體檢中心主檢結(jié)論質(zhì)量審核制度與管控指標(biāo)、目的醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院的生命。主檢結(jié)論就是健康體檢報(bào)告最重要醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)，就是體檢科室靈魂與核心所在，是受檢者健康狀況的整體評(píng)估，也是健康管理的重要依據(jù)。只有優(yōu)秀的主檢結(jié)論，才能提高科室品質(zhì)高度，也才能提高科室管理能力與核心競(jìng)爭(zhēng)力，體現(xiàn)科室服務(wù)能力與人才隊(duì)伍水平。為進(jìn)一步規(guī)范、提高主檢結(jié)論整體水平，并盡可能防范醫(yī)療糾紛，特制定以下主檢結(jié)論書(shū)寫(xiě)管理、控制考核制度與指標(biāo)。二、書(shū)寫(xiě)原則與要求（一）主檢醫(yī)師應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，按“病歷書(shū)寫(xiě)要求與規(guī)范”、“健康體檢質(zhì)量控制指南”要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)主檢結(jié)論，須用科學(xué)、專業(yè)的綜合分析方法，盡量參照“ICD-10疾病編碼”做出體檢診斷結(jié)論，體現(xiàn)受檢者個(gè)性化健康狀態(tài)，針對(duì)性提出明確具體的健康指導(dǎo)；嚴(yán)禁照抄模板、簡(jiǎn)單羅列、遺漏診斷、重復(fù)出現(xiàn)、相互矛盾等影響結(jié)論水平的現(xiàn)象；重要異常值A(chǔ)類、B類等高危情況須遵照其管理制度標(biāo)識(shí)明顯、有效時(shí)限內(nèi)及時(shí)處置。1、“一元化”診斷原則：①避免簡(jiǎn)單的結(jié)果羅列與堆積，以準(zhǔn)確的科學(xué)方法分析梳理，應(yīng)用臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在繁雜的體檢結(jié)果中找出彼此之間關(guān)聯(lián)性進(jìn)行歸納，參照“ICD-10疾病編碼”做出體檢診斷，要求邏輯清晰；②應(yīng)包括疾病與相關(guān)健康問(wèn)題。2、合理排序原則：①主次分明、條理清晰，以急重緩輕順序排列，如高危異常結(jié)果或重癥疾病狀態(tài)或已確診疾病的高危狀態(tài)、新發(fā)現(xiàn)的異常占位或異常增高的腫瘤標(biāo)志物、已明確及可疑的重大疾病或慢性病、一般性疾病、陽(yáng)性醫(yī)技檢查、一般陽(yáng)性化驗(yàn)檢查等；②；同類情況科室排列：內(nèi)科（心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌）、外科、婦科、五官科（眼、耳鼻喉、口腔）；③主要診斷的危險(xiǎn)分層（如高血壓：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)；血糖：正常、糖尿病前期、糖尿病等）；④高危狀態(tài)、高度異常情況應(yīng)有醒目標(biāo)識(shí)提醒，及時(shí)告知并按相應(yīng)制度規(guī)范處置。3、準(zhǔn)確把控羅列歸納陽(yáng)性結(jié)果原則：①因體檢局限性，陽(yáng)性結(jié)果無(wú)或有一定相關(guān)性但不足于明確診斷時(shí)，以陽(yáng)性結(jié)果歸納呈現(xiàn)，勿強(qiáng)求不合理歸并；②應(yīng)予相應(yīng)分析并做出建議指導(dǎo)，避免增加受檢者不必要的心理壓力。③羅列歸納陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)不漏不錯(cuò)、不散不過(guò)，有臨床意義的輕度異常結(jié)果亦應(yīng)列出、適當(dāng)分析并提出建議；無(wú)臨床意義的輕度異常結(jié)果不應(yīng)照抄照搬而機(jī)械性堆積列出。4、有效歸納原則：①同一臟器問(wèn)題盡可能進(jìn)行整合，有效歸類為一條主檢結(jié)論，并進(jìn)行綜合分析、建議指導(dǎo)，體現(xiàn)受檢者機(jī)體的整體性，；②同一類健康問(wèn)題或檢查結(jié)果間有相應(yīng)邏輯關(guān)系的盡可能進(jìn)行整合，有效歸納列為一條主檢結(jié)論，并進(jìn)行綜合分析、建議指導(dǎo)。