頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)解剖、技術(shù)精要與并發(fā)癥管理20261.引言與臨床背景中心靜脈置管術(shù)（CentralVenousCatheterization,CVC）是現(xiàn)代重癥醫(yī)學（CriticalCareMedicine）、麻醉學及急診醫(yī)學中不可或缺的核心操作技術(shù)。作為一種侵入性操作，它為血流動力學監(jiān)測（如中心靜脈壓CVP、中心靜脈血氧飽和度ScvO2）、血管活性藥物的輸注、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、腎臟替代治療（RRT）以及液體復蘇提供了關(guān)鍵通路。在眾多可選的穿刺路徑中——包括鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈——頸內(nèi)靜脈（InternalJugularVein,IJV）因其解剖位置相對固定、血管管徑較粗、易于超聲顯像以及直通右心房的解剖優(yōu)勢，成為重癥醫(yī)師（Intensivist）的首選路徑。

然而，盡管該技術(shù)已廣泛普及，其潛在風險仍不容忽視。頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，頸內(nèi)靜脈與頸動脈（CarotidArtery）、迷走神經(jīng)（VagusNerve）、膈神經(jīng)、胸導管（ThoracicDuct）及胸膜頂（LungApex）緊密毗鄰。操作不當可能導致從輕微的局部血腫到災難性的并發(fā)癥，如誤穿頸動脈導致的大出血、腦卒中，或氣體栓塞（AirEmbolism）導致的心血管崩潰。隨著床旁超聲技術(shù)（Point-of-CareUltrasound,POCUS）的引入，傳統(tǒng)的“盲穿”技術(shù)（LandmarkTechnique）已逐漸被超聲引導技術(shù)所取代，這顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但也帶來了新的技術(shù)挑戰(zhàn)和認知要求。

2.頸部外科解剖與功能解剖學精通解剖是安全穿刺的基石。對于重癥醫(yī)生而言，不僅要了解二維的表面標志，更需在腦海中構(gòu)建出頸部血管神經(jīng)的三維立體構(gòu)架。2.1頸內(nèi)靜脈的行程與毗鄰頸內(nèi)靜脈起源于顱底的頸靜脈孔（JugularForamen），是乙狀竇（SigmoidSinus）的延續(xù)。其起始部膨大形成頸靜脈上球（SuperiorBulb）。靜脈穿出顱骨后，被包裹在頸動脈鞘（CarotidSheath）內(nèi)，該鞘由頸深筋膜凝聚而成，鞘內(nèi)包含三大核心結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)靜脈、頸動脈（上部為頸內(nèi)動脈，下部為頸總動脈）以及迷走神經(jīng)。

垂直行程：IJV在頸部垂直下行，最終在鎖骨胸骨端后方與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈（BrachiocephalicVein）。匯合處常有靜脈瓣膜，并在末端形成頸靜脈下球。

血管關(guān)系（關(guān)鍵）：在頸動脈鞘內(nèi)，IJV通常位于頸動脈的前外側(cè)。然而，解剖變異極常見。超聲研究顯示，在相當比例的患者中，IJV可能騎跨在頸動脈上方（Anterioroverlap），甚至位于其內(nèi)側(cè)。這種解剖關(guān)系在頭部過度旋轉(zhuǎn)時會發(fā)生顯著改變，增加了誤穿動脈的風險。

神經(jīng)關(guān)系：迷走神經(jīng)通常位于動靜脈之間的后方溝槽內(nèi)。但在某些變異中，迷走神經(jīng)可位于IJV的前方，極易被穿刺針損傷。頸交感神經(jīng)鏈位于頸動脈鞘后方的椎前筋膜深面。淋巴導管：在左側(cè)頸根部，胸導管（ThoracicDuct）從后方弓狀繞過IJV注入靜脈角。因此，左側(cè)IJV穿刺導致乳糜胸（Chylothorax）的風險顯著高于右側(cè)，這也是臨床首選右側(cè)IJV的重要解剖學依據(jù)。

