術(shù)后急性疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，睡眠欠佳（因疼痛影響，每晚睡眠約4小時(shí)），食欲尚可，二便正常。（二）現(xiàn)病史與入院評估患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛可耐受，未予特殊處理。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，多在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，休息后可緩解。1周前患者進(jìn)食油膩晚餐后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛較前明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無黃疸。遂至我院急診就診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%；肝功能：總膽紅素19.3μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L；腹部B超示：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁增厚毛糙，腔內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，膽總管未見擴(kuò)張。急診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入我科。入院后護(hù)理評估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴右上腹疼痛評分為5分。查體：右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。心肺聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音正常，約4次/分。（三）手術(shù)治療與術(shù)后評估患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年10月17日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約20ml，手術(shù)時(shí)長約60分鐘。術(shù)后患者安返病房，帶回腹腔引流管一根，引流通暢，引流液呈淡血性，量約30ml。術(shù)后即刻給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min）。術(shù)后護(hù)理評估：體溫36.9℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%?；颊呱裰厩宄?，精神略顯疲憊，主訴切口處疼痛劇烈，NRS評分8分，伴輕微惡心，無嘔吐。腹部切口敷料干燥，無滲血滲液，腹腔引流管固定良好，引流通暢。四肢活動(dòng)自如，皮膚溫暖干燥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛控制目標(biāo)1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者切口疼痛NRS評分降至4分以下；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，疼痛NRS評分降至3分以下；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，疼痛NRS評分維持在2分以下或無痛狀態(tài)。2.患者能夠正確描述疼痛的部位、性質(zhì)、程度，掌握自我疼痛管理的方法，如深呼吸、有效咳嗽時(shí)的疼痛緩解技巧。3.患者對疼痛控制效果滿意，無因疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙、焦慮等不良情緒。（二）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)1.術(shù)后無切口感染、腹腔內(nèi)出血、膽漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。切口敷料保持干燥清潔，引流液顏色、性質(zhì)、量在正常范圍內(nèi)。2.術(shù)后無肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥?；颊吣軌蛴行Э人钥忍?，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。3.術(shù)后無壓瘡、深靜脈血栓形成等臥床相關(guān)并發(fā)癥。患者皮膚完整，四肢血液循環(huán)良好，無腫脹、疼痛。（三）康復(fù)護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者床上翻身、活動(dòng)四肢；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者下床站立；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走。2.患者胃腸功能恢復(fù)良好，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)肛門排氣，排氣后可逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛等不適。3.患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，如飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間、引流管護(hù)理方法等，能夠積極配合護(hù)理工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。向患者及家屬詳細(xì)講解PCIA的使用方法、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者在疼痛加劇時(shí)及時(shí)按壓給藥。術(shù)后30分鐘評估疼痛NRS評分降至6分，術(shù)后1小時(shí)降至5分，術(shù)后2小時(shí)降至4分。術(shù)后6小時(shí)患者主訴疼痛有所加重，NRS評分5分，指導(dǎo)患者按壓PCIA后30分鐘再次評估，疼痛評分降至3分。術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑停用PCIA，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，飯后服用。服藥后密切觀察患者有無胃腸道不適，如惡心、嘔吐、胃痛等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后48小時(shí)患者疼痛NRS評分維持在2-3分，術(shù)后72小時(shí)降至1-2分。2.非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位，可減輕腹部切口張力，緩解疼痛。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉切口。（2）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時(shí)播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。（3）冷敷護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予切口處冷敷，使用一次性冰袋，用毛巾包裹后敷于切口周圍，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)一次，可使*局部血管收縮，減輕切口水腫和疼痛。冷敷過程中密切觀察皮膚顏色、溫度，防止凍傷。3.疼痛評估與記錄：建立疼痛評估單，每小時(shí)評估一次患者疼痛NRS評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及鎮(zhèn)痛措施的效果。若疼痛評分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后24小時(shí)后改為每2小時(shí)評估一次，疼痛評分穩(wěn)定在3分以下后改為每4小時(shí)評估一次。詳細(xì)記錄評估結(jié)果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次，術(shù)后2小時(shí)生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次，術(shù)后6小時(shí)改為每2小時(shí)記錄一次，術(shù)后24小時(shí)改為每4小時(shí)記錄一次。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.8-37.5℃之間，脈搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-135/75-85mmHg，血氧飽和度97%-99%，生命體征總體平穩(wěn)。術(shù)后第2天患者體溫升至37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖蠼抵?7.2℃，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，考慮為術(shù)后吸收熱，繼續(xù)觀察。2.切口與引流管護(hù)理：（1）切口護(hù)理：每日觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料干燥清潔。術(shù)后第1天更換切口敷料，見切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第3天再次更換敷料，切口無異常。（2）腹腔引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標(biāo)記引流管刻度，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后第一天引流液為淡血性，量約80ml；術(shù)后第二天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約50ml；術(shù)后第三天引流液量約20ml。