水蛭咬傷小腿的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，農(nóng)民，因“右側(cè)小腿被水蛭咬傷后紅腫疼痛3天，加重1天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。日常以務(wù)農(nóng)為主，長(zhǎng)期在田間勞作，近期當(dāng)?shù)亟涤炅枯^大，田間積水較多。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在自家水稻田勞作時(shí)，感覺(jué)右側(cè)小腿后側(cè)有異物吸附感，當(dāng)時(shí)未予重視，勞作結(jié)束后發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腿后側(cè)有一黑色蟲(chóng)體吸附，自行用手強(qiáng)行拉扯將蟲(chóng)體移除，移除后*局部出現(xiàn)少量滲血，自行用清水沖洗后未做進(jìn)一步處理。此后右側(cè)小腿咬傷部位逐漸出現(xiàn)紅腫、疼痛，范圍逐漸擴(kuò)大，伴*局部皮膚溫度升高，無(wú)膿性分泌物。1天前上述癥狀明顯加重，紅腫范圍蔓延至小腿中段，疼痛加劇，影響行走，遂來(lái)我院就診，門診以“水蛭咬傷（右側(cè)小腿）伴*局部感染”收入院。（三）體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重65kg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右側(cè)小腿后側(cè)自踝關(guān)節(jié)上5-至膝關(guān)節(jié)下8-范圍皮膚紅腫，邊界欠清，*局部皮膚溫度較對(duì)側(cè)升高約1.5℃，咬傷處可見(jiàn)一約0.8-×0.5-大小創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍皮膚呈紫紅色，創(chuàng)面有少量淡黃色滲液，觸痛明顯，無(wú)波動(dòng)感。右側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常，感覺(jué)正常。左側(cè)小腿及雙足未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L。紅細(xì)胞沉降率（ESR）：28mm/h。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，凝血酶時(shí)間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見(jiàn)異常。右側(cè)小腿超聲：右側(cè)小腿后側(cè)軟組織增厚，回聲不均勻，未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，血流信號(hào)較豐富。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與水蛭咬傷導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)。2.疼痛：與*局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.體溫過(guò)高：與*局部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面處理不當(dāng)、*局部炎癥加重有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)水蛭咬傷的危害及正確護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心病情恢復(fù)及影響勞作有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右側(cè)小腿創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性恢復(fù)，滲液消失，紅腫消退。2.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）從入院時(shí)的6分降至3分以下。3.患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.3℃-37.2℃之間。4.患者*局部感染得到控制，無(wú)感染擴(kuò)散跡象，血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。5.患者及家屬掌握水蛭咬傷的正確處理方法、創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護(hù)理1.創(chuàng)面清潔與消毒：入院后立即協(xié)助患者取舒適臥位，抬高右側(cè)小腿15°-30°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚，去除創(chuàng)面表面的滲液及污物，然后用碘伏棉球以創(chuàng)面為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒，消毒范圍至創(chuàng)面周圍5-皮膚，消毒2遍。消毒后用無(wú)菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面及周圍皮膚的水分。2.濕敷護(hù)理：遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂溶液浸濕無(wú)菌紗布進(jìn)行創(chuàng)面濕敷，濕敷范圍覆蓋整個(gè)紅腫區(qū)域。濕敷紗布以不滴水為宜，每2-3小時(shí)更換一次。更換時(shí)觀察創(chuàng)面滲液情況、紅腫范圍變化及皮膚顏色改變。在濕敷過(guò)程中，注意保持創(chuàng)面及周圍皮膚清潔干燥，避免濕敷液浸濕敷料以外的皮膚，防止皮膚浸漬。3.創(chuàng)面觀察與評(píng)估：每日定時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面大小、深度、滲液量、顏色、性質(zhì)，創(chuàng)面周圍皮膚的紅腫、溫度、疼痛情況等，并做好記錄。入院第2天，患者創(chuàng)面滲液較前減少，紅腫范圍無(wú)明顯擴(kuò)大，*局部皮膚溫度較前略有下降。入院第4天，創(chuàng)面滲液基本消失，紅腫范圍縮小至踝關(guān)節(jié)上8-至膝關(guān)節(jié)下10-，*局部觸痛減輕。入院第7天，創(chuàng)面干燥，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，紅腫基本消退。4.