2.2Sedillot三角與體表標志盡管超聲是金標準，但在緊急情況或資源匱乏環(huán)境下，體表標志仍是重要的認知錨點。Sedillot三角由胸鎖乳突?。⊿ternocleidomastoid,SCM）的胸骨頭（內(nèi)側(cè)緣）、鎖骨頭（外側(cè)緣）以及鎖骨（底邊）構(gòu)成。IJV通常走行于該三角的頂點至底邊中點之間，位于兩肌頭深面。

動脈搏動：頸動脈搏動通常位于三角內(nèi)側(cè)。傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)要求先觸摸動脈搏動，然后在動脈外側(cè)進針。然而，由于IJV極易受壓塌陷，且位置多變，單純依賴搏動定位并不可靠。2.3呼吸與體位對解剖的影響頸內(nèi)靜脈作為容量血管，其管徑受胸腔內(nèi)壓力和重力的顯著影響：呼吸周期：吸氣時胸腔內(nèi)負壓增加，靜脈回流加速，IJV管徑縮小甚至塌陷；呼氣或正壓通氣（PEEP）時管徑擴張。體位效應：直立位時IJV充盈度極差。特倫德倫伯格臥位（TrendelenburgPosition），即頭低腳高位（15°-30°），通過增加靜脈靜水壓，可顯著擴張IJV直徑，并減少空氣被吸入靜脈的風險（預防氣栓的關(guān)鍵措施）。

3.穿刺前的綜合評估與準備策略高質(zhì)量的重癥醫(yī)療始于完善的準備。不僅是器械的準備，更是對患者生理狀態(tài)的評估和風險分層。3.1適應證與禁忌證的權(quán)衡適應證：血流動力學監(jiān)測：尤其是對于感染性休克、心源性休克患者，需監(jiān)測CVP或置入肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz）。血管活性藥物輸注：去甲腎上腺素、多巴胺等藥物外滲可致組織壞死，必須經(jīng)中心靜脈輸注。大容量液體復蘇：盡管短粗的外周靜脈導管流速更快，但在外周循環(huán)衰竭時，中心靜脈是可靠通路。腎臟替代治療（CRRT）：需要置入大孔徑的雙腔透析導管。缺乏外周通路：長期靜脈輸液導致的“無血管可穿”狀態(tài)。禁忌證：絕對禁忌：穿刺部位感染、同側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成（需超聲確認）、解剖結(jié)構(gòu)嚴重畸形（如巨大甲狀腺腫壓迫）。相對禁忌：嚴重的凝血功能障礙（INR>1.5,血小板<50×10^9/L）。但在超聲引導下，頸內(nèi)靜脈因其可壓迫性（Compressibility），相對于鎖骨下靜脈（無法壓迫止血）是首選。對于嚴重凝血異常者，這也是首選部位，但需由高年資醫(yī)師操作。

3.2穿刺側(cè)的選擇：右側(cè)優(yōu)先原則絕大多數(shù)情況下，右側(cè)頸內(nèi)靜脈（RIJV）是首選，依據(jù)如下：

路徑筆直：RIJV與上腔靜脈（SVC）及右心房幾乎成一直線，導管和導絲極易通過，不易打折。右肺尖較低：相比左側(cè)，右側(cè)胸膜頂位置稍低，氣胸風險理論上略低。規(guī)避胸導管：避免了損傷胸導管導致乳糜胸的風險。操作習慣：對于右利手醫(yī)師，站在患者頭端右側(cè)操作更符合人體工程學。3.3預防導管相關(guān)血流感染（CLABSI）集束化策略CLABSI是ICU患者死亡率增加的獨立危險因素。必須嚴格執(zhí)行“中心靜脈置管集束化措施（CentralLineBundle）”：

最大化無菌屏障（MaximalSterileBarrier）：操作者必須佩戴無菌帽、口罩、無菌手衣、無菌手套，并使用覆蓋患者全身的大無菌單。僅鋪設(shè)小孔巾是不可接受的，因為導絲極易甩出無菌區(qū)。手衛(wèi)生：嚴格的外科手消毒。皮膚消毒：首選2%葡萄糖酸洗必泰-醇（Chlorhexidine-Alcohol）溶液，其殘留抗菌活性優(yōu)于聚維酮碘。消毒需徹底待干。每日評估：每日查房必須評估導管留置的必要性，一旦不需要立即拔除。超聲探頭無菌：使用專用的長無菌探頭套，并在套內(nèi)和套外均使用無菌耦合劑。

