一、引言?xún)嚎撇v作為記錄患兒病情、診療過(guò)程的核心醫(yī)療文書(shū)，既需體現(xiàn)兒童生理病理的特殊性（如表達(dá)能力有限、病情變化快、依賴(lài)監(jiān)護(hù)人代訴等），又需滿(mǎn)足醫(yī)療決策、科研統(tǒng)計(jì)、法律舉證的多重需求。規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)不僅是診療質(zhì)量的體現(xiàn)，更是保障醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、兒科病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則（一）準(zhǔn)確性癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果的描述需精準(zhǔn)，診斷術(shù)語(yǔ)需符合《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）》或兒科專(zhuān)業(yè)指南。例如，“發(fā)熱”需記錄具體體溫（如“體溫最高39.2℃”），“咳嗽”需描述性質(zhì)（如“陣發(fā)性連聲咳，伴少量白色粘痰”），避免模糊表述（如“發(fā)燒”“咳嗽厲害”）。（二）完整性需涵蓋病史采集（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）、體格檢查（全身系統(tǒng)+兒童特殊體征，如前囟、乳牙、精神反應(yīng)等）、輔助檢查（檢驗(yàn)、影像、病原學(xué)等）、診斷（主次分明，含疑似/鑒別診斷）、診療計(jì)劃（治療措施、觀(guān)察要點(diǎn)、隨訪(fǎng)建議）。對(duì)于嬰幼兒，需補(bǔ)充生長(zhǎng)發(fā)育史（如“獨(dú)坐穩(wěn)，會(huì)發(fā)‘爸爸’‘?huà)寢尅簟保?、預(yù)防接種史（如“按計(jì)劃接種，已完成乙肝、卡介苗、百白破3劑次”）。（三）及時(shí)性急診、重癥或病情變化時(shí)需實(shí)時(shí)記錄（如“患兒突發(fā)氣促，呼吸頻率由30次/分升至50次/分，立即予面罩吸氧”）；出院病歷需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，病程記錄需體現(xiàn)病情演變（如“經(jīng)抗感染治療24小時(shí)后，體溫降至37.5℃，咳嗽稍減輕”）。（四）客觀(guān)性如實(shí)記錄監(jiān)護(hù)人代訴內(nèi)容（如“家長(zhǎng)代訴患兒昨日進(jìn)食‘蝦仁’后，雙下肢出現(xiàn)皮疹”），避免主觀(guān)臆斷（如“患兒‘肯定’是細(xì)菌感染”）。體格檢查需描述客觀(guān)發(fā)現(xiàn)（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無(wú)膿點(diǎn)”），而非推論（如“考慮扁桃體炎”需放在診斷部分）。（五）規(guī)范性采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“嘔吐”而非“吐了”），格式遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，簽名清晰可辨，修改需“雙線(xiàn)劃改”并注明時(shí)間、原因（如“____10:00患兒體溫由38.5℃更正為38.7℃，王XX”）。三、兒科病歷的特殊要求（一）病史采集的“兒童化”技巧1.現(xiàn)病史：需細(xì)化癥狀維度，例如：發(fā)熱：熱型（稽留熱/弛張熱）、體溫波動(dòng)（“晨起37.8℃，午后升至39.1℃”）、伴隨癥狀（“伴寒戰(zhàn)、手足涼”）；腹瀉：次數(shù)（“每日5-6次”）、性狀（“蛋花湯樣稀便，無(wú)粘液膿血”）、尿量變化（“尿量較平日減少1/2”）；皮疹：形態(tài)（“針尖樣紫癜，對(duì)稱(chēng)分布于雙下肢，壓之不褪色”）、進(jìn)展（“昨日僅踝部，今日延至膝關(guān)節(jié)”）。2.個(gè)人史：出生史：早產(chǎn)兒（“胎齡35周，剖宮產(chǎn)，出生體重2.3kg”）、窒息史（“Apgar評(píng)分1分鐘7分，5分鐘9分”）；喂養(yǎng)史：“純母乳喂養(yǎng)至6月齡，現(xiàn)每日配方奶500ml+輔食（粥、蛋羹）”；預(yù)防接種史：需明確“是否按計(jì)劃接種”“有無(wú)遺漏/延遲”（如“已接種麻腮風(fēng)疫苗，未接種流感疫苗”）。（二）體格檢查的重點(diǎn)關(guān)注1.生命體征：嬰幼兒需記錄呼吸頻率（如“呼吸35次/分，節(jié)律齊”）、心率（“心率130次/分，律齊”）、經(jīng)皮血氧飽和度（“SpO?96%（未吸氧）”）；2.兒童特殊體征：前囟（“前囟平軟，2.0cm×2.0cm”）、乳牙（“乳牙萌出8顆，無(wú)齲齒”）、精神反應(yīng)（“精神可，對(duì)玩具反應(yīng)靈敏”）、脫水體征（“眼窩稍凹陷，皮膚彈性可，口腔粘膜濕潤(rùn)”）；3.系統(tǒng)查體：肺部聽(tīng)診需區(qū)分“固定細(xì)濕啰音”（肺炎）與“散在干啰音”（支氣管炎），腹部觸診需描述“無(wú)肌緊張，肝肋下2cm，質(zhì)軟”（而非僅寫(xiě)“肝大”）。四、常見(jiàn)兒科疾病病歷模板（一）急性上呼吸道感染（URI）1.主訴發(fā)熱伴流涕2天，咳嗽1天。2.現(xiàn)病史家長(zhǎng)代訴患兒2天前因“受涼”后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，伴流清涕，1天前出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，無(wú)痰、氣促，精神、食欲稍減，尿量無(wú)明顯減少。自服“小兒氨酚黃那敏顆?！保ň唧w劑量不詳），體溫可降至37.5℃，但易反復(fù)。3.既往史既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)“哮喘、濕疹”等過(guò)敏性疾病史，近1月無(wú)住院史。