滲出性心包炎護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“胸悶、氣促1周，加重伴胸痛2天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長(zhǎng)期口服“甲氨蝶呤10mg/周、羥氯喹0.2gbid”治療，病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無胸痛、發(fā)熱、咳嗽等不適，未予重視。2天前上述癥狀加重，伴胸骨后壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，深呼吸、咳嗽及改變體位時(shí)疼痛加劇，夜間不能平臥，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h；胸部CT示：心包明顯增厚，心包腔內(nèi)可見液性密度影，最大前后徑約2.5-，考慮滲出性心包炎。急診以“滲出性心包炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期”收入我科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓95/65mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。胸廓對(duì)稱，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，有輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比15.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；CRP65mg/L；ESR45mm/h；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L；類風(fēng)濕因子（RF）85IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示心包明顯增厚，心包腔內(nèi)可見液性密度影，最大前后徑約2.5-，雙肺紋理增粗，未見明顯實(shí)變影；超聲心動(dòng)圖：心包腔內(nèi)探及大量液性暗區(qū)，左室后壁后方液深約2.8-，右室前壁前方液深約2.2-，舒張期右室前壁受壓，左室舒張末期容積減少，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%，提示大量心包積液，心包填塞早期表現(xiàn)。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率105次/分，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段普遍抬高（除aVR導(dǎo)聯(lián)外），T波高聳。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.滲出性心包炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致可能性大）；2.大量心包積液；3.心包填塞早期；4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期?；颊弋?dāng)前存在的主要問題包括：胸悶、氣促導(dǎo)致氣體交換受損；胸骨后疼痛；心包積液致體液過多；體溫升高；焦慮；對(duì)疾病認(rèn)知不足等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與大量心包積液導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)。2.急性疼痛與心包炎癥刺激有關(guān)。3.體液過多與心包積液、右心功能不全有關(guān)。4.體溫過高與心包炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)滲出性心包炎的病因、治療及護(hù)理了解不足有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、心源性休克。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分。2.患者胸痛程度減輕或消失，疼痛評(píng)分≤3分（采用NRS評(píng)分法）。3.患者心包積液量減少，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等癥狀減輕或消失。4.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握滲出性心包炎的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。7.患者未發(fā)生心包填塞、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.氣體交換受損護(hù)理：給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；臥床休息，采取半坐臥位或端坐位；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；遵醫(yī)囑行心包穿刺引流術(shù)，減輕心包積液對(duì)肺的壓迫；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.急性疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免深呼吸、咳嗽及劇烈活動(dòng)；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，分散患者注意力。3.體液過多護(hù)理：記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重變化；限制鈉鹽攝入（每日＜3g）；遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑效果及電解質(zhì)變化；抬高下肢，減輕水腫；定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，了解心包積液量變化。4.體溫過高護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次；體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣物；遵醫(yī)囑使用抗感染及抗炎藥物。5.焦慮護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴；向患者解釋病情及治療方案，告知疾病的可治性，減輕患者顧慮；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等。6.知識(shí)缺乏護(hù)理：向患者及家屬講解滲出性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、劑量、用法及不良反應(yīng)；告知患者飲食、休息、活動(dòng)等注意事項(xiàng)；提供相關(guān)健康教育資料，便于患者及家屬查閱。7.潛在并發(fā)癥護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及心電圖變化；觀察患者有無呼吸困難加重、血壓下降、心率增快、奇脈等心包填塞表現(xiàn)；備好搶救藥品及器械，如心包穿刺包、除顫儀等；一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即通知醫(yī)生并配合搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（9月15日-9月17日）患者入院后，立即安置于心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管3L/min），監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。入院時(shí)患者胸悶、氣促明顯，血氧飽和度93%，呼吸24次/分，心率102次/分，血壓95/65mmHg。遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??23mmol/L，提示輕度低氧血癥。立即協(xié)助患者采取半坐臥位，雙下肢下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。針對(duì)胸痛癥狀，評(píng)估患者疼痛評(píng)分為7分（NRS評(píng)分法），遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。同時(shí)告知患者避免深呼吸、咳嗽及改變體位，減少疼痛刺激。創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，囑家屬減少探視，讓患者充分休息。因患者存在大量心包積液，有早期心包填塞表現(xiàn)，醫(yī)生決定行心包穿刺引流術(shù)。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)目的、過程、注意事項(xiàng)及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備：備好心包穿刺包、無菌手套、*局麻藥、搶救藥品等；協(xié)助患者取坐位，背部墊軟枕，暴露心前區(qū)；建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中密切觀察患者生命體征及心電圖變化，患者術(shù)中出現(xiàn)輕微頭暈，心率增至110次/分，血壓降至90/60mmHg，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，癥狀緩解。手術(shù)歷時(shí)30分鐘，共引流淡黃色心包積液約800ml，送檢常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)檢查。術(shù)后患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，血氧飽和度升至96%，呼吸18次/分，心率90次/分，血壓100/70mmHg。術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，囑患者避免劇烈活動(dòng)，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivqd抗炎治療，羥氯喹0.2gbid口服，甲氨蝶呤10mg每周一次口服控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)；呋塞米20mgpoqd利尿，減輕體液潴留；頭孢曲松鈉2.0givq12h抗感染治療（待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整）。