5、內(nèi)容全面原則：①盡可能全面、客觀、真實(shí)反映受檢者當(dāng)次檢查身體狀況，不能漏診、誤診；②自動(dòng)放棄項(xiàng)目應(yīng)有受檢者簽字；③對(duì)已診斷明確或在治療中的疾病，應(yīng)準(zhǔn)確做出目前療效評(píng)估及建議（如高血壓、糖尿病等等）；④對(duì)異常結(jié)果的就診、進(jìn)一步檢查、復(fù)查、隨訪等應(yīng)給出確切指導(dǎo)，如“盡快”“及時(shí)”“近期”“X個(gè)月、X周”“不定期”和“務(wù)必”“建議”等。6、規(guī)范用語(yǔ)原則：①應(yīng)用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行診斷、描述、建議指導(dǎo)，以“ICD-10疾病編碼”診斷名詞以及《中華健康管理學(xué)名詞》（目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)層面在撰寫(xiě)編著中）為準(zhǔn)繩；②要求語(yǔ)句通順、明了清楚、表達(dá)到位，避免別字、錯(cuò)字、符號(hào)錯(cuò)誤等等。7、循證原則：①對(duì)體檢結(jié)果的綜合分析、體檢診斷、指導(dǎo)建議知識(shí)應(yīng)以最新國(guó)內(nèi)、國(guó)際學(xué)科的診治指南、專家共識(shí)為依據(jù)；②盡量回避具體藥物、手術(shù)提示。③建立報(bào)告審核審查制度，有包括至少1名副高及以上職稱在內(nèi)的2名主檢醫(yī)師簽審后報(bào)告方可發(fā)出。8、個(gè)性化原則：①禁止照抄照搬模板、書(shū)本資料等，應(yīng)根據(jù)體檢情況綜合分析，一人一建議，一病一指導(dǎo)，具有較強(qiáng)的針對(duì)性；②嚴(yán)禁不符合性別、年齡、當(dāng)前狀態(tài)的診斷、指導(dǎo)；③盡量具體、準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)讓受檢者自行判斷、對(duì)號(hào)入座的籠統(tǒng)、模糊建議。9、一致性原則：①應(yīng)權(quán)衡受檢者健康狀況的利弊后做出科學(xué)的選擇與指導(dǎo)，辨別取舍，嚴(yán)禁自相矛盾前后不一致；②亦應(yīng)避免重復(fù)。10、動(dòng)態(tài)化原則：在同機(jī)構(gòu)有2次及以上體檢結(jié)果的受檢者，對(duì)一些重要或主要指標(biāo)、或2次之間不一致的結(jié)果、或與現(xiàn)實(shí)不符的結(jié)果，應(yīng)做動(dòng)態(tài)化比較分析，查找原因，判斷是改善還是惡化，并給出必要的指導(dǎo)。11、科普原則：應(yīng)用比較容易理解的語(yǔ)言表達(dá)出建議指導(dǎo)，語(yǔ)意要清楚明、通順，使受檢者完全了解下一步該做什么，真正達(dá)到健康指導(dǎo)、健康管理目的。12、其它錯(cuò)誤、缺陷。（二）按時(shí)完成報(bào)告書(shū)寫(xiě)，特殊情況下不能及時(shí)完成的應(yīng)請(qǐng)其他醫(yī)師按時(shí)間先后順序協(xié)助完成，或交回醫(yī)生組長(zhǎng)處重新安排完成，不得積壓拖延，影響受檢者按時(shí)取到報(bào)告。（三）主檢報(bào)告必須一人總檢一人審核，公務(wù)員體檢必須有副高職稱及以上醫(yī)師審核。三、考核措施1、質(zhì)控小組每個(gè)月抽查每對(duì)終檢結(jié)論醫(yī)師報(bào)告3%以上或20-30份，結(jié)果做好記錄，每月1-2次質(zhì)量講評(píng)會(huì)公布講評(píng)，并把扣分結(jié)果落實(shí)到績(jī)效考核中。2、終檢結(jié)論以檢查醫(yī)師意見(jiàn)為主，出現(xiàn)爭(zhēng)議，由檢查醫(yī)師匯報(bào)請(qǐng)示科室主任，必要時(shí)組織科室醫(yī)師N3人（取單數(shù)）集體討論。3、出現(xiàn)扣分的結(jié)論，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師、復(fù)核醫(yī)師平均扣分。

