醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)燒傷護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為帶教十年的燒傷科護(hù)士，我常對(duì)剛?cè)肟频尼t(yī)學(xué)生說：“燒傷護(hù)理不是簡單的換藥和補(bǔ)液，它是一場與時(shí)間、感染、器官衰竭的‘拉鋸戰(zhàn)’，更是用專業(yè)和溫度重塑患者生命的過程?！庇浀梦覄?cè)胄袝r(shí)，第一次見到大面積燒傷患者——焦黑的皮膚、滲出的創(chuàng)面、因疼痛蜷縮的身體，那場景讓我紅了眼眶。但更震撼的是帶教老師的操作：她一邊輕聲安撫患者，一邊快速評(píng)估燒傷面積，同步開具補(bǔ)液醫(yī)囑，每一個(gè)動(dòng)作都帶著“分秒必爭”的緊迫感。那一刻我明白，燒傷護(hù)理是醫(yī)學(xué)中“細(xì)節(jié)決定生死”的典型——一個(gè)補(bǔ)液速度的偏差可能誘發(fā)休克，一次換藥消毒的疏漏可能導(dǎo)致創(chuàng)面感染，而一句溫暖的鼓勵(lì)，或許能成為患者對(duì)抗疼痛的勇氣。前言對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，燒傷護(hù)理是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的重要銜接點(diǎn)。它不僅需要掌握燒傷深度判斷、液體復(fù)蘇、創(chuàng)面處理等核心技能，更要理解“整體護(hù)理”的內(nèi)涵——從生理到心理，從急性期到康復(fù)期，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的生存質(zhì)量。今天，我將以去年收治的一位典型燒傷患者為例，帶大家走進(jìn)燒傷護(hù)理的全流程，希望你們能在案例中體會(huì)“嚴(yán)謹(jǐn)”與“溫度”的交織。02病例介紹病例介紹2023年7月，急診送來了一位32歲男性患者，我們暫且叫他李師傅。他是一名裝修工人，因操作不當(dāng)引發(fā)油漆桶爆燃，全身被火焰灼傷，傷后30分鐘由120送入院。初見時(shí)，李師傅意識(shí)模糊，煩躁不安，大聲喊著“疼！渴！”。他的面部、頸部、雙上肢（除雙手背）、胸腹部可見大片紅斑、水皰，部分水皰已破潰，創(chuàng)面基底紅白相間，觸痛敏感——這是淺Ⅱ度燒傷的典型表現(xiàn)；而雙下肢（大腿前側(cè)至足背）皮膚呈皮革樣焦黑，表面干燥，痛覺消失，按壓無彈性，符合Ⅲ度燒傷特征。根據(jù)中國九分法估算燒傷面積：面部3%（占1個(gè)9%）、頸部3%（1個(gè)9%）、雙上肢（各9%，共18%）、胸腹部13%（1個(gè)9%+4%）、雙下肢（雙大腿前側(cè)各10%，共20%；雙小腿前側(cè)各6%，共12%；雙足背各3.5%，共7%），總計(jì)約3%+3%+18%+13%+20%+12%+7%=76%。其中Ⅲ度燒傷面積約30%（雙下肢前側(cè)為主）。病例介紹入院時(shí)生命體征：體溫36.2℃（偏低，提示低血容量），心率135次/分（代償性增快），呼吸28次/分（淺快，與疼痛和缺氧相關(guān)），血壓85/50mmHg（休克早期），血氧飽和度92%（面罩吸氧后升至95%）。血常規(guī)顯示血紅蛋白165g/L（血液濃縮），血鉀3.2mmol/L（偏低），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（BE-5mmol/L）。李師傅的妻子哭著說：“他疼得直撞墻，喝了半瓶礦泉水，我攔都攔不住……”這句話讓我心頭一緊——燒傷早期大量飲水可能導(dǎo)致水中毒，必須立即干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“快而細(xì)”。我常和學(xué)生說：“評(píng)估不是機(jī)械記錄數(shù)據(jù)，而是用‘整體觀’串聯(lián)所有信息，預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)?！比頎顩r評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/(kgh)（李師傅體重70kg，目標(biāo)尿量應(yīng)≥35ml/h），這些都是低血容量性休克的典型表現(xiàn)。他入院前30分鐘僅口服少量水，未接受靜脈補(bǔ)液，休克風(fēng)險(xiǎn)極高。呼吸系統(tǒng)：面部、頸部燒傷可能合并吸入性損傷（患者有咳嗽，痰液呈黑色，提示氣道黏膜損傷），需警惕喉頭水腫導(dǎo)致的窒息。腎功能：燒傷后大量肌紅蛋白、血紅蛋白釋放，易堵塞腎小管，結(jié)合少尿、高血鉀（李師傅血鉀雖偏低，但后續(xù)可能因組織分解升高），需監(jiān)測每小時(shí)尿量及尿色（是否呈茶色）。心理狀態(tài)：李師傅意識(shí)從煩躁逐漸轉(zhuǎn)為淡漠（休克加重的表現(xiàn)），但仍能間斷主訴疼痛，家屬情緒崩潰，均提示需加強(qiáng)心理支持。局部創(chuàng)面評(píng)估深度判斷：淺Ⅱ度創(chuàng)面（紅斑、水皰、痛覺敏感）與Ⅲ度創(chuàng)面（焦痂、無痛、皮革樣）并存，需標(biāo)記清楚，為后續(xù)切痂植皮提供依據(jù)。滲出情況：淺Ⅱ度創(chuàng)面有大量黃色滲液，Ⅲ度焦痂邊緣可見少量滲血，需評(píng)估敷料滲透速度（李師傅入院2小時(shí)內(nèi)外層敷料已浸透，提示滲出量極大）。