4.個(gè)人史出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息搶救史；喂養(yǎng)史：混合喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)普食，食欲可；生長(zhǎng)發(fā)育史：1歲2月齡，能獨(dú)走，會(huì)說(shuō)“再見(jiàn)”“媽媽”，乳牙12顆；預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種，已完成乙肝、卡介苗、麻腮風(fēng)等疫苗，流感疫苗未接種。5.家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史（如“哮喘、過(guò)敏性紫癜”）。6.體格檢查T(mén)38.5℃，P120次/分，R30次/分，體重10kg，神清，精神可，無(wú)皮疹，咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)膿點(diǎn)，頸部淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心腹（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。7.輔助檢查（可選）血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，N0.55，L0.42，Hb125g/L，PLT230×10?/L；CRP8mg/L。8.初步診斷急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大）。9.診療計(jì)劃一般治療：多飲水，清淡飲食，注意休息，保持室內(nèi)通風(fēng)；對(duì)癥治療：體溫≥38.5℃時(shí)予布洛芬混懸液（5-10mg/kg·次）口服退熱，咳嗽明顯時(shí)予氨溴特羅口服溶液（2.5ml/次，每日2次）止咳化痰；觀(guān)察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫、精神狀態(tài)，若出現(xiàn)“持續(xù)高熱＞3天、氣促、皮疹、嘔吐”等，及時(shí)復(fù)診；隨訪(fǎng)：3天后復(fù)診，評(píng)估癥狀變化。（二）支氣管肺炎（以細(xì)菌感染為例）1.主訴咳嗽伴發(fā)熱3天，氣促1天。2.現(xiàn)病史患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，伴少量黃痰，發(fā)熱（體溫38.5-39.3℃，予布洛芬退熱后可降至37.8℃，但4-6小時(shí)復(fù)升），1天前出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，伴鼻翼扇動(dòng)，無(wú)發(fā)紺、喘息，精神萎靡，食欲差，尿量減少。病程中無(wú)嘔吐、腹瀉。3.既往史既往有“支氣管肺炎”病史2次（均為1歲內(nèi)），對(duì)“青霉素”過(guò)敏（曾出現(xiàn)皮疹）。4.個(gè)人史出生史：G2P1，38周剖宮產(chǎn)（因“臀位”），出生體重3.0kg，無(wú)窒息；喂養(yǎng)史：奶粉喂養(yǎng)，現(xiàn)每日奶量400ml，輔食（米飯、蔬菜）；生長(zhǎng)發(fā)育史：2歲4月齡，能雙腳跳，會(huì)說(shuō)短句（如“我要喝水”），乳牙16顆；預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種，流感疫苗每年接種。5.家族史父親有“慢性支氣管炎”病史。6.體格檢查T(mén)39.0℃，P140次/分，R40次/分，體重12kg，神清，精神差，呼吸稍促，可見(jiàn)輕度三凹征（鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音（右肺中葉為著），心率140次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝肋下2.5cm（質(zhì)軟，邊緣銳），腸鳴音正常，肢端暖，CRT（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）＜2秒。7.輔助檢查血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N0.82，L0.15，Hb118g/L，PLT250×10?/L；CRP65mg/L；胸片（床邊）：雙肺紋理增多、紊亂，右肺中葉可見(jiàn)斑片狀模糊影；痰培養(yǎng)（或咽拭子）：待回報(bào)（擬行）。8.初步診斷支氣管肺炎（細(xì)菌感染可能，G?菌？）。9.診療計(jì)劃抗感染：予頭孢曲松鈉（80mg/kg·d，分1次靜滴，皮試陰性后）抗感染，療程7-10天；對(duì)癥支持：面罩吸氧（氧流量2-4L/min，SpO?維持95%以上），予布地奈德+沙丁胺醇霧化（2次/日，減輕氣道炎癥、解痙），布洛芬退熱，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（50ml/kg·d，分多次口服，預(yù)防脫水）；監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫、呼吸、心率、SpO?，記錄出入量，每日評(píng)估肺部啰音變化；復(fù)查：治療48-72小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)、CRP，5-7天復(fù)查胸片；護(hù)理：抬高床頭30°，拍背排痰（空心掌，由下至上、由外向內(nèi)），保持氣道濕潤(rùn)。（三）小兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎為例）1.主訴腹瀉伴嘔吐1天，稀便5次，尿少。2.現(xiàn)病史家長(zhǎng)代訴患兒1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水便，每日5-6次，量多（每次約____ml），無(wú)粘液、膿血，伴嘔吐3次（為胃內(nèi)容物，非噴射性），發(fā)熱（體溫38.1℃，未處理），精神差，哭時(shí)淚少，尿量較平日減少約1/2。