4.超聲引導下的穿刺技術(shù)詳解超聲引導不僅僅是“看到血管”，更是一套完整的視覺-觸覺反饋系統(tǒng)。當前的國際指南強烈推薦（Grade1A）在頸內(nèi)靜脈穿刺中常規(guī)使用實時超聲引導。

4.1超聲物理基礎(chǔ)與“按鈕學”探頭選擇：必須使用高頻線陣探頭（LinearProbe,5-14MHz）。高頻探頭分辨率高，適合觀察表淺結(jié)構(gòu)（1-4cm深度），能夠清晰顯示血管壁、針尖及周圍神經(jīng)。

圖像調(diào)節(jié)：深度（Depth）：調(diào)整至頸動脈后方剛可見，去除多余深部圖像，通常設(shè)置為3-4cm。增益（Gain）：調(diào)整至血管腔內(nèi)呈無回聲（黑色），周圍組織灰度適中。方向標記（Marker）：確保探頭標記與屏幕標記一致。通常習慣將探頭標記指向操作者的左側(cè)（對應屏幕左側(cè)），這樣探頭的左側(cè)移動對應屏幕圖像的左側(cè)移動。4.2血管評估：六步法（Six-StepApproach）在穿刺前，必須進行系統(tǒng)的超聲掃描，而非直接下針：

解剖定位：識別IJV和頸動脈（CA）。IJV通常位于外側(cè)，形狀不規(guī)則，受壓易塌陷；CA位于內(nèi)側(cè)，壁厚，呈圓形，有搏動，不易壓閉。血管通暢性驗證：用探頭垂直加壓。正常的IJV應能完全閉合（"Winksign"）。若不能閉合，提示靜脈內(nèi)血栓形成，應更換穿刺點。

多普勒確認：即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也可能誤判。使用彩色多普勒（ColorDoppler）或頻譜多普勒區(qū)分動靜脈血流。靜脈血流呈持續(xù)性低流速，受呼吸影響；動脈呈高流速搏動性。

優(yōu)化體位：調(diào)整頭位旋轉(zhuǎn)角度。頭部過度旋轉(zhuǎn)（>40度）會造成IJV覆蓋在CA上方（Overlap），增加穿透靜脈后誤傷動脈的風險。研究建議頭部旋轉(zhuǎn)保持在15-30度之間最佳。

尋找最佳穿刺點：上下掃描頸部，尋找IJV與CA分離最大、IJV管徑最粗且無血栓的平面。4.3穿刺技術(shù)：平面外vs.平面內(nèi)4.3.1短軸平面外技術(shù)(Short-Axis/Out-of-Plane,SAX-OOP)這是最常用的技術(shù)，學習曲線較短。圖像：血管橫斷面，呈“米老鼠”征（IJV和CA并列）。進針：針體與探頭垂直，從探頭中點進針。優(yōu)點：能夠同時觀察動脈和靜脈的相對位置，易于保持中線。缺點：無法全程顯示針尖。在超聲圖像上看到的“白點”可能是針桿而非針尖。如果針尖已穿透血管后壁（PosteriorWallPuncture），而操作者誤以為那是針桿，繼續(xù)進針，則極易損傷深部結(jié)構(gòu)。

高級技巧：動態(tài)針尖定位法（DynamicNeedleTipPositioning,DNTP）。進針少許->移動探頭直到針尖消失->再進針直到針尖出現(xiàn)->再移動探頭。這種“步步為營”的方法能確保超聲束始終追蹤針尖。

4.3.2長軸平面內(nèi)技術(shù)(Long-Axis/In-Plane,LAX-IP)圖像：將探頭旋轉(zhuǎn)90度，顯示血管的縱切面（管狀結(jié)構(gòu)）。進針：針體與探頭平行，從探頭一端進入。優(yōu)點：全程可視化?？梢郧逦吹结樇獯倘肫つw、皮下組織、靜脈前壁的全過程，極大降低了穿透后壁的風險。