術(shù)后第4天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察切口處有無滲液，給予無菌敷料覆蓋。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用雙手按壓切口兩側(cè)，減輕切口張力，緩解疼痛。術(shù)后第1天患者可自行有效咳嗽咳痰，咳出少量白色黏痰，無呼吸困難、氣促等不適。遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。4.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)做10-15次，每次3-5分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長時(shí)間保持同一體位。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)行走，避免久坐久臥。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍，術(shù)后每日測量一次，雙下肢腿圍無明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓。（三）基礎(chǔ)護(hù)理與舒適護(hù)理1.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，光線柔和。減少病房內(nèi)噪音，避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行不必要的操作。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳促進(jìn)睡眠。術(shù)后第1天患者因疼痛睡眠約5小時(shí)，術(shù)后第2天疼痛緩解后睡眠約7小時(shí)，術(shù)后第3天睡眠恢復(fù)至8小時(shí)左右。2.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，待肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，若無異逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，術(shù)后第3天患者可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無不適。術(shù)后第4天過渡到軟食，如軟面條、饅頭等，避免進(jìn)食油膩、辛辣、生冷刺激性食物，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，規(guī)律進(jìn)食。3.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴一次，更換干凈衣物。協(xié)助患者翻身時(shí)，檢查皮膚受壓情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，給予氣墊床保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡跡象。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：術(shù)后患者因疼痛、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂等因素，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者講解手術(shù)的成功情況、術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后第1天患者情緒略顯焦慮，經(jīng)過溝通交流后情緒逐漸穩(wěn)定；術(shù)后第2天患者能積極配合護(hù)理工作，情緒良好。2.健康指導(dǎo)：（1）疼痛管理指導(dǎo)：向患者及家屬講解疼痛評估方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，告知患者出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要自行忍受。指導(dǎo)患者掌握非藥物鎮(zhèn)痛方法，如深呼吸、放松療法等。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，從床上翻身、活動(dòng)四肢到下床站立、行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。（3）飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后飲食原則，強(qiáng)調(diào)清淡、易消化、營養(yǎng)均衡，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，告知患者進(jìn)食后若出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（4）出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬告知出院時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)，如切口護(hù)理、休息與活動(dòng)、飲食要求、復(fù)查時(shí)間等。出院時(shí)為患者提供出院指導(dǎo)手冊，方便患者及家屬查閱。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)后采用PCIA聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛得到有效控制，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評分降至4分以下，達(dá)到了預(yù)期的疼痛控制目標(biāo)。同時(shí)，加強(qiáng)疼痛評估與記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對術(shù)后可能出現(xiàn)的切口感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，制定了完善的預(yù)防措施，并嚴(yán)格落實(shí)。如加強(qiáng)切口護(hù)理、引流管護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)等，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，康復(fù)過程順利。3.整體護(hù)理體現(xiàn)人文關(guān)懷：在護(hù)理過程中，不僅關(guān)注患者的生理需求，還注重患者的心理需求和舒適感。通過心理護(hù)理緩解患者的焦慮情緒，通過睡眠護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理等提高患者的舒適度，讓患者在康復(fù)過程中感受到溫暖和關(guān)懷。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了NRS評分法進(jìn)行疼痛評估，但在評估過程中，患者可能因個(gè)人主觀感受、文化程度等因素影響評分結(jié)果的準(zhǔn)確性。部分情況下，護(hù)理人員對患者疼痛的細(xì)微變化觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的疼痛問題。2.健康指導(dǎo)的個(gè)性化程度不足：在健康指導(dǎo)過程中，主要采用統(tǒng)一的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，未能充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的文化程度、接受能力、生活習(xí)慣等。部分患者對健康指導(dǎo)內(nèi)容的理解和掌握程度不夠理想，影響了術(shù)后康復(fù)效果。3.術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)力度不夠：雖然鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，但在活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間的指導(dǎo)上不夠具體，部分患者因擔(dān)心疼痛而不敢活動(dòng)，導(dǎo)致活動(dòng)量不足，影響了胃腸功能恢復(fù)和下肢血液循環(huán)。（三）改進(jìn)措施1.提高疼痛評估的精準(zhǔn)度：加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛評估知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)多種疼痛評估方法，如面部表情疼痛評分法、行為疼痛評分法等，根據(jù)患者的年齡、文化程度等選擇合適的評估方法。在評估過程中，多與患者溝通交流，仔細(xì)觀察患者的面部表情、肢體動(dòng)作等，綜合判斷患者的疼痛程度，提高評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)，增加疼痛評估的頻次，尤其是在患者更換體位、活動(dòng)后等疼痛易加重的時(shí)段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理疼痛問題。2.加強(qiáng)健康指導(dǎo)的個(gè)性化：在進(jìn)行健康指導(dǎo)前，評估患者的文化程度、接受能力、生活習(xí)慣等，根據(jù)患者的個(gè)體情況制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。采用通俗易懂的語言、圖文并茂的方式進(jìn)行指導(dǎo)，對于文化程度較低的患者，可反復(fù)講解、示范，確?；颊呃斫夂驼莆?。同時(shí)，加強(qiáng)對患者家屬的健康指導(dǎo)，讓家屬共同參與患者的術(shù)后康復(fù)過程，提高健康指導(dǎo)的效果。3.強(qiáng)化術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)：制定詳細(xì)的術(shù)