病程中無(wú)腹痛（患兒無(wú)哭鬧拒按），未進(jìn)食油膩食物。3.既往史否認(rèn)“牛奶蛋白過(guò)敏”“先天性心臟病”史，既往腹瀉史1次（6月齡時(shí)，輪狀病毒腸炎，經(jīng)補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)）。4.個(gè)人史出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.4kg；喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至10月齡，現(xiàn)每日配方奶300ml+粥、面條，食欲差（今日僅進(jìn)少量米湯）；生長(zhǎng)發(fā)育史：11月齡，扶站穩(wěn)，會(huì)發(fā)“拜拜”，乳牙8顆；預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種，輪狀病毒疫苗已接種1劑（8月齡時(shí)）。5.家族史母親近期有“腹瀉”史（已自愈）。6.體格檢查T(mén)37.9℃，P130次/分，R35次/分，體重9kg，神清，精神萎靡，皮膚干燥，彈性稍差，前囟凹陷（約0.5cm），眼窩稍凹，口唇粘膜干燥，無(wú)發(fā)紺，雙肺（-），心率130次/分，律齊，腹軟，腸鳴音活躍（6次/分），肛周皮膚潮紅，無(wú)破潰，肢端稍涼，CRT3秒。7.輔助檢查大便常規(guī)：黃色稀便，WBC0-2/HP，未見(jiàn)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞；輪狀病毒抗原：陽(yáng)性；血?dú)夥治觯ㄖ讣猓簆H7.32，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）；電解質(zhì)：Na?132mmol/L，K?3.2mmol/L（輕度低鉀）。8.初步診斷1.小兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎）；2.中度脫水（等滲性？）；3.輕度代謝性酸中毒；4.低鉀血癥（輕度）。9.診療計(jì)劃補(bǔ)液治療：第1階段（擴(kuò)容）：予0.9%氯化鈉注射液20ml/kg（總量約180ml），30分鐘內(nèi)快速靜滴，改善循環(huán)；第2階段（補(bǔ)充累積損失+繼續(xù)損失）：予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（按“____ml/kg·d”計(jì)算，分多次口服），若嘔吐劇烈無(wú)法口服，予“1/2張含鉀液”（如2:3:1液）靜脈補(bǔ)液，速度5-8ml/kg·h；對(duì)癥治療：止瀉：蒙脫石散（1/3袋/次，每日3次，餐前空腹服）；調(diào)節(jié)菌群：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（1片/次，每日3次，餐后服）；退熱：體溫≥38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg·次）口服；補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿后，予10%氯化鉀溶液（2-3mmol/kg·d，分3-4次口服或靜滴，濃度≤0.3%）；飲食調(diào)整：暫停輔食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（或低乳糖配方奶），少量多餐；監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估脫水體征（前囟、眼窩、皮膚彈性、尿量），每日復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，記錄大便次數(shù)、性狀、量；護(hù)理：肛周溫水清洗后涂氧化鋅軟膏，預(yù)防紅臀。（四）過(guò)敏性紫癜（混合型）1.主訴雙下肢皮疹3天，腹痛1天。2.現(xiàn)病史患兒3天前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)皮疹，為“針尖至米粒大小”紫癜，對(duì)稱(chēng)分布，壓之不褪色，逐漸蔓延至臀部，無(wú)瘙癢、疼痛。1天前出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性臍周痛，無(wú)放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無(wú)血便，無(wú)關(guān)節(jié)痛、水腫。病程中無(wú)發(fā)熱，食欲差，尿色黃（尿量無(wú)明顯減少）。家長(zhǎng)訴患兒1周前有“上呼吸道感染”史（已自愈），近期無(wú)特殊飲食（如海鮮、堅(jiān)果）、藥物接觸史。3.既往史否認(rèn)“血小板減少性紫癜”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”史，對(duì)“青霉素”過(guò)敏（既往皮試陽(yáng)性）。4.個(gè)人史出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.3kg；喂養(yǎng)史：普食，無(wú)挑食，近期未食用新食物；生長(zhǎng)發(fā)育史：6歲，小學(xué)一年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，體育活動(dòng)正常；預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種，流感疫苗每年接種。5.家族史否認(rèn)家族性“紫癜”“出血性疾病”史。6.體格檢查T(mén)36.8℃，P90次/分，R20次/分，體重22kg，神清，精神可，雙下肢、臀部可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性紫癜（直徑2-