醫(yī)院內(nèi)科高鈉血癥臨床思維診療指南一、高鈉血癥的定義及概述高鈉血癥是指血清鈉濃度高于145mmol/L的一種病理狀態(tài)，反映了體內(nèi)水相對(duì)不足或鈉相對(duì)過多。它可發(fā)生于各個(gè)年齡段，尤其在老年人、兒童以及患有多種基礎(chǔ)疾病的患者中更為常見。高鈉血癥會(huì)對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心血管系統(tǒng)異常等，甚至危及生命。二、病因分析（一）水?dāng)z入不足1.不能表達(dá)口渴感：如昏迷、癡呆、嬰幼兒等患者，由于無法主動(dòng)表達(dá)口渴需求，若護(hù)理人員未及時(shí)提供足夠水分，易導(dǎo)致水?dāng)z入不足。2.水源缺乏：在特殊環(huán)境下，如沙漠、海上等，患者無法獲取足夠的水分。（二）水丟失過多1.經(jīng)腎丟失-滲透性利尿：常見于糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿可使大量水分隨尿液排出。此外，使用甘露醇、山梨醇等脫水劑也會(huì)引起滲透性利尿。-中樞性尿崩癥：因抗利尿激素（ADH）分泌不足或缺乏，導(dǎo)致腎臟對(duì)水的重吸收減少，尿液大量排出。病因包括下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤、頭部創(chuàng)傷、感染等。-腎性尿崩癥：腎臟對(duì)ADH不敏感，即使體內(nèi)ADH水平正常，腎臟也不能有效重吸收水分?？煞譃橄忍煨院瞳@得性，先天性腎性尿崩癥多與遺傳因素有關(guān)，獲得性腎性尿崩癥可由鋰鹽中毒、低鉀血癥、高鈣血癥等引起。2.經(jīng)胃腸道丟失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸引流等可導(dǎo)致大量消化液丟失，其中含有一定量的水分和電解質(zhì)，若未及時(shí)補(bǔ)充，可引起高鈉血癥。3.經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、燒傷等情況下，皮膚會(huì)丟失大量水分。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或工作時(shí)，出汗量可顯著增加；大面積燒傷患者，皮膚的屏障功能受損，水分大量滲出。4.經(jīng)呼吸道丟失：過度通氣可使呼吸道水分蒸發(fā)增加，如發(fā)熱、機(jī)械通氣等情況下，患者呼吸頻率加快，呼吸道水分丟失增多。（三）鈉攝入過多1.醫(yī)源性因素：在治療過程中，過多輸入高滲鹽水、碳酸氫鈉等含鈉溶液，可導(dǎo)致體內(nèi)鈉含量增加。2.意外攝入：誤服大量食鹽或攝入高鹽食物后未及時(shí)補(bǔ)充水分。三、臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈉血癥早期可出現(xiàn)口渴、乏力、煩躁不安等癥狀。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這是由于高鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，引起腦功能障礙。（二）心血管系統(tǒng)癥狀輕度高鈉血癥對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，嚴(yán)重高鈉血癥可導(dǎo)致血壓升高、心率加快。長期高鈉血癥還可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。（三）泌尿系統(tǒng)癥狀患者可出現(xiàn)尿量減少、尿液濃縮等表現(xiàn)。由于腎臟對(duì)水的重吸收增加，以維持體內(nèi)的水平衡。（四）其他癥狀皮膚干燥、彈性減退，口腔黏膜干燥，眼窩凹陷等，這些都是脫水的表現(xiàn)。四、診斷流程（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的飲食、飲水情況，近期有無嘔吐、腹瀉、出汗過多等情況，是否使用過利尿劑、脫水劑等藥物，有無糖尿病、尿崩癥等基礎(chǔ)疾病。（二）體格檢查測(cè)量患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，檢查患者的皮膚彈性、口腔黏膜、眼窩等，評(píng)估脫水程度。同時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血生化檢查：測(cè)定血清鈉、鉀、氯、血糖、尿素氮、肌酐等指標(biāo)，明確血清鈉濃度，同時(shí)了解患者的腎功能、血糖水平等。2.尿液檢查：檢測(cè)尿比重、尿滲透壓、尿鈉等指標(biāo)。尿比重和尿滲透壓可反映腎臟的濃縮功能，尿鈉含量有助于判斷鈉的丟失情況。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可進(jìn)行血漿滲透壓測(cè)定、抗利尿激素水平測(cè)定等檢查，以進(jìn)一步明確病因。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)血清鈉濃度高于145mmol/L即可診斷為高鈉血癥。同時(shí)，結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷高鈉血癥的病因和嚴(yán)重程度。五、治療原則（一）糾正水缺乏1.計(jì)算補(bǔ)液量根據(jù)患者的體重和血清鈉濃度計(jì)算水缺乏量。公式為：水缺乏量（L）=體重（kg）×0.6×（實(shí)測(cè)血清鈉濃度/正常血清鈉濃度-1）。正常血清鈉濃度一般取140mmol/L。2.補(bǔ)液途徑-口服補(bǔ)液：對(duì)于輕度高鈉血癥且能口服的患者，可鼓勵(lì)其多飲水，以補(bǔ)充水分。-靜脈補(bǔ)液：對(duì)于中重度高鈉血癥或不能口服的患者，需要通過靜脈途徑補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液溶液有5%葡萄糖溶液、0.45%氯化鈉溶液等。3.補(bǔ)液速度糾正高鈉血癥不宜過快，一般每24小時(shí)血清鈉下降不超過10mmol/L，以免引起腦水腫。在補(bǔ)液過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鈉濃度的變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度。（二）治療原發(fā)病針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。