缺點：技術(shù)難度大。超聲束非常?。s1mm），針體極易偏離聲束平面而“消失”。此外，在長軸切面上，很難同時監(jiān)測旁邊的頸動脈，若血管并列重疊，可能在不知情下誤穿動脈。

證據(jù)對比：研究表明，LAX-IP技術(shù)在專家手中能減少后壁穿刺，但對于初學者，SAX-OOP成功率更高，耗時更短。推薦在SAX定位后，熟練者可轉(zhuǎn)為LAX進行精準穿刺。

4.4關(guān)鍵安全步驟：導絲確認（GuidewireConfirmation）黃金法則：在擴皮之前，必須確認導絲在靜脈內(nèi)。超聲確認：導絲置入后，重新用超聲掃描。短軸：見靜脈腔內(nèi)高回聲點。長軸：見**“鐵軌征”（RailroadTrackSign）**，即導絲在靜脈長軸內(nèi)呈平行的雙軌狀高回聲線。這是排除誤穿動脈的最強證據(jù)。

探頭向尾側(cè)掃描：追蹤導絲進入鎖骨下靜脈或頭臂靜脈，確認其走行方向正確，未誤入同側(cè)鎖骨下靜脈或上行入顱。5.困難穿刺的應對策略與故障排除臨床現(xiàn)實往往不盡如人意。面對肥胖、低血容量或解剖變異的患者，需要特殊的應對策略。5.1肥胖與短頸患者肥胖患者頸部脂肪堆積，體表標志消失，且往往伴有短頸，探頭放置困難。策略：側(cè)方進路（LateralApproach）：避開下頜下的脂肪墊，選擇位置較高、較外側(cè)的進針點。陡峭角度：進針角度可能需要加大，這會導致超聲反射減少，針尖顯影不清。需使用回聲增強型穿刺針或通過輕微晃動針尾來辨別針尖位置（組織運動偽影）。

半坐位穿刺：如果患者無法耐受平臥（如嚴重心衰、呼吸衰竭），可在半坐位下操作，但需注意此時靜脈充盈度下降，氣栓風險增加，必須配合Valsalva動作。

5.2低血容量與“扁平”靜脈在休克患者中，IJV往往呈裂隙狀。此時穿刺針極易壓癟靜脈前壁，使其貼合后壁，導致直接貫穿（DoubleWallPuncture），回抽無血。肝頸靜脈回流征（HepatojugularReflux）手法：讓助手持續(xù)按壓患者右上腹（肝區(qū)）或中腹部，壓力約20-35mmHg，持續(xù)10-15秒。這會暫時增加靜脈回流，使塌陷的IJV顯著擴張，便于穿刺。

Valsalva動作：清醒患者囑其屏氣用力；機械通氣患者可暫時增加PEEP或給予吸氣保持（InspiratoryHold），增加胸腔內(nèi)正壓以擴張靜脈。

微穿刺套件（MicropunctureKit）：使用21G細針穿刺。細針穿透力強，不易壓癟血管，待置入細導絲后，再引入擴張鞘更換標準導絲。5.3置管困難的排查有回血但導絲送入困難：原因：針尖斜面貼壁、針尖部分位于血管外、靜脈瓣阻擋或?qū)Ыz打折。對策：停止送入，不要強行推進。壓低針尾，輕微旋轉(zhuǎn)針頭方向。重新用超聲確認針尖位置。如果確認在血管內(nèi)仍無法送入，可嘗試在超聲直視下調(diào)整導絲方向。

無法回抽血液：原因：針尖滑出血管或貫穿后壁。對策：在負壓吸引下緩慢退針。很多時候是在退針過程中（針尖退回血管腔內(nèi)）才見到回血。6.并發(fā)癥的病理生理與高級處理措施作為重癥醫(yī)生，不僅要會操作，更要能處理致死性并發(fā)癥。6.1誤穿動脈（ArterialPuncture&Cannulation）這是最常見且風險最高的機械并發(fā)癥。6.1.1識別與診斷血液顏色與搏動：鮮紅色、噴射狀血液提示動脈。但在低氧血癥或低血壓患者中，動脈血可能呈暗紅色且搏動微弱，極易混淆。