敷料更換：根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)更換敷料，保持敷料清潔干燥。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染。在更換過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐后、睡前各評(píng)估一次，并記錄評(píng)估結(jié)果?；颊呷朐簳r(shí)VAS評(píng)分為6分，表現(xiàn)為疼痛明顯，影響休息及行走。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，抬高患肢，避免患肢受壓，減少*局部組織的刺激，從而減輕疼痛。在患者休息時(shí)，可在患肢下方墊軟枕，使患肢高于心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。3.冷敷與熱敷：入院前3天，因*局部組織處于炎癥急性期，給予冷敷處理，用冰袋包裹毛巾后敷于紅腫疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。3天后，*局部炎癥逐漸控制，改為熱敷，用熱水袋包裹毛巾后敷于患處，每次20-30分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，緩解疼痛。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。患者用藥后1小時(shí)左右疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分可降至3-4分，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。5.心理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)患者的感受，給予心理支持和安慰，分散患者對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解疼痛帶來(lái)的焦慮情緒。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者入院第3天VAS評(píng)分為3分，疼痛明顯減輕，能正常休息及適當(dāng)活動(dòng)。（三）體溫護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，每4小時(shí)測(cè)量一次，測(cè)量體溫時(shí)選擇腋下測(cè)溫法，測(cè)量時(shí)間為10分鐘，準(zhǔn)確記錄體溫變化情況。患者入院時(shí)體溫37.8℃，為低熱。2.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境整潔、安靜，空氣流通，室溫控制在22℃-24℃，濕度保持在50%-60%。避免患者處于高溫、潮濕的環(huán)境中，以利于體溫調(diào)節(jié)。3.水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增加尿量，幫助散熱。4.物理降溫：當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴?；颊呷朐汉篌w溫最高達(dá)37.9℃，未超過(guò)38.5℃，通過(guò)多飲水、環(huán)境調(diào)節(jié)等措施，體溫逐漸下降。入院第2天體溫降至37.3℃，入院第3天體溫恢復(fù)正常，此后持續(xù)維持在正常范圍。5.病情觀察：密切觀察患者體溫變化的同時(shí)，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（四）感染控制護(hù)理1.遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，進(jìn)行抗感染治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥時(shí)間、劑量，確保藥物療效。在用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，患者頭孢曲松鈉皮試結(jié)果為陰性。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，患者在整個(gè)用藥過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)，觀察感染控制情況。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70.5%；CRP：18mg/L；ESR：20mm/h，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降，提示感染得到初步控制。入院第7天復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR均恢復(fù)正常。3.皮膚護(hù)理：保持患者右側(cè)小腿皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦患處，防止皮膚破損加重感染。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對(duì)患處皮膚的刺激。4.飲食護(hù)理：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)感染控制和創(chuàng)面愈合。避免患者食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免加重*局部炎癥反應(yīng)。（五）健康教育1.水蛭咬傷的正確處理方法：向患者及家屬詳細(xì)講解水蛭咬傷后的正確處理步驟，告知患者發(fā)現(xiàn)水蛭吸附時(shí)，切勿強(qiáng)行拉扯，以免導(dǎo)致水蛭口器斷裂在皮膚內(nèi)，引起感染或持續(xù)出血。正確的方法是用食鹽、醋、酒精、煙油等涂抹在水蛭身上，使其自行脫落，脫落后方可用生理鹽水或清水沖洗創(chuàng)面，并用碘伏消毒，必要時(shí)就醫(yī)。2.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者及家屬出院后繼續(xù)做好創(chuàng)面護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水，每日用碘伏消毒創(chuàng)面1-2次，觀察創(chuàng)面愈合情況。如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、滲液增多等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.