1.對(duì)于中樞性尿崩癥：可使用去氨加壓素等藥物替代治療，以減少尿液排出，增加水分重吸收。2.對(duì)于腎性尿崩癥：治療原發(fā)病，如糾正低鉀血癥、高鈣血癥等，避免使用可能導(dǎo)致腎性尿崩癥的藥物。同時(shí)，可使用噻嗪類利尿劑等藥物，通過影響腎小管的功能，減少尿液排出。3.對(duì)于糖尿病患者：應(yīng)積極控制血糖，合理調(diào)整降糖藥物或胰島素的劑量，避免高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿。4.對(duì)于醫(yī)源性鈉攝入過多：應(yīng)立即停止輸入含鈉溶液，并根據(jù)患者的情況適當(dāng)補(bǔ)液，以降低血清鈉濃度。（三）監(jiān)測(cè)與調(diào)整在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血清鈉濃度、尿量等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，注意觀察患者的癥狀和體征變化，評(píng)估治療效果。六、特殊情況處理（一）合并其他電解質(zhì)紊亂高鈉血癥患者常合并其他電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥等。在治療高鈉血癥的同時(shí)，應(yīng)注意糾正這些電解質(zhì)紊亂。對(duì)于低鉀血癥患者，可根據(jù)血鉀水平適當(dāng)補(bǔ)鉀；對(duì)于低鈣血癥患者，可補(bǔ)充鈣劑。（二）老年患者老年患者的生理功能減退，對(duì)高鈉血癥的耐受性較差，治療過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎。補(bǔ)液速度應(yīng)適當(dāng)減慢，避免過快糾正高鈉血癥導(dǎo)致腦水腫。同時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的心、肺功能，防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。（三）兒童患者兒童患者的體液平衡調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善，高鈉血癥可對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。在治療過程中，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，密切觀察患兒的病情變化。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保證患兒的營養(yǎng)攝入。七、試題（一）單選題1.高鈉血癥是指血清鈉濃度高于（）A.135mmol/LB.140mmol/LC.145mmol/LD.150mmol/L答案：C2.下列哪種情況不屬于水丟失過多導(dǎo)致的高鈉血癥（）A.糖尿病患者滲透性利尿B.大量出汗C.誤服大量食鹽D.中樞性尿崩癥答案：C3.高鈉血癥患者早期最常見的癥狀是（）A.抽搐B.昏迷C.口渴、乏力D.呼吸困難答案：C4.糾正高鈉血癥時(shí)，每24小時(shí)血清鈉下降不超過（）A.5mmol/LB.10mmol/LC.15mmol/LD.20mmol/L答案：B（二）多選題1.高鈉血癥的病因包括（）A.水?dāng)z入不足B.水丟失過多C.鈉攝入過多D.鉀攝入過多答案：ABC2.高鈉血癥患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有（）A.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀B.心血管系統(tǒng)癥狀C.泌尿系統(tǒng)癥狀D.皮膚干燥答案：ABCD3.治療高鈉血癥時(shí)，常用的補(bǔ)液溶液有（）A.5%葡萄糖溶液B.0.9%氯化鈉溶液C.0.45%氯化鈉溶液D.10%葡萄糖溶液答案：AC（三）簡答題1.簡述高鈉血癥的診斷流程。答：高鈉血癥的診斷流程包括：（1）病史采集：詳細(xì)詢問患者的飲食、飲水情況，近期有無嘔吐、腹瀉、出汗過多等情況，是否使用過利尿劑、脫水劑等藥物，有無糖尿病、尿崩癥等基礎(chǔ)疾病。（2）體格檢查：測(cè)量患者的生命體征，檢查患者的皮膚彈性、口腔黏膜、眼窩等，評(píng)估脫水程度。同時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定血清鈉、鉀、氯、血糖、尿素氮、肌酐等指標(biāo)，檢測(cè)尿比重、尿滲透壓、尿鈉等指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行血漿滲透壓測(cè)定、抗利尿激素水平測(cè)定等檢查。（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鈉濃度高于145mmol/L即可診斷為高鈉血癥，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷病因和嚴(yán)重程度。2.高鈉血癥患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意哪些問題？答：高鈉血癥患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意以下問題：（1）計(jì)算補(bǔ)液量：根據(jù)患者的體重和血清鈉濃度計(jì)算水缺乏量。（2）補(bǔ)液途徑：輕度高鈉血癥且能口服的患者可口服補(bǔ)液，中重度高鈉血癥或不能口服的患者需要靜脈補(bǔ)液。（3）補(bǔ)液速度：糾正高鈉血癥不宜過快，一般每24小時(shí)血清鈉下降不超過10mmol/L，以免引起腦水腫。在補(bǔ)液過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鈉濃度的變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度。（4）選擇合適的補(bǔ)液溶液：常用的補(bǔ)液溶液有5%葡萄糖溶液、0.45%氯化鈉溶液等。（四）案例分析題患者，男性，65歲，因昏迷2天入院。既往有糖尿病病史10年。入院時(shí)查血清鈉155mmol/L，血糖30mmol/L，尿比重1.030。1.該患者高鈉血癥的可能病因是什么？答：該患者高鈉血癥的可能病因是糖尿病患者血糖控制不佳，導(dǎo)致滲透性利尿，使大量水分隨尿液排出，而水?dāng)z入不足，從而引起高鈉血癥。2.針對(duì)該患