感染風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)面暴露于空氣中，且患者傷后未規(guī)范清創(chuàng)，需觀察是否有異味、膿性分泌物、創(chuàng)面周圍紅腫（目前暫未出現(xiàn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：B體液不足與燒傷后大量滲出、攝入不足有關(guān)：依據(jù)是血壓低、心率快、尿量少、血液濃縮（血紅蛋白升高）。C疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷有關(guān)：患者持續(xù)主訴疼痛（VAS評(píng)分8分，10分為劇痛），煩躁不安。D有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面暴露、免疫力下降有關(guān)：Ⅲ度創(chuàng)面無上皮覆蓋，滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。E氣體交換受損與吸入性損傷、喉頭水腫可能有關(guān)：痰液黑色，呼吸淺快，血氧需吸氧維持。F焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛、對(duì)預(yù)后未知有關(guān)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”“能不能恢復(fù)”，家屬頻繁抹淚。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：糾正體液不足，防治休克目標(biāo)：入院后24小時(shí)內(nèi)尿量維持≥35ml/h，血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分。措施：快速建立靜脈通路：李師傅雙上肢淺Ⅱ度燒傷，但手背未累及，選擇手背靜脈穿刺（避開創(chuàng)面），同時(shí)建立中心靜脈置管（監(jiān)測CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）。液體復(fù)蘇：遵循國內(nèi)常用的“晶膠比例”（燒傷后第1個(gè)24小時(shí)，每1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每公斤體重補(bǔ)膠體0.5ml+晶體1.0ml，另加基礎(chǔ)水分2000ml）。李師傅70kg，燒傷面積76%（Ⅲ度30%），第1個(gè)24小時(shí)總補(bǔ)液量=（0.5×30+1.0×46）×70+2000=（15+46）×70+2000=61×70+2000=4270+2000=6270ml。其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2（3135ml），后16小時(shí)補(bǔ)1/2（3135ml）。晶體選擇乳酸林格液（糾正酸中毒），膠體用血漿（燒傷后6小時(shí)內(nèi)可輸右旋糖酐，但李師傅已過黃金6小時(shí)，血漿更安全）。首要目標(biāo)：糾正體液不足，防治休克嚴(yán)格監(jiān)測：每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿）、血壓、心率、CVP；觀察患者意識(shí)（從淡漠轉(zhuǎn)為清醒是好轉(zhuǎn)信號(hào)）；避免過度補(bǔ)液（警惕肺水腫，聽診雙肺呼吸音）。關(guān)鍵目標(biāo)：控制疼痛，改善舒適度目標(biāo)：疼痛VAS評(píng)分≤4分，患者能安靜休息。措施：藥物鎮(zhèn)痛：首選靜脈泵注芬太尼（0.5-1μg/(kgh)），避免肌肉注射（休克期循環(huán)差，吸收不穩(wěn)定）。用藥后觀察呼吸頻率（＜12次/分需警惕抑制）。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（抬高肢體減輕腫脹）、播放輕音樂（李師傅喜歡聽老歌，家屬用手機(jī)放《朋友》）、分散注意力（和他聊孩子——“您女兒今天該放學(xué)了，等您好了要去接她呀”）。核心目標(biāo)：預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)目標(biāo)：創(chuàng)面無異味、無膿性分泌物，體溫≤38.5℃（非感染性吸收熱可接受），白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤15×10?/L。措施：創(chuàng)面處理：淺Ⅱ度創(chuàng)面：用0.5%碘伏消毒（避免酒精刺激），剪去游離水皰皮（保留貼附的皰皮保護(hù)創(chuàng)面），外敷銀離子敷料（抗菌）+無菌紗布，每日換藥1次（滲出多時(shí)增加至2次）。Ⅲ度焦痂：用生理鹽水清洗后覆蓋含碘敷料（抑制細(xì)菌），標(biāo)記焦痂邊界（觀察是否擴(kuò)大），為3-5天后切痂做準(zhǔn)備。環(huán)境管理：將李師傅安置在層流病房（溫度28-32℃，濕度50-60%），限制探視（僅家屬1人，穿隔離衣）。