糖尿病皮膚病變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，68歲，漢族，退休教師。因“發(fā)現血糖升高15年，雙下肢皮膚瘙癢、破潰1月余”于2025年8月10日入院?；颊叻裾J高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙飲酒史。育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經濟條件良好，能積極配合治療護理。（二）主訴與現病史患者15年前體檢時發(fā)現空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍片0.5gtid治療，血糖控制尚可。近5年來患者血糖控制逐漸不佳，自行調整藥物劑量，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1月前無明顯誘因出現雙下肢皮膚干燥、瘙癢，夜間明顯，患者自行搔抓后出現左小腿外側皮膚破潰，面積約2-×3-，伴有滲液，無明顯紅腫熱痛。在家自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無改善，破潰面積逐漸擴大至3-×4-，滲液增多，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病皮膚病變、左小腿皮膚潰瘍”收入內分泌科。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認粉塵、毒物接觸史，無吸煙飲酒史。月經史：14歲初潮，50歲絕經，月經周期規(guī)律，無異常陰道出血史。婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：父親患有2型糖尿病，母親體健，否認其他遺傳病家族史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢無明顯水腫，左小腿外側可見一3-×4-大小皮膚潰瘍，創(chuàng)面基底呈暗紅色，有淡黃色滲液，量中等，創(chuàng)面邊緣不整齊，周圍皮膚紅腫，皮溫稍高，觸痛陽性。右下肢皮膚干燥，可見散在抓痕，無破潰。雙側足背動脈搏動減弱，雙側膝腱反射、跟腱反射減弱。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：無細菌生長。5.下肢血管超聲：雙側gu動脈、腘動脈內膜增厚，毛糙，可見散在粥樣硬化斑塊，左側脛前動脈血流速度減慢，右側脛后動脈血流信號稍弱。6.神經電生理檢查：雙側腓總神經、脛神經運動傳導速度減慢，感覺傳導速度減慢。7.足部X線片：雙足骨骼未見明顯骨質破壞。（六）護理評估1.生理功能評估：患者雙下肢皮膚存在病變，左小腿有皮膚潰瘍，伴有滲液，影響肢體活動；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍；下肢血管存在粥樣硬化，神經傳導速度減慢，提示存在糖尿病周圍血管病變和周圍神經病變。2.心理狀態(tài)評估：患者因皮膚瘙癢、破潰反復發(fā)作，擔心病情難以治愈，出現焦慮情緒，睡眠質量下降，對治療護理的信心不足。3.營養(yǎng)狀況評估：BMI25.4kg/m2，屬于超重；生化檢查提示血脂輕度異常，存在營養(yǎng)失衡風險。4.自理能力評估：患者日常生活基本能自理，但左小腿皮膚潰瘍導致行走時疼痛，部分活動受限。5.疾病認知評估：患者對糖尿病皮膚病變的病因、臨床表現、護理要點及預防措施了解不足，自行調整藥物劑量，未規(guī)律監(jiān)測血糖，缺乏自我管理能力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經病變導致皮膚瘙癢、搔抓及周圍血管病變導致皮膚缺血缺氧有關。2.有感染的危險：與皮膚破潰、血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關。3.焦慮：與皮膚病變反復發(fā)作、擔心病情預后有關。4.知識缺乏：與對糖尿病皮膚病變的病因、護理及預防知識不了解有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢、焦慮情緒有關。6.營養(yǎng)失調：與飲食控制不當、血脂異常有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者左小腿皮膚潰瘍滲液減少，創(chuàng)面基底肉芽組織開始生長，周圍皮膚紅腫消退?？崭寡强刂圃?.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。患者皮膚瘙癢癥狀減輕，睡眠質量改善?；颊呓箲]情緒緩解，能主動配合治療護理?；颊吡私馓悄虿∑つw病變的基本知識及自我護理要點。2.長期目標（入院2-4周及出院后）：患者左小腿皮膚潰瘍愈合，雙下肢皮膚保持完整，無新的皮膚破損出現。糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，血脂水平恢復正常?；颊哒莆仗悄虿∑つw病變的預防措施，能自覺進行血糖監(jiān)測和自我護理?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮情緒，睡眠正常?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，BMI維持在正常范圍。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察1.皮膚病變觀察：密切觀察患者雙下肢皮膚情況，尤其是左小腿潰瘍創(chuàng)面的大小、深度、滲液量、顏色、性質，創(chuàng)面基底肉芽組織生長情況，周圍皮膚的溫度、顏色、有無紅腫、硬結等。每日用無菌棉簽蘸取創(chuàng)面滲液觀察，并用直尺測量創(chuàng)面面積，做好記錄。觀察右下肢皮膚抓痕愈合情況，有無新的破損出現。2.血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予患者每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點血糖，及時了解血糖波動情況。