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如甲潑尼龍可能引起的血糖升高、消化道出血，呋塞米可能引起的電解質(zhì)紊亂等。每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，患者血糖波動(dòng)在5.6-7.2mmol/L，電解質(zhì)正常。飲食上給予低鹽、高蛋白、易消化飲食，每日鈉鹽攝入控制在3g以內(nèi)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃新鮮蔬菜水果。記錄24小時(shí)出入量，入院第一天患者入量1500ml，出量1200ml，體重70kg?；颊咭虿∏槲Ｖ?，表現(xiàn)出明顯焦慮，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向其介紹成功案例，告知目前治療方案有效，胸悶、氣促癥狀已緩解，增強(qiáng)患者信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（9月18日-9月24日）心包穿刺引流術(shù)后第二天，患者體溫降至37.2℃，胸悶、氣促癥狀進(jìn)一步緩解，血氧飽和度維持在97%-98%，呼吸16-18次/分，心率85-90次/分，血壓105-110/70-75mmHg。胸痛評(píng)分降至1分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，CRP30mg/L，ESR30mm/h，炎癥指標(biāo)較前下降。心包積液送檢結(jié)果回報(bào)：常規(guī)示外觀淡黃色、渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)500×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比35%；生化示蛋白定量45g/L，葡萄糖3.5mmol/L，乳酸脫氫酶250U/L；細(xì)胞學(xué)檢查未找到腫瘤細(xì)胞；病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)）均陰性。結(jié)合患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，考慮為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致滲出性心包炎，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉，繼續(xù)原抗炎、抗風(fēng)濕治療方案。繼續(xù)給予呋塞米20mgpoqd利尿，患者24小時(shí)出入量基本平衡，入量約1800-2000ml，出量約1700-1900ml，體重較入院時(shí)下降2kg，頸靜脈怒張減輕，肝肋下縮小至2-，雙下肢水腫消退。定期復(fù)查電解質(zhì)，血鉀維持在3.5-3.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1.0gpotid預(yù)防低鉀血癥。患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其適當(dāng)床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血栓形成。逐漸增加活動(dòng)量，從床邊坐起、站立到緩慢行走，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛等不適，如有異常立即停止活動(dòng)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，向患者及家屬詳細(xì)講解每種藥物的作用、劑量、用法及不良反應(yīng)。告知患者甲潑尼龍需逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量，以免引起病情反跳；甲氨蝶呤可能引起骨髓抑制，需定期復(fù)查血常規(guī)；羥氯喹可能影響視力，如出現(xiàn)視力模糊、視物不清等癥狀及時(shí)告知醫(yī)生?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，并能正確復(fù)述藥物使用方法及注意事項(xiàng)。給予心理支持，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療與護(hù)理。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。（三）出院前期護(hù)理（9月25日-9月27日）患者入院第10天，體溫持續(xù)正常，胸悶、氣促、胸痛癥狀完全消失，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)），心率80次/分，血壓110/75mmHg。復(fù)查超聲心動(dòng)圖：心包腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)，左室后壁后方液深約0.5-，右室前壁前方液深約0.3-，左室射血分?jǐn)?shù)60%，提示心包積液明顯減少。血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，CRP8mg/L，ESR15mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)正常。醫(yī)生評(píng)估患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服甲潑尼龍琥珀酸鈉32mgqd（每周減量4mg，直至12mgqd后維持）、羥氯喹0.2gbid、甲氨蝶呤10mg每周一次、氯化鉀緩釋片1.0gtid。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、CRP、ESR等指標(biāo)。2.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、高蛋白、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。保持飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累。逐漸增加活動(dòng)量，以不引起胸悶、氣促、胸痛為宜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及過度緊張。4.病情觀察指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱、下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)脈搏、血壓，每日測(cè)量并記錄。5.復(fù)診指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月分別到心內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科復(fù)診，復(fù)查超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、肝腎功能、CRP、ESR等，根據(jù)病情調(diào)整治療方案?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽取出院指導(dǎo)，并表示能夠嚴(yán)格遵守。為患者提供出院聯(lián)系ka，方便其隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院時(shí)密切觀察患者生命體征及癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞早期表現(xiàn)，為醫(yī)生行心包穿刺引流術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，有效緩解了患者癥狀，防止病情進(jìn)一步加重。2.心包穿刺引流術(shù)護(hù)理到位：術(shù)前充分的準(zhǔn)備和心理護(hù)理，減輕了患者的緊張焦慮情緒；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的頭暈、血壓下降等情況，確保手術(shù)安全；術(shù)后嚴(yán)格觀察穿刺點(diǎn)及病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生。3.疼痛管理有效：及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理貫穿始終：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，給予及時(shí)的心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮情緒，積極配合治療與護(hù)理。5.健康教育全面細(xì)致：從入院到出院，根據(jù)患者病情變化及需求，給予系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食休息指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足之處1.對(duì)患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的關(guān)注不夠：入院初期重點(diǎn)關(guān)注心包炎的病情變化及治療，對(duì)患者長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不夠全面，如未及時(shí)監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤可能引起的肝功能損害，雖然后期復(fù)查肝功能正常，但仍需加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病及用藥的關(guān)注。2.早期活動(dòng)指導(dǎo)不足：患者病情穩(wěn)定后，早期床上活動(dòng)指導(dǎo)不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者在臥床期間出現(xiàn)輕微的下肢肌肉酸痛，雖經(jīng)后期活動(dòng)指導(dǎo)后緩解，但仍需改進(jìn)活動(dòng)指導(dǎo)的時(shí)機(jī)和內(nèi)容。3.與家屬的溝通