醫(yī)保費用自查操作手冊一、自查工作背景與意義醫(yī)?；鹗侨罕姟翱床″X”“救命錢”，醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保費用自查，既是落實醫(yī)保基金監(jiān)管要求、防范違規(guī)使用風(fēng)險的必要舉措，也是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為、提升基金使用效率的重要途徑。通過系統(tǒng)自查，可及時發(fā)現(xiàn)診療行為、收費管理、藥品耗材使用等環(huán)節(jié)的潛在問題，提前整改以規(guī)避行政處罰、信用懲戒等風(fēng)險，同時推動醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、精細化發(fā)展。二、自查范圍與核心模塊（一）診療服務(wù)行為核查重點排查超范圍診療（如無指征開展高端檢查、超診療科目開展服務(wù)）、分解收費（將單次可完成的診療項目拆分為多次收費）、重復(fù)診療（同一患者短期內(nèi)無指征重復(fù)開具同類檢查、治療）等行為。需結(jié)合臨床路徑、診療指南，比對患者病歷、醫(yī)囑記錄與實際服務(wù)的匹配性。（二）藥品與耗材管理核查1.藥品使用：核查超量開藥（如慢性病患者單次開藥超醫(yī)保規(guī)定時限）、串換藥品（將自費藥串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）、目錄外藥品違規(guī)計費（無特批手續(xù)使用醫(yī)保目錄外藥品并計費）等問題。2.耗材管理：排查超適應(yīng)癥使用高值耗材、耗材串換（將普通耗材串換為高值耗材計費）、耗材庫存與使用記錄不符（虛增使用量套取基金）等風(fēng)險點。（三）收費行為合規(guī)性核查1.項目收費：檢查是否存在“超標(biāo)準收費”（如提高醫(yī)保項目價格）、“無依據(jù)收費”（收取未提供服務(wù)的項目）、“打包收費”（重復(fù)收取包含在套餐內(nèi)的單項費用）等。2.價格與編碼：核對收費項目的醫(yī)保編碼、價格與醫(yī)保部門公布的目錄是否一致，避免因編碼錯誤導(dǎo)致違規(guī)計費。（四）醫(yī)療文書與記錄核查重點關(guān)注病歷記錄不完整（如診療指征、用藥依據(jù)缺失）、記錄造假（虛構(gòu)診療過程、偽造檢查結(jié)果）、醫(yī)囑與收費/診療行為不一致（如醫(yī)囑開檢查但無檢查報告）等問題，確保醫(yī)療文書“真實、準確、可追溯”。三、自查操作流程（一）準備階段：明確目標(biāo)與資源準備1.組建自查團隊：由醫(yī)保管理部門牽頭，聯(lián)合臨床科室（如內(nèi)科、外科、檢驗科）、財務(wù)科、信息科、藥劑科等成立專項小組，明確“診療合規(guī)”“收費管理”“藥品耗材”等分組職責(zé)。2.資料與工具準備：收集近一至兩年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)診療記錄、藥品耗材進銷存臺賬、收費項目清單等；梳理醫(yī)保政策文件（如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄、診療項目支付標(biāo)準、違規(guī)處理細則），制作“政策對照清單”。3.政策培訓(xùn)：組織團隊學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策（如DRG/DIP支付規(guī)則、藥品耗材目錄調(diào)整），明確違規(guī)判定標(biāo)準（如“超量開藥”的醫(yī)保限定天數(shù)）。（二）實施階段：分層核查與證據(jù)固定1.分項篩查：診療行為：抽取不同科室（如骨科、心內(nèi)科）的病歷，比對“入院診斷-醫(yī)囑-檢查/治療記錄-出院小結(jié)”的邏輯一致性，標(biāo)記“無指征檢查”“超療程治療”等疑點。藥品耗材：調(diào)取HIS系統(tǒng)“藥品/耗材使用明細”，結(jié)合患者病歷篩選“超量開藥”（如高血壓患者單次開藥超三個月量）、“耗材使用與手術(shù)記錄不符”（如關(guān)節(jié)置換手術(shù)記錄未提及某高值耗材，但收費包含）等案例。收費項目：導(dǎo)出收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與醫(yī)保目錄逐項比對，重點核查“高收費”“重復(fù)收費”項目（如同時收取“床位費”與“特需床位費”）。2.數(shù)據(jù)交叉比對：用Excel或BI工具，將“診療記錄”“收費明細”“藥品耗材使用”三張數(shù)據(jù)表關(guān)聯(lián)，篩選“收費項目無對應(yīng)診療記錄”“診療記錄無對應(yīng)收費”等異常數(shù)據(jù)。對比“藥品庫存出庫量”與“醫(yī)保結(jié)算使用量”，排查“虛增使用量”風(fēng)險（如出庫量遠大于結(jié)算量，可能存在套取行為）。