記錄血糖監(jiān)測結果，為醫(yī)生調整治療方案提供依據。3.生命體征及感染征象觀察：監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀。觀察創(chuàng)面有無異味，血常規(guī)指標變化，及時發(fā)現感染跡象。4.下肢血管及神經情況觀察：每日檢查雙側足背動脈、脛后動脈搏動情況，對比雙側搏動強度。觀察患者下肢有無麻木、疼痛、感覺減退或消失等神經病變癥狀，評估患者下肢感覺功能和運動功能。（二）皮膚護理1.左小腿潰瘍創(chuàng)面護理：創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的壞死組織和滲液，動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。沖洗后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分。創(chuàng)面換藥：根據創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑選用合適的敷料。初期創(chuàng)面滲液較多，選用吸收性好的泡沫敷料，每日換藥1次；待滲液減少，創(chuàng)面基底出現肉芽組織后，改用水膠體敷料，每2-3天換藥1次。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，避免交叉感染。創(chuàng)面保護：告知患者避免搔抓創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受壓，臥床休息時抬高左下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。行走時使用助行器，避免左下肢負重過多。2.全身皮膚護理：皮膚清潔：指導患者每日用溫水洗澡，水溫控制在37-40℃，避免使用熱水燙洗。選擇溫和、無刺激性的沐浴露，避免使用肥皂。洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。皮膚保濕：洗澡后及時用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚，尤其是雙下肢皮膚，然后涂抹無刺激性的潤膚露，保持皮膚濕潤，緩解皮膚干燥瘙癢。避免搔抓：告知患者皮膚瘙癢時，不要用手搔抓，可采用輕輕拍打或涂抹止癢藥膏的方式緩解。修剪指甲，避免指甲過長抓破皮膚。衣物選擇：指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質的衣物。衣物勤洗勤換，保持清潔。（三）血糖控制護理1.藥物護理：患者入院后，醫(yī)生根據其血糖情況調整治療方案，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療（基礎量12U/h，餐前大劑量根據血糖情況調整）。護理人員嚴格按照醫(yī)囑操作胰島素泵，確保胰島素輸注準確。向患者及家屬講解胰島素泵的使用方法、注意事項，告知患者不要自行調整胰島素劑量。觀察患者有無低血糖反應，如出現頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，及時監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，并記錄。2.血糖監(jiān)測指導：指導患者正確使用血糖儀進行指尖血糖監(jiān)測，告知患者監(jiān)測前要洗手，酒精消毒指尖，待酒精干后再采血。采血時棄去第一滴血，取第二滴血進行檢測。記錄血糖監(jiān)測結果，包括監(jiān)測時間、血糖值、飲食、運動及藥物使用情況。3.運動指導：根據患者的病情和身體狀況，制定個性化的運動計劃?；颊咦笮⊥扔袧儯跗谝耘P床休息為主，可進行床上踝泵運動，每日3次，每次10-15分鐘。待創(chuàng)面好轉后，逐漸增加運動量，如散步，每次20-30分鐘，每周3-5次，運動強度以患者感覺舒適、無疲勞感為宜。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動，防止低血糖發(fā)生。運動過程中密切觀察患者的病情變化，如有不適及時停止運動。（四）感染預防護理1.無菌操作：在進行創(chuàng)面換藥、采血等操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，遵守操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。2.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔、整齊，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。定期對病室進行消毒，包括地面、桌面、床單位等。3.個人衛(wèi)生：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是在接觸創(chuàng)面前后。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。4.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物。（五）營養(yǎng)支持護理1.飲食評估：入院后對患者進行飲食評估，了解患者的飲食習慣、飲食結構、進食量等。結合患者的血糖、血脂水平，制定個性化的飲食計劃。2.飲食指導：控制總熱量：根據患者的年齡、性別、身高、體重、活動量等因素，計算每日所需總熱量?；颊連MI25.4kg/m2，屬于超重，每日總熱量控制在1500-1600kcal。合理分配營養(yǎng)素：碳水化合物占總熱量的50%-60%，選擇低升糖x的食物，如全麥面包、燕麥、糙米、薯類等；蛋白質占總熱量的15%-20%，選擇優(yōu)質蛋白質，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等；脂肪占總熱量的20%-30%，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，增加不飽和脂肪的攝入，如橄欖油、茶籽油、堅果等。