核心目標(biāo)：預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)全身抗感染：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（入院時(shí)已取標(biāo)本）結(jié)果調(diào)整抗生素（初始經(jīng)驗(yàn)性用頭孢哌酮舒巴坦，覆蓋革蘭氏陰性菌）。重要目標(biāo)：維持呼吸功能，防治吸入性損傷目標(biāo)：血氧飽和度≥95%（不吸氧時(shí)），無呼吸困難、喉鳴音。措施：氣道護(hù)理：持續(xù)霧化吸入（生理鹽水20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U），稀釋痰液；鼓勵(lì)咳嗽（按壓創(chuàng)面減輕疼痛），必要時(shí)吸痰（動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜）。密切觀察：每2小時(shí)檢查頸部是否腫脹（喉頭水腫早期表現(xiàn)），聽診雙肺呼吸音（有無哮鳴音、濕啰音），備好氣管切開包（床旁1米內(nèi)）。人文目標(biāo)：緩解焦慮，建立治療信心目標(biāo)：患者能說出2-3項(xiàng)治療進(jìn)展（如“今天尿量夠了”“創(chuàng)面沒感染”），家屬能配合護(hù)理操作。措施：信息透明：每天晨交班后，用通俗語言向李師傅和妻子解釋“今天補(bǔ)液目標(biāo)是多少”“換藥會(huì)有點(diǎn)疼，但我們會(huì)用止痛藥”。情感支持：李師傅妻子總偷偷哭，我拉著她的手說：“我理解您心疼，但您的情緒會(huì)影響他。您笑一笑，他才有盼頭?！焙髞硭龑W(xué)我，給李師傅擦臉時(shí)說：“今天醫(yī)生說創(chuàng)面長得好，咱們再堅(jiān)持幾天?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷患者的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，稍不留意就可能引爆。李師傅住院期間，我們重點(diǎn)防范了以下并發(fā)癥：低血容量性休克（最常見）觀察：除了尿量、血壓，還要看口唇是否干燥、皮膚彈性（輕捏手背皮膚，松開后恢復(fù)時(shí)間＞2秒提示脫水）。李師傅入院4小時(shí)后，尿量逐漸升至40ml/h，血壓95/60mmHg，說明復(fù)蘇有效。創(chuàng)面感染（最棘手）觀察：若創(chuàng)面出現(xiàn)黃綠色分泌物（銅綠假單胞菌感染）、異味（厭氧菌感染）、邊緣紅腫熱痛，或患者體溫突然升至39℃以上、白細(xì)胞＞20×10?/L，需警惕。李師傅住院第5天，雙下肢焦痂邊緣有少量黃色滲液，立即取標(biāo)本培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為萬古霉素，3天后滲液減少。急性腎功能衰竭（最危險(xiǎn)）觀察：尿量持續(xù)＜0.5ml/(kgh)、尿色加深（茶色或醬油色）、血肌酐＞176.8μmol/L（李師傅入院時(shí)血肌酐110μmol/L，第2天升至150μmol/L，通過堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）、加快補(bǔ)液，第3天降至120μmol/L）。應(yīng)激性潰瘍（易忽視）觀察：胃管引出咖啡樣液體、黑便、血紅蛋白下降（李師傅未插胃管，但我們預(yù)防性用了奧美拉唑，未出現(xiàn)消化道出血）。07健康教育健康教育燒傷護(hù)理的“戰(zhàn)場”不止在病房，更在患者出院后。李師傅康復(fù)期，我們分階段做了健康教育：急性期（住院1-2周）飲食指導(dǎo)：休克期（前3天）禁大量飲水（可少量喝淡鹽水），恢復(fù)期（3天后）高蛋白（魚、蛋、乳類）、高維生素（新鮮果蔬）飲食（李師傅妻子每天熬魚湯，他說“比家里做的還鮮”）。體位與活動(dòng)：雙下肢Ⅲ度燒傷需抬高30（促進(jìn)靜脈回流），雙上肢淺Ⅱ度燒傷可做握拳-伸指動(dòng)作（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）。創(chuàng)面修復(fù)期（住院2-4周）植皮區(qū)護(hù)理：李師傅雙下肢切痂后行自體皮移植，告知“植皮區(qū)不能受壓（用支被架），供皮區(qū)（大腿外側(cè)）會(huì)結(jié)痂，不能抓撓”。瘢痕預(yù)防：淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合后可能留色素沉著，Ⅲ度植皮區(qū)易增生，指導(dǎo)“愈合后1個(gè)月開始用硅膠貼（每天貼20小時(shí)），避免陽光暴曬（戴防曬袖套）”。出院后（3個(gè)月內(nèi)）功能鍛煉：制定康復(fù)計(jì)劃（如踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈訓(xùn)練，每天3組，每組10次），建議到康復(fù)科做蠟療、壓力治療。復(fù)診提醒：每2周門診復(fù)查（看瘢痕增生情況），出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液立即就診。08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院那天，他扶著妻子站在護(hù)士站，說：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在能自己穿鞋了！”他的雙下肢雖有淡粉色的植皮痕跡，但已能正常行走——這是對(duì)我們護(hù)理工