注意：避免透析過程中發(fā)生低血壓、低氧血癥7適應(yīng)癥之二：慢性腎功能衰竭指征：多主張肌酐清除率為10ml

min（糖尿病腎病患者為15ml

min）左右時即可開始慢性血透治療。其它參考指標(biāo)為：血尿素氮

28.6mmol

L(80mg

dl)血肌酐

707.2ummol

L(8g

dl)有高鉀血癥有代謝性酸中毒

有尿毒癥癥狀有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆）并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）8適應(yīng)癥之三：急性藥物毒物中毒能否被血透清除取決于藥物及透析兩方面因素。藥物的特性包括分子量、蛋白結(jié)合率、體內(nèi)分布容積、脂溶性或水溶性、藥物的反跳率、電荷性以及與膜的結(jié)合率。透析因素包括膜的類型、膜面積、透析液成分、血流量和透析液流量。9

藥物或毒物具備以下條件時可考慮血透藥物或毒物可通過彌散轉(zhuǎn)運透出透析膜藥物或毒物呈水溶性或吸收后在血漿水內(nèi)迅速達(dá)到平衡藥物或毒物的藥理作用與其血濃度有直接關(guān)系透析能夠清除該藥物或毒物的30%以上10急性藥物或毒物中毒血液透析指征經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍見惡化，如出現(xiàn)昏迷、反射遲鈍或消失、呼吸暫停、難治性低血壓等已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測知血液中毒物濃度已達(dá)致死劑量正常排泄毒物的臟器功能明顯減退患者有中毒的明顯癥狀和體征11可通過血液透析清除的毒物如下安眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、冬眠靈、水合氯醛解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸類、撲熱息痛三環(huán)類抗抑郁劑：多慮平抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素類、利福平、雷米封、磺胺類心血管藥物：洋地黃類、硝普鈉、內(nèi)源性毒素：氨、尿酸等12適應(yīng)癥之四：其它難治性充血性心力衰竭急性肺水腫肝性昏迷肝腎綜合征高尿酸血癥高膽紅素血癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂用一般療法難以生效者牛皮癬13血液透析相對禁忌癥休克或低血壓嚴(yán)重出血嚴(yán)重心腦并發(fā)癥如明顯心臟增大伴心功能減退或腦出血嚴(yán)重心律失常14水處理的重要性將自來水中的微粒、離子、細(xì)菌和微生物去掉，提供高純度的水供透析使用。透析用水水質(zhì)直接關(guān)系到透析的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。配置：自來水

加壓泵

砂濾

炭濾

軟化

反滲

貯水箱

加壓泵

紫外線消毒

透析機(jī)15透析液是腎功能衰竭患者透析治療的關(guān)鍵部分之一。可調(diào)鈉透析16透析器17透析膜——生物相容性透析膜生物相容性好的指標(biāo)1）

無過敏、炎癥2）

無毒性3）

無血栓4）

無組織破環(huán)5）

無血漿蛋白酶質(zhì)、量的變化6）

不發(fā)生免疫變態(tài)反應(yīng)7）

無致癌作用8）血-膜接觸，無臨床癥狀18理想的血液透析器的特征對溶質(zhì)具有較高的清除率具有良好的生物相容性不允許分子量>35000的物質(zhì)通過物理性能穩(wěn)定能耐受蒸汽消毒或消毒劑浸泡19血管通路臨時性：直接穿刺臨時雙腔透析導(dǎo)管長期性：動靜脈內(nèi)瘺血管移植長期雙腔透析導(dǎo)管現(xiàn)主張肌酐清除率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl時開始造瘺（美國腎臟病基金會1995年3月發(fā)布透析質(zhì)量指導(dǎo)綱要）20血液透析的抗凝方法

全身肝素化局部肝素化邊緣肝素化無肝素透析低分子量肝素局部枸櫞酸鈉抗凝法前列腺素抗凝法21血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓失衡綜合征心力衰竭致熱反應(yīng)心律失常首次使用綜合征22血液透析慢性并發(fā)癥心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎性骨病透析相關(guān)性淀粉樣變鋁中毒23充分透析的標(biāo)準(zhǔn)1）患者的一般狀況好2）透析期間無水、電解質(zhì)改變，體重增長<3~5%3)BP正常范圍（腎素性高血壓除外）4)心胸比<50%，老年人<60%5）

透析間期無呼吸困難癥狀6）

不發(fā)生失衡綜合征7）

不出現(xiàn)嚴(yán)重鈣、磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢8）

透前BUN<80mg/dl9)KT/V>1.0~1.210)B2微球蛋白維持在比較理想范圍內(nèi)24透析充分性評估的新標(biāo)準(zhǔn)1）

無明顯尿毒癥癥狀：惡心嘔吐、乏力、味覺異常、失眠2）

容量控制良好：無明顯水鈉潴留、血壓控制良好3）

貧血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4）

小分子的清除率5）

良好的營養(yǎng)狀況：SGAA-B級6）

骨質(zhì)疾病的良好控制7）

心血管疾病危險性控制最低8）

并發(fā)癥的控制最低9）

生活質(zhì)量（KDQOL）：高-較高25血液透析治療方案殘余腎功能心血管穩(wěn)定性蛋白質(zhì)的攝入量體表面積工作量透析器面積和透析液性質(zhì)透析方式26根據(jù)尿素動力學(xué)模型制定方案尿素清除指數(shù)（KT/V）蛋白質(zhì)分解率（PCR）平均時間尿素濃度（TACurea）