膳食纖維：每日攝入膳食纖維25-30g，多吃新鮮蔬菜，如芹菜、菠菜、西蘭花、黃瓜、番茄等，適量食用水果，如蘋果、梨、柚子、草莓等，水果選擇在兩餐之間食用。三餐分配：三餐熱量分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。定時定量進餐，避免暴飲暴食或饑一頓飽一頓。飲食禁忌：避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，如糖果、甜點、油炸食品、腌制食品等。戒煙戒酒。3.飲食監(jiān)測：觀察患者的進食情況，記錄飲食攝入量。定期監(jiān)測患者的體重、血糖、血脂水平，根據監(jiān)測結果調整飲食計劃。（六）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因和心理需求。用通俗易懂的語言向患者講解糖尿病皮膚病變的治療過程和預后，告知患者只要積極配合治療護理，病情是可以控制和治愈的，增強患者的治療信心。2.情緒疏導：當患者出現焦慮情緒時，給予心理疏導，如深呼吸放松訓練、漸進式肌肉放松訓練等，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.轉移注意力：指導患者進行一些感興趣的活動，如聽音樂、看報紙、讀書、下棋等，轉移患者的注意力，減輕患者對病情的關注，緩解焦慮情緒。4.睡眠護理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動。如果患者睡眠困難，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解糖尿病皮膚病變的病因、臨床表現、治療方法和預防措施。告知患者糖尿病皮膚病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，與血糖控制不佳密切相關，控制血糖是預防和治療糖尿病皮膚病變的關鍵。2.自我護理指導：皮膚自我護理：指導患者每日檢查雙下肢皮膚，觀察有無破損、紅腫、瘙癢等情況。保持皮膚清潔、濕潤，避免搔抓、摩擦皮膚。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物。血糖自我監(jiān)測：指導患者正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，掌握監(jiān)測時間和頻率。記錄血糖監(jiān)測結果，定期復診時攜帶血糖記錄，為醫(yī)生調整治療方案提供依據。藥物使用指導：告知患者嚴格按照醫(yī)囑服用藥物或注射胰島素，不要自行增減藥物劑量或停藥。了解藥物的作用、用法、用量及不良反應，如出現不良反應及時就醫(yī)。足部護理：指導患者做好足部護理，每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時間10-15分鐘。洗腳后用柔軟的毛巾擦干，尤其是腳趾縫。修剪指甲時避免剪破皮膚，趾甲應剪平，邊緣光滑。選擇合適的鞋襪，鞋子要寬松、舒適、透氣，鞋底要柔軟，避免穿高跟鞋、拖鞋。避免赤腳行走，防止足部受傷。3.運動指導：告知患者適當運動有助于控制血糖，增強體質。根據自身情況選擇合適的運動方式和運動強度，如散步、太極拳、瑜伽等。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動。運動過程中注意安全，如有不適及時停止運動。4.定期復診指導：告知患者定期復診的重要性，出院后每周復診1次，監(jiān)測血糖、創(chuàng)面愈合情況。待病情穩(wěn)定后，每2-4周復診1次。如出現皮膚破損加重、血糖明顯升高、發(fā)熱等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經過4周的治療和護理，取得了較好的護理效果。具體表現為：皮膚病變：左小腿皮膚潰瘍創(chuàng)面縮小至1-×1.5-，滲液明顯減少，創(chuàng)面基底肉芽組織新鮮，周圍皮膚紅腫消退，觸痛陰性。右下肢皮膚抓痕愈合，無新的破損出現。血糖控制：空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.2%。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，積極配合治療護理，睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到7-8小時。疾病認知：患者掌握了糖尿病皮膚病變的基本知識、自我護理要點及預防措施，能正確進行血糖監(jiān)測和皮膚護理。營養(yǎng)狀況：患者體重降至62kg，BMI24.2kg/m2，血脂水平有所改善，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。（二）護理不足在護理過程中，也發(fā)現了一些不足之處：創(chuàng)面護理細節(jié)有待加強：在初期創(chuàng)面換藥時，由于對創(chuàng)面基底情況評估不夠準確，選用的敷料不是最適合的，導致創(chuàng)面滲液吸收效果不佳，影響了創(chuàng)面愈合速度。健康指導的深度和廣度不夠：雖然向患者進行了健康指導，但在指導過程中，對患者的個體差異考慮不夠，指導內容不夠具體、深入，部分患者對一些自我護理技能掌握不夠熟練，如胰島素泵的自我管理、足部護理的細節(jié)等。心理護理的針對性不足：在心理護理過程中，主要采用了溝通交流、情緒疏導等方法，但對患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，心理護理措施的針對性有待提高。多學科協作不夠緊密：糖尿病皮膚病變的治療和護理需要內分泌科、皮膚科、創(chuàng)面修復科等多學科的協作，但在本次護理過程中，與其他科室的溝通協作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學科協作的優(yōu)勢。（三）護理改進措施針對