眼外傷臨床診療指南一、概述眼外傷是指眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學(xué)性因素的侵襲，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害。眼外傷是眼科常見的急癥，嚴(yán)重影響患者的視力和視功能，甚至可導(dǎo)致失明。及時(shí)、正確的診斷和治療對(duì)于挽救患者的視力至關(guān)重要。二、眼外傷的分類（一）根據(jù)致傷原因分類1.機(jī)械性眼外傷-鈍挫傷：由鈍性物體如拳頭、球類、木棍等撞擊眼部引起?？蓪?dǎo)致眼附屬器、眼球各層組織的損傷，如眼瞼腫脹、淤血，角膜水腫、前房積血、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜震蕩等。-穿通傷：由銳器如刀、針、玻璃等直接刺入眼球，造成眼球壁的全層裂開?？梢鹧蹆?nèi)組織脫出、眼內(nèi)感染、外傷性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。-眼內(nèi)異物：異物進(jìn)入眼內(nèi)，可存留在眼球的不同部位，如角膜、前房、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜等。除了造成機(jī)械性損傷外，還可能引起化學(xué)性反應(yīng)和感染。2.非機(jī)械性眼外傷-化學(xué)傷：由酸、堿等化學(xué)物質(zhì)濺入眼內(nèi)引起。酸性物質(zhì)可使組織蛋白凝固壞死，而堿性物質(zhì)具有較強(qiáng)的穿透力，可迅速向深部組織擴(kuò)散，引起嚴(yán)重的眼內(nèi)損傷。-熱燒傷：由高溫物質(zhì)如火焰、鐵水等接觸眼部造成?？蓪?dǎo)致眼瞼、結(jié)膜、角膜的燒傷，嚴(yán)重時(shí)可影響眼球的結(jié)構(gòu)和功能。-輻射傷：包括紫外線、紅外線、激光等輻射引起的眼部損傷。如紫外線可引起電光性眼炎，紅外線可導(dǎo)致白內(nèi)障，激光可造成視網(wǎng)膜灼傷。（二）根據(jù)損傷部位分類1.眼瞼外傷：表現(xiàn)為眼瞼皮膚裂傷、淤血、腫脹等，可伴有眼瞼畸形、瞼緣損傷等。2.結(jié)膜外傷：可見結(jié)膜出血、裂傷，嚴(yán)重時(shí)可伴有結(jié)膜下組織的損傷。3.角膜外傷：如角膜上皮擦傷、角膜裂傷、角膜異物等，患者常有眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀。4.鞏膜外傷：鞏膜裂傷多伴有眼內(nèi)組織脫出，可導(dǎo)致眼內(nèi)感染和視力嚴(yán)重受損。5.虹膜睫狀體外傷：可引起虹膜根部離斷、前房積血、外傷性瞳孔散大、睫狀體脫離等。6.晶狀體外傷：表現(xiàn)為晶狀體混濁（外傷性白內(nèi)障）、晶狀體脫位等。7.玻璃體外傷：可出現(xiàn)玻璃體積血、玻璃體脫出等情況。8.視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜外傷：如視網(wǎng)膜震蕩、視網(wǎng)膜裂傷、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜破裂等，嚴(yán)重影響患者的視力。三、眼外傷的臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：不同類型的眼外傷均可引起眼部疼痛，疼痛的程度和性質(zhì)因損傷的部位和程度而異。如角膜上皮擦傷表現(xiàn)為刺痛，而眼球穿通傷則疼痛劇烈。2.畏光、流淚：角膜、結(jié)膜等部位的損傷可刺激角膜和結(jié)膜的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致畏光、流淚等癥狀。3.視力下降：眼外傷累及眼球的屈光介質(zhì)（如角膜、晶狀體、玻璃體）或視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，可引起不同程度的視力下降。4.異物感：眼內(nèi)有異物存在時(shí)，患者可感覺眼部有異物感，伴有摩擦感和不適。（二）體征1.眼部充血：表現(xiàn)為結(jié)膜充血、睫狀充血或混合充血，是眼外傷常見的體征之一。2.傷口：機(jī)械性眼外傷可見眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜等部位的傷口，傷口的大小、深度和形狀因致傷因素而異。3.眼內(nèi)出血：包括前房積血、玻璃體積血等，可導(dǎo)致眼部的透明度下降，影響視力。4.眼內(nèi)組織脫出：眼球穿通傷時(shí)，可出現(xiàn)虹膜、晶狀體、玻璃體等眼內(nèi)組織脫出至眼外。5.眼球變形：嚴(yán)重的眼外傷可導(dǎo)致眼球變形，如眼球破裂時(shí)眼球可塌陷。四、眼外傷的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的受傷時(shí)間、致傷原因、受傷經(jīng)過、受傷時(shí)的視力情況等。