KT/V、PCR、TACurea是相互關(guān)聯(lián)的三個指標(biāo)

27中國人特定的透析方案28中國人特定的透析方案29血液透析處方血管通路透析器透析液抗凝方法血流量超濾量30營養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)

血清前白蛋白<29mg/dl血清白蛋白<40g/L血清膽固醇<3.9mmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白<200mg/dlIGF-1<300mg/dlKT/V<1.0PCR<1.0g/kg.dTACurea<50mg/dl

透析前血BUN低<21.4mmol/L血肌酐低透析前血鉀低透析前血磷低干體重持續(xù)下降31透析患者營養(yǎng)療法的原則攝入足夠熱量攝入足夠優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限制鈉和水的攝入限制鉀的攝入補(bǔ)充維生素補(bǔ)充鈣質(zhì)限制磷32血液濾過

模仿正常人體腎小球濾過的方式來清除血漿中的水和溶質(zhì)，并以補(bǔ)充置換液的方法模擬腎小管的重吸收功能。33血液透析濾過HD和HF的聯(lián)合，并有兩者的優(yōu)點，即彌散和對流兩種機(jī)制同時清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的HD和HF清除更多的中小分子物質(zhì)。34血漿置換通過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)清除，以減輕此類物質(zhì)對機(jī)體傷害，逆轉(zhuǎn)病理過程的一種方法。血漿置換去除的致病物質(zhì)：1）尿毒癥毒素2）毒物3）IgG和IgM類自身抗體，相對分子量為15萬和97萬4）循環(huán)免疫復(fù)合物，相對分子量約50萬和300萬5）過量LDL，相對分子量為240萬6)異型蛋白，包括輕鏈、重鏈及免疫球蛋白

35血漿置換適應(yīng)癥36血液灌流

定義：將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化治療目的的一種治療方法。治療范圍：藥物或毒物血濃度達(dá)到致死量、分子量較大、脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合并能被灌流器材料吸附。

37血液灌流用于中毒的治療指征嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫，重要臟器衰竭雖然臨床癥狀不重，但藥物或毒物血濃度已達(dá)致死量患者原有肝、腎病，估計解毒功能障礙中毒藥物不明，但已出現(xiàn)深度昏迷，一般治療無效38連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1995年，美國圣地亞哥舉行的第一屆國際定義為：采用每天持續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能，是以緩慢的血液流速和∕或透析液流速，通過彌散/或?qū)α?，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分消除的血液凈化療法的總稱。39常用的CRRT方法緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）緩慢連續(xù)性血液透析（SCHD）緩慢連續(xù)性血液濾過（SCHF）緩慢連續(xù)性血液透析濾過（SCHDF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）高流量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）日間CRRT生物人工腎小管40間歇性腎臟替代治療（IRRT）

指那些通常進(jìn)行12小時或不足12小時的體外血液凈化療法。包括IHD（間歇血液透析）、EDD（延長的每日透析）、SLED（緩慢低效透析）41CRRT優(yōu)點溶質(zhì)、水等的總清除量大，代謝控制良好；減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生；膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原；IHD可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生；生物合成膜可吸附炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素；對流可清除中、大分子物質(zhì)；失衡綜合癥發(fā)生率低。42CRRT缺點經(jīng)常需要持續(xù)抗凝；乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利；有益物質(zhì)丟失：營養(yǎng)物質(zhì)、藥物；費用昂貴；尚未證實CRRT可提高患者的預(yù)后。43CRRT指征一1）任何原因ARF少尿期需要靜脈營養(yǎng)療法；2）ARF伴MODS：接受時機(jī)無統(tǒng)一認(rèn)識；3）ARDS；4）重癥出血壞死性胰腺炎；5）體液負(fù)荷過多；6）心臟手術(shù)后；44CRRT指征二7）新近心肌梗塞；8）敗血癥；9）對強(qiáng)心利尿無效的泵衰竭；10）容量負(fù)荷性心力衰竭和急性肺水腫；11）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，特別是代謝性酸中度，高低鈉血癥；12）藥物及毒物中毒。45CRRT的置換液和透析液要求：無菌，致熱原、內(nèi)毒素<0.03IU/ml；原則：血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應(yīng)接近生理濃度；血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應(yīng)高于生理濃度；血漿濃度高或不斷產(chǎn)生的物質(zhì)，如鉀，其置換液、透析液濃度應(yīng)低于生理濃度。46CRRT的置換液和透析液配方Port配方：A液：0.9%NS1000ml+10%CaCl210mlB液：0.9%NSNS1000ml+50%MgSO41.6mlC液：0.9%NSNS1000mlD液：0.9%NS5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml

上四組液體同步輸入，或ABC液+5%GS1000ml混合后與5%NaHCO3250ml以Y型管輸入47CRRT抗凝目