3.現(xiàn)場核查與證據(jù)固定：針對疑點案例，實地查看診療設(shè)備使用記錄（如CT機日志）、藥品耗材庫存（如高值耗材儲存柜），核對“實際服務(wù)-記錄-收費”的一致性；對存疑病歷、收費單據(jù)、庫存臺賬等，復(fù)印或掃描留存，標(biāo)注“核查日期、核查人、疑點描述”。（三）總結(jié)階段：問題匯總與風(fēng)險評估1.問題分類梳理：將核查出的問題按“診療違規(guī)”“收費違規(guī)”“藥品耗材違規(guī)”“文書不規(guī)范”四類匯總，統(tǒng)計“問題案例數(shù)”“涉及金額”“風(fēng)險等級”（如“高風(fēng)險”：可能被醫(yī)保部門認定為欺詐騙保；“中風(fēng)險”：需整改但無直接騙保嫌疑）。2.風(fēng)險評估分析：結(jié)合問題性質(zhì)、涉及金額、發(fā)生頻率，評估對醫(yī)?；鸢踩?、醫(yī)院信用的影響（如“重復(fù)收費”問題若普遍存在，可能觸發(fā)醫(yī)保飛行檢查）。3.自查報告撰寫：內(nèi)容包括“自查范圍、方法、發(fā)現(xiàn)的問題及成因、整改措施、長效機制建議”，附問題案例清單、證據(jù)材料（如病歷截圖、數(shù)據(jù)對比表）。四、重點核查項與實操技巧（一）診療合理性核查技巧檢查指征：對“高價檢查（如PET-CT）”“特殊治療（如腫瘤靶向治療）”，核查病歷中“診斷依據(jù)、病情進展記錄”是否支持；頻次與時長：比對“同一種檢查/治療的間隔時間”（如每周多次血常規(guī)檢查但無病情變化記錄）、“住院時長與診療項目的匹配度”（如短期住院卻產(chǎn)生大量高價耗材費用）。（二）藥品耗材管理實操要點藥品超量：結(jié)合“患者年齡、病情、醫(yī)保政策”判斷（如糖尿病患者開藥超三個月，需核查是否有“慢性病續(xù)方”審批）；耗材串換：核對“手術(shù)記錄中的耗材品牌/型號”與“收費編碼”是否一致（如記錄為普通吻合器，收費卻用高值吻合器編碼）。（三）收費合規(guī)性快速篩查利用醫(yī)保部門提供的“違規(guī)收費項目清單”（如當(dāng)?shù)孛鞔_禁止的“打包收費”項目），在收費系統(tǒng)中批量篩選；關(guān)注“收費項目名稱與實際服務(wù)不符”（如收費為“專家門診”，但病歷記錄為普通門診）。（四）醫(yī)療文書質(zhì)量提升建議要求臨床醫(yī)師“診療記錄應(yīng)包含‘為什么做（指征）、做了什么（操作）、結(jié)果如何（療效）’”，避免“流水賬式記錄”；定期開展“病歷互查”，由醫(yī)保專員、科主任抽查病歷，反饋“記錄不規(guī)范點”（如“用藥未寫依據(jù)”“檢查無結(jié)果分析”）。五、常見問題整改與溝通反饋（一）問題分類整改即時整改項：如“收費項目編碼錯誤”“藥品超量未審批”，立即聯(lián)系醫(yī)保部門備案并調(diào)整系統(tǒng)；限期整改項：如“病歷記錄不完整”“耗材串換嫌疑”，要求責(zé)任科室在一至兩周內(nèi)補充記錄、核查庫存，提交整改報告；系統(tǒng)優(yōu)化項：如“收費系統(tǒng)與醫(yī)保目錄不匹配”，聯(lián)合信息科升級系統(tǒng)，設(shè)置“醫(yī)保項目自動校驗”功能（如開單時提示“該項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)”）。（二）內(nèi)外部溝通技巧內(nèi)部溝通：對臨床科室反饋問題時，避免“指責(zé)式溝通”，可結(jié)合“醫(yī)保政策解讀+案例警示”（如“某醫(yī)院因重復(fù)收費被罰款，我們這類情況需注意”）；醫(yī)保部門溝通：對存疑問題（如“某診療項目是否屬于醫(yī)保支付范圍”），以“書面咨詢+政策依據(jù)”的形式溝通，留存回復(fù)記錄。六、整改落實與長效機制（一）整改方案執(zhí)行明確“問題整改責(zé)任人、完成時限、驗收標(biāo)準”（如“收費編碼錯誤”需在三個工作日內(nèi)修正，由財務(wù)科復(fù)核）；對整改難度大的問題（如“診療行為不規(guī)范”），制定“培訓(xùn)計劃”（如邀請醫(yī)保專家開展“合理診療”專題培訓(xùn)）。（二）整改效果復(fù)核整改期滿后，再次抽取同類案例核查（如整改“超量開藥”后，抽查十份慢性病病歷），確認問題是否閉環(huán)；對整改不到位的，啟動“二次整改+績效扣分”機制（如臨床科室整改不力，扣減當(dāng)月醫(yī)保考核分）。（三）長效機制建設(shè)建立“月度醫(yī)保自查制度”，由醫(yī)保專員抽查病歷、收費數(shù)據(jù)，形成“問題臺賬”；推動“醫(yī)保管理信息化”，如上線“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”，實時攔截“超量開藥”“違規(guī)收費”等行為；將“醫(yī)保合規(guī)”納入科室績效考核（如醫(yī)保違規(guī)率與科室獎金掛鉤