測壓法（Manometry）：將穿刺針連接測壓管或換能器。動脈波形振幅高，壓力讀數(shù)遠高于CVP。這是金標準。

血氣分析：抽取血樣進行PO2分析。6.1.2處理流程：針頭vs.大孔徑導管此處處理原則至關(guān)重要，決策失誤可致死。情景A：僅細針（FinderNeedle/18G穿刺針）誤穿措施：立即拔除，局部按壓5-10分鐘（凝血異常者延長）。超聲評估有無血腫擴大。情景B：擴張器或大孔徑導管（>7Fr）已置入動脈血管內(nèi)縫合/封堵（EndovascularClosure）：使用PercloseProGlide等血管縫合器或覆膜支架進行修補。這是目前的優(yōu)選方案，創(chuàng)傷小，成功率高。

外科手術(shù)修補：適用于位置過低（鎖骨下）、導管過粗或介入失敗的情況。絕對禁忌：嚴禁立即拔管并按壓（"PullandPress"）！病理機制：頸動脈壓力高，拔除大孔徑導管后，單純按壓難以止血，血液會涌入頸部軟組織，導致巨大血腫壓迫氣道，或形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。更危險的是，按壓可能導致頸動脈斑塊脫落或血栓形成，引發(fā)大面積腦梗死。

標準處理流程：

保留導管：固定導管，不再使用。確診：立即行CT血管造影（CTA）或血管超聲，明確損傷位置及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。請會診：緊急呼叫血管外科及介入科。治療選擇：6.2氣體栓塞（VenousAirEmbolism,VAE）6.2.1發(fā)生機制穿刺、更換接頭或拔管時，若患者處于深吸氣狀態(tài)（胸內(nèi)負壓大）且中心靜脈壓低，空氣會被吸入靜脈系統(tǒng)。致死量約為3-5ml/kg，但少至20ml空氣即可引起癥狀。空氣團隨血流進入右心房、右心室，最后卡在右室流出道（RVOT），形成“氣鎖（AirLock）”，阻斷肺循環(huán)血流，導致急性右心衰竭和循環(huán)崩潰。

6.2.2臨床表現(xiàn)突發(fā)低血壓、心動過速。呼氣末二氧化碳（EtCO2）驟降：這是全麻或機械通氣患者最敏感的早期指標（因肺灌注中斷，死腔通氣增加）。

聽診：心前區(qū)可聞及“水磨輪樣雜音”（Mill-wheelmurmur），雖典型但少見。6.2.3緊急處理：Durant體位一旦懷疑VAE，必須分秒必爭：阻斷來源：立即夾閉導管，手指按住穿刺點。純氧吸入：給予100%氧氣。根據(jù)氣體擴散原理，這能降低血液中氮分壓，加速氣泡內(nèi)的氮氣向血液擴散，從而縮小氣泡體積。

Durant體位（左側(cè)臥位+頭低足高位）：機制：將患者置于左側(cè)臥位，使右心室位于上方，右室流出道（肺動脈瓣）位于下方。根據(jù)浮力原理，空氣泡會漂浮到右心室的心尖部（非流出道區(qū)域），從而解除了RVOT的梗阻，允許血液從氣泡下方流向肺動脈。

中心靜脈抽氣：嘗試通過中心靜脈導管（尤其是遠端孔）抽吸空氣。高壓氧治療：若情況穩(wěn)定但有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（反常栓塞），可考慮高壓氧治療。6.3氣胸（Pneumothorax）發(fā)生率：在超聲引導下已顯著降低（<0.5%），但在操作粗暴、穿刺過深或患者患有肺氣腫時仍可發(fā)生。診斷：術(shù)后床旁超聲（POCUS）檢查肺滑動征（LungSliding）。若滑動征消失且出現(xiàn)“平流層征”（BarcodeSign），提示氣胸。其敏感性優(yōu)于臥位胸片。

處理：少量無癥狀氣胸可保守觀察吸氧；量大或出現(xiàn)呼吸困難需行胸腔閉式引流。張力性氣胸需立即針刺減壓。6.4導絲相關(guān)并發(fā)癥心律失常：導絲刺激右心室壁可誘發(fā)室性早搏甚至室顫。一旦監(jiān)護