預(yù)防措施：告知患者在田間勞作時(shí)，應(yīng)做好個(gè)x護(hù)，穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，扎緊褲腳，必要時(shí)在暴露部位涂抹驅(qū)蟲(chóng)劑，避免在水蛭較多的積水田間長(zhǎng)時(shí)間勞作。勞作結(jié)束后，及時(shí)檢查身體有無(wú)水蛭吸附，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)正確處理。4.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服藥物，告知藥物的用法、用量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，不可自行增減藥量或停藥。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周來(lái)院復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，如期間出現(xiàn)不適，及時(shí)就診。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和顧慮?；颊咭驌?dān)心病情恢復(fù)緩慢影響田間勞作而感到焦慮，護(hù)士向患者詳細(xì)解釋病情的發(fā)展過(guò)程、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解只要積極配合治療和護(hù)理，病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，消除患者的顧慮。2.情感支持：給予患者關(guān)心和照顧，在生活上提供必要的幫助，如協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱等，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.成功案例分享：向患者分享類似水蛭咬傷患者的成功治愈案例，讓患者看到希望，減輕焦慮情緒，積極配合治療。通過(guò)心理護(hù)理，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過(guò)10天的精心治療和護(hù)理，患者右側(cè)小腿創(chuàng)面愈合良好，皮膚完整性恢復(fù)，紅腫、疼痛完全消失，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟怂我恼_處理方法、創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，焦慮情緒得到緩解，對(duì)護(hù)理工作表示滿意，于2025年7月25日治愈出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面清潔、消毒和濕敷護(hù)理，定時(shí)觀察創(chuàng)面情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合。2.疼痛管理有效：采用體位護(hù)理、冷敷與熱敷交替、藥物止痛及心理干預(yù)等綜合疼痛管理措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.健康教育全面：針對(duì)患者的病情和認(rèn)知水平，采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行健康教育，涵蓋了水蛭咬傷的處理、護(hù)理、預(yù)防等方面，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力和預(yù)防意識(shí)。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.早期創(chuàng)面評(píng)估不夠細(xì)致：入院時(shí)對(duì)創(chuàng)面的深度、周圍組織的損傷情況評(píng)估不夠全面，只是重點(diǎn)觀察了創(chuàng)面的大小和滲液情況，對(duì)創(chuàng)面底部的肉芽組織生長(zhǎng)情況判斷不夠準(zhǔn)確，在后續(xù)的護(hù)理過(guò)程中才逐漸完善了創(chuàng)面評(píng)估內(nèi)容。2.患者健康教育的時(shí)機(jī)選擇不夠合理：在患者入院初期，因患者疼痛、焦慮情緒較明顯，對(duì)健康教育的接受程度較低，此時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的健康教育效果不佳，部分內(nèi)容患者未能及時(shí)掌握，需要在后續(xù)的護(hù)理過(guò)程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)。3.病情觀察的記錄不夠詳細(xì)：雖然每日定時(shí)觀察患者的病情變化，但在記錄時(shí)，對(duì)一些細(xì)節(jié)情況如創(chuàng)面滲液的顏色變化、皮膚溫度的細(xì)微差異等記錄不夠詳細(xì)，不利于對(duì)病情變化的動(dòng)態(tài)觀察和護(hù)理措施的調(diào)整。（四）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)創(chuàng)面評(píng)估培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)創(chuàng)面評(píng)估的方法和內(nèi)容，包括創(chuàng)面的大小、深度、滲液量、顏色、性質(zhì)、創(chuàng)面周圍皮膚情況、肉芽組織生長(zhǎng)情況等，提高護(hù)士的創(chuàng)面評(píng)估能力。在患者入院時(shí)，采用創(chuàng)面評(píng)估x進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄，為后續(xù)的護(hù)理措施制定提供準(zhǔn)確依據(jù)。2.合理選擇健康教育時(shí)機(jī)：根據(jù)患者的病情和心理狀態(tài)，選擇合適的健康教育時(shí)機(jī)。在患者病情穩(wěn)定、疼痛和焦慮情緒緩解后，分階段、分內(nèi)容進(jìn)行健康教育，避免一次性給予過(guò)多信息，提高患者的接受程度。同時(shí)，采用多樣化的健康教育方式，如圖片、視頻、演示等，增強(qiáng)健康教育的效果。3.完善病情觀察記錄：制定詳細(xì)的病情觀察記錄表格，明確記錄內(nèi)容和要求，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、創(chuàng)面情況、疼痛評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，確保病情觀察記錄的準(zhǔn)確性、完整性和連續(xù)性。定