了解患者是否有眼內(nèi)異物感、眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，以及是否有其他伴隨癥狀。（二）眼部檢查1.視力檢查：是評(píng)估眼外傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。應(yīng)分別檢查受傷眼和對(duì)側(cè)眼的遠(yuǎn)、近視力，以了解視力受損的情況。2.裂隙燈檢查：可清晰地觀察眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體等眼前段組織的損傷情況，發(fā)現(xiàn)角膜異物、前房積血、虹膜根部離斷等病變。3.眼底檢查：對(duì)于懷疑有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜損傷的患者，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查?？刹捎弥苯訖z眼鏡、間接檢眼鏡或眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等方法，觀察視網(wǎng)膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血管情況，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂傷、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜破裂等病變。4.眼壓測(cè)量：眼外傷患者眼壓可能升高或降低。眼壓升高常見于前房積血、房角后退等情況，眼壓降低可能提示眼球破裂、睫狀體脫離等。5.影像學(xué)檢查-X線檢查：可用于發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)金屬異物，但對(duì)于非金屬異物的診斷價(jià)值有限。-超聲檢查：包括B超和A超，可清晰地顯示眼球的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和眼內(nèi)病變，如玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)異物等。-CT掃描：對(duì)于眼眶骨折、眼內(nèi)異物的定位和診斷具有重要價(jià)值，能夠準(zhǔn)確顯示異物的大小、位置和與周圍組織的關(guān)系。-MRI檢查：對(duì)眼內(nèi)軟組織病變的診斷有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于眼內(nèi)金屬異物患者禁用，以免引起金屬異物移位，加重眼部損傷。五、眼外傷的治療（一）急救處理1.現(xiàn)場(chǎng)急救-對(duì)于眼部化學(xué)傷，應(yīng)立即用大量清水沖洗眼睛，沖洗時(shí)間不少于15-20分鐘，以盡量減少化學(xué)物質(zhì)在眼內(nèi)的殘留。-對(duì)于眼球穿通傷，不要擠壓眼球，可用清潔的紗布或眼罩輕輕覆蓋眼部，避免眼內(nèi)組織進(jìn)一步脫出。-對(duì)于眼內(nèi)異物，不要自行用手或其他物品揉擦眼睛，以免損傷眼球。2.轉(zhuǎn)運(yùn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，應(yīng)盡量保持患者頭部穩(wěn)定，避免顛簸和震動(dòng)，同時(shí)注意觀察患者的生命體征和眼部情況。（二）藥物治療1.抗生素：用于預(yù)防和治療眼內(nèi)感染。對(duì)于眼球穿通傷、眼內(nèi)異物等開放性眼外傷，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。2.糖皮質(zhì)激素：可減輕眼部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛和水腫。但對(duì)于眼球穿通傷患者，應(yīng)在傷口縫合后謹(jǐn)慎使用，以免影響傷口愈合。3.散瞳劑：對(duì)于虹膜睫狀體炎患者，可使用散瞳劑如阿托品眼藥水或眼膏，以減輕虹膜充血，防止虹膜后粘連。4.促進(jìn)角膜修復(fù)藥物：如重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠等，可促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)和愈合。（三）手術(shù)治療1.傷口縫合：對(duì)于眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜等部位的裂傷，應(yīng)在清潔傷口后及時(shí)進(jìn)行縫合。縫合時(shí)要注意對(duì)位準(zhǔn)確，避免傷口錯(cuò)位愈合，影響眼部外觀和功能。2.眼內(nèi)異物取出術(shù)：對(duì)于眼內(nèi)異物患者，應(yīng)根據(jù)異物的位置、性質(zhì)和大小選擇合適的手術(shù)方法取出異物。