四、報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表:原則要求與評(píng)估要素質(zhì)控具體標(biāo)準(zhǔn)、缺陷內(nèi)容說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)分扣分1.“一元化”診斷原則①參照“ICD-10疾病編碼”梳理歸納出體檢診斷，避免簡(jiǎn)單羅列5②應(yīng)包括疾病與相關(guān)健康問(wèn)題32.合理排序原則①主次分明，以急重緩輕順序排列，如高危異常結(jié)果或重癥疾病狀態(tài)或已確診疾病的高危狀態(tài)、新發(fā)現(xiàn)的異常占位或異常增高的腫瘤標(biāo)志物、已明確及可疑的重大疾病或慢性病、一般性疾病、陽(yáng)性醫(yī)技檢查、一般陽(yáng)性化驗(yàn)檢查等5②同類情況按內(nèi)科（心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌）、外科、婦科、五官科（眼、耳鼻喉、口腔）3③主要診斷的危險(xiǎn)分層（如高血壓：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)；血糖：正常、糖尿病前期、糖尿病等）3④高危狀態(tài)、高度異常情況應(yīng)有醒目標(biāo)識(shí)提醒，及時(shí)告知并規(guī)范處置53.準(zhǔn)確把控羅列歸納陽(yáng)性結(jié)果原則①陽(yáng)性結(jié)果無(wú)或有一定相關(guān)性但不足于明確診斷時(shí)，以陽(yáng)性結(jié)果歸納呈現(xiàn)3②予相應(yīng)分析、指導(dǎo)3③不漏不錯(cuò)、不散不過(guò)，有臨床意義的輕度異常結(jié)果亦應(yīng)列出、分析及建議；無(wú)臨床意義的輕度異常結(jié)果不應(yīng)照抄照搬機(jī)械性堆積34.有效歸納原則①同一臟器問(wèn)題盡可能整合，有效歸類為一條，并進(jìn)行綜合分析、建議指導(dǎo)3②同一類健康問(wèn)題或結(jié)果間有相應(yīng)邏輯關(guān)系的盡可能進(jìn)行整合，有效歸納列為一條主檢結(jié)論，綜合分析、建議指導(dǎo)。35.內(nèi)容全面原則①全面、客觀、真實(shí)反映受檢者當(dāng)次檢查身體狀況，不能漏診、誤診、建議及結(jié)論張冠李戴等5/丙②自動(dòng)放棄項(xiàng)目應(yīng)有受檢者簽字3③對(duì)已診斷明確或在治療中的疾病，應(yīng)準(zhǔn)確做出目前療效評(píng)估及建議（如高血壓、糖尿病等等）4④對(duì)異常結(jié)果的就診、進(jìn)一步檢查、復(fù)查、隨訪等應(yīng)給出確切指導(dǎo)，如“盡快”“及時(shí)”“近期”“X個(gè)月、X周”“不定期”和“務(wù)必,，“建議,，等36.規(guī)范用語(yǔ)原則①恰當(dāng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)診斷、描述，以“ICD-10疾病編碼''診斷名詞以及《中華健康管理學(xué)名詞》為準(zhǔn)繩3

②要求語(yǔ)句通順、明了清楚、表達(dá)到位，避免別字、錯(cuò)字、符號(hào)錯(cuò)誤等等37.循證原則①以最新國(guó)內(nèi)、國(guó)際學(xué)科的診治指南、專家共識(shí)為依據(jù)3②盡量回避具體藥物、手術(shù)提示3③有審核審查制度，包括至少1名副高及以上職稱在內(nèi)的2名主檢醫(yī)師簽審后報(bào)告方可發(fā)出38.個(gè)性化原則①禁止照抄照搬模板、書(shū)本資料等，應(yīng)綜合分析，一人一建議，一病一指導(dǎo)，具有較強(qiáng)的針對(duì)性4②嚴(yán)禁不符合性別、年齡、當(dāng)前狀態(tài)的診斷、指導(dǎo)4/丙③避免出現(xiàn)讓受檢者自行判斷、對(duì)號(hào)入座的籠統(tǒng)、模糊建議39.一致性原則①應(yīng)權(quán)衡受檢者健康狀況的利弊后做出科學(xué)的選擇與指導(dǎo)，辨別取舍，嚴(yán)禁自相矛盾前后不一致3/乙②亦應(yīng)避免重復(fù)310.動(dòng)態(tài)化原則在同機(jī)構(gòu)有2次及以上體檢結(jié)果的受檢者，對(duì)一些重要或主要指標(biāo)、或2次之間不一致的結(jié)果、或與現(xiàn)實(shí)不符的結(jié)果，應(yīng)做動(dòng)態(tài)化比較分析，查找原因，判斷是改善還是惡化，并給出必要的指導(dǎo)411.科普原則應(yīng)用比較容易理解的語(yǔ)言表達(dá)出建議指導(dǎo)，語(yǔ)意要清楚明、通順，使受檢者完全了解下一步該做什么，真正達(dá)到健康指導(dǎo)、健康管理目的412.公務(wù)員入職、一般入職、入學(xué)、入伍標(biāo)準(zhǔn)判斷準(zhǔn)確，力確避