如前房異物可通過角膜緣切口取出，玻璃體異物可采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合異物取出。3.外傷性白內(nèi)障手術(shù)：對(duì)于外傷性白內(nèi)障患者，可根據(jù)晶狀體混濁的程度和患者的視力情況，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。4.視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：對(duì)于視網(wǎng)膜脫離患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖位置。手術(shù)方法包括鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)等。5.眼眶骨折修復(fù)術(shù)：對(duì)于眼眶骨折伴有眼球內(nèi)陷、復(fù)視等癥狀的患者，可在傷后2-3周進(jìn)行眼眶骨折修復(fù)術(shù)，以恢復(fù)眼眶的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。（四）康復(fù)治療1.視力訓(xùn)練：對(duì)于眼外傷后視力下降的患者，可在病情穩(wěn)定后進(jìn)行視力訓(xùn)練，如弱視訓(xùn)練、視覺功能訓(xùn)練等，以提高患者的視力和視功能。2.心理治療：眼外傷患者往往因視力下降、眼部外觀改變等原因產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。因此，應(yīng)給予患者心理支持和心理治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、眼外傷的預(yù)防1.加強(qiáng)安全教育：對(duì)從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員，如工人、農(nóng)民、運(yùn)動(dòng)員等，應(yīng)進(jìn)行安全教育，提高他們的安全意識(shí)，了解眼外傷的危害和預(yù)防方法。2.佩戴防護(hù)眼鏡：在進(jìn)行可能導(dǎo)致眼外傷的活動(dòng)時(shí)，如焊接、切割、打磨、體育運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)佩戴合適的防護(hù)眼鏡，以減少眼外傷的發(fā)生。3.妥善放置危險(xiǎn)物品：將刀、針、玻璃等銳器和酸、堿等化學(xué)物質(zhì)妥善放置，避免兒童接觸，防止意外眼外傷的發(fā)生。4.定期進(jìn)行眼部檢查：定期進(jìn)行眼部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理眼部疾病，可減少因眼部疾病導(dǎo)致的眼外傷的發(fā)生。七、眼外傷的預(yù)后眼外傷的預(yù)后與損傷的部位、程度、治療是否及時(shí)和正確等因素有關(guān)。輕度眼外傷如角膜上皮擦傷、眼瞼皮膚裂傷等，經(jīng)過及時(shí)治療后一般預(yù)后較好，視力可恢復(fù)正常。而嚴(yán)重的眼外傷如眼球穿通傷、視網(wǎng)膜脫離等，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損，甚至失明。因此，對(duì)于眼外傷患者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行全面的檢查和正確的治療，以提高患者的預(yù)后。八、眼外傷（一）選擇題（每題5分，共30分）1.以下哪種屬于機(jī)械性眼外傷（）A.化學(xué)傷B.熱燒傷C.穿通傷D.輻射傷答案：C2.眼外傷患者出現(xiàn)前房積血，眼壓可能（）A.升高B.降低C.不變D.先降低后升高答案：A3.對(duì)于眼球穿通傷患者，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)（）A.擠壓眼球B.用手揉擦眼睛C.用清潔紗布或眼罩輕輕覆蓋眼部D.立即用抗生素眼藥水滴眼答案：C4.以下哪種藥物可用于促進(jìn)角膜修復(fù)（）A.阿托品眼藥水B.頭孢菌素C.重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液D.糖皮質(zhì)激素答案：C5.眼內(nèi)異物患者禁用的影像學(xué)檢查是（）A.X線檢查B.超聲檢查C.CT掃描D.MRI檢查答案：D6.眼眶骨折修復(fù)術(shù)一般在傷后（）進(jìn)行A.1-2周B.2-3周C.3-4周D.4-5周答案：B（二）填空題（每題5分，共20分）1.眼外傷根據(jù)致傷原因可分為______和______。答案：機(jī)械性眼外傷；非機(jī)械性眼外傷2.眼外傷的癥狀包括______、______、______、______等。答案：疼痛；畏光、流淚；視力下降；異物感3.眼外傷的體征有______、______、______、______、______等。答案：眼部充血；傷口；眼內(nèi)出血；眼內(nèi)組織脫出；眼球變形4.眼外傷的治療方法包括______、______、______、______。答案：急救處理；藥物治療；手術(shù)治療；康復(fù)治療（三）簡(jiǎn)答題（每題15分，共30分）1.簡(jiǎn)述眼外傷的診斷方法。答案：眼外傷的診斷方法包括：-病史采集：詳細(xì)詢問患者的受傷時(shí)間、致傷原因、受傷經(jīng)過、受傷時(shí)的視力情況等，了解患者是否有眼內(nèi)異物感、眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，以及是否有其他伴隨癥狀。-眼部檢查：-視力檢查：分別檢查受傷眼和對(duì)側(cè)眼的遠(yuǎn)、近視力，以了解視力受損的情況。-裂隙燈檢查：可清晰地觀察眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體等眼前段組織的損傷情況。-眼底檢查：對(duì)于懷疑有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜損傷的患者，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，可采用直接檢眼鏡、間接檢眼鏡或眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等方法。-眼壓測(cè)量：眼外傷患者眼壓可能升高或降低，眼壓升高常見于前房積血、房角后退等情況，眼壓降低可能提示眼球破裂、睫狀體脫離等。-影像學(xué)檢查：包括X線檢查、超聲檢查、CT掃描、MRI檢查等，可用于發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物、眼眶骨折等病變。2.簡(jiǎn)述眼外傷的預(yù)防措施。答案：眼外傷的預(yù)防措施包括：-加強(qiáng)安全教育：對(duì)從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員，如工人、農(nóng)民、運(yùn)動(dòng)員等，應(yīng)進(jìn)行安全教育，提高他們的安全意識(shí)，了解眼外傷的危害和預(yù)防方法。-佩戴防護(hù)眼鏡：在進(jìn)行可能導(dǎo)致眼外傷的活動(dòng)時(shí)，如焊接、切割、打磨、體育運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)佩戴合適的防護(hù)眼鏡，以減少眼外傷的發(fā)生。-妥善放置危險(xiǎn)物品：將刀、針、玻璃等銳器和酸、堿等化學(xué)物質(zhì)妥善放置，避免兒童接觸，防止意外眼外傷的發(fā)生。-定期進(jìn)行眼部檢查：定期進(jìn)行眼部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理眼部疾病，可減少因眼部疾病導(dǎo)致的眼外傷的發(fā)生。（四）論述題（20分）論述眼外傷的治療原則和方法。答案：眼外傷的治療原則是及時(shí)搶救、減少損傷、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合、恢復(fù)功能。具體治療方法如下：1.急救處理：-現(xiàn)場(chǎng)急救：對(duì)于眼部化學(xué)傷，應(yīng)立即用大量清水沖洗眼睛，沖洗時(shí)間不少于15-20分鐘；對(duì)于眼球穿通傷，不要擠壓眼球，可用清潔的紗布或眼罩輕輕覆蓋眼部；對(duì)于眼內(nèi)異物，不要自行用手或其他物品揉擦眼睛。-轉(zhuǎn)運(yùn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，應(yīng)盡量保持患者頭部穩(wěn)定，避免顛簸和震動(dòng)，同時(shí)注意觀察患者的生命體征和眼部情況。2.藥物治療：-抗生素：用于預(yù)防和治療眼內(nèi)感染，對(duì)于眼球穿通傷、眼內(nèi)異物等開放性眼外傷，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。-糖皮質(zhì)激素：可減輕眼部炎癥反應(yīng)，但對(duì)于眼球穿通傷患者，應(yīng)在傷口縫合后謹(jǐn)慎使用。-散瞳劑：對(duì)于虹膜睫狀體炎患者，可使用散瞳劑以減輕虹膜充血，防止虹膜后粘連。-促進(jìn)角膜修復(fù)藥物：如重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠等，可促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)和愈合。3.手術(shù)治療：-傷口縫合：對(duì)于眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜等部位的裂傷，應(yīng)在清潔傷口后及時(shí)進(jìn)行縫合。-眼內(nèi)異物取出術(shù)：根據(jù)異物的位置、性質(zhì)和大小選擇合適的手術(shù)方法取出異物。-外傷性白內(nèi)障手術(shù)：對(duì)于外傷性白內(nèi)障患者