中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2022年)一、前言急性肺栓塞（APE）是一種臨床常見且具有潛在致命性的疾病，它是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。近年來，隨著對APE認識的不斷提高以及診斷技術的發(fā)展，APE的診斷和治療有了很大的進步。為了進一步規(guī)范我國APE的診斷與治療，提高臨床診治水平，特制定本指南。二、目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學的APE診斷和治療建議，以提高APE的早期診斷率、降低誤診率和漏診率，改善患者的預后，減少APE的相關死亡率。三、前置條件（一）人員要求1.臨床醫(yī)生應具備扎實的醫(yī)學基礎知識，熟悉呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理知識，掌握常見疾病的診斷和鑒別診斷方法。2.具備一定的影像學診斷知識，能夠解讀胸部CT、肺動脈造影等影像學檢查結果。3.掌握基本的急救技能，如心肺復蘇、呼吸支持等，以應對APE患者可能出現(xiàn)的緊急情況。（二）設備要求1.具備完善的檢查設備，如超聲心動圖、胸部CT掃描儀、肺動脈造影設備等，以滿足APE的診斷需求。2.配備必要的治療設備，如呼吸機、溶栓治療設備等，以保障APE患者的治療。（三）藥品準備1.準備常用的溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。2.準備抗凝藥物，如普通肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）等。四、APE的流行病學（一）發(fā)病率APE的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中有所差異。在西方國家，APE是常見的心血管疾病之一，年發(fā)病率約為0.5‰2‰。在我國，隨著診斷意識和技術的提高，APE的診斷例數(shù)逐年增加，但目前尚無準確的大規(guī)模流行病學數(shù)據(jù)。一般認為，我國APE的發(fā)病率也呈上升趨勢，尤其在老年人、腫瘤患者、外科手術后患者等高危人群中更為常見。（二）死亡率APE的死亡率較高，未經(jīng)治療的APE患者死亡率可達25%30%。而經(jīng)過及時診斷和有效治療的患者，死亡率可降至2%8%。早期診斷和治療是降低APE死亡率的關鍵。五、APE的危險因素（一）原發(fā)性危險因素1.抗凝血酶缺乏抗凝血酶是一種重要的生理性抗凝物質，它可以抑制凝血酶和其他凝血因子的活性?？鼓溉狈е聶C體的抗凝功能下降，容易形成血栓，從而增加APE的發(fā)病風險。2.蛋白C缺乏蛋白C是一種維生素K依賴的血漿蛋白，在激活后可以滅活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，發(fā)揮抗凝作用。蛋白C缺乏會使凝血系統(tǒng)的平衡失調，促進血栓形成。3.蛋白S缺乏蛋白S是蛋白C的輔酶，它可以增強蛋白C的抗凝活性。蛋白S缺乏會影響蛋白C的抗凝功能，增加血栓形成的可能性。（二）繼發(fā)性危險因素1.年齡隨著年齡的增長，APE的發(fā)病率逐漸升高。老年人血管壁彈性減退、血液黏稠度增加、活動減少等因素，都使得血栓形成的風險增加。2.腫瘤腫瘤患者處于高凝狀態(tài)，腫瘤細胞可以分泌促凝物質，激活凝血系統(tǒng)。同時，腫瘤患者接受的手術、化療、放療等治療也會增加血栓形成的風險。3.外科手術尤其是骨科手術、腹部手術、婦產(chǎn)科手術等，手術創(chuàng)傷會導致血管內皮損傷，激活凝血系統(tǒng)。術后患者長時間臥床，下肢靜脈血流緩慢，容易形成下肢深靜脈血栓（DVT），進而導致APE。4.骨折特別是髖部骨折、下肢骨折等，骨折部位的血管損傷和局部血腫形成，會促進血栓形成。同時，骨折后患者的活動受限也增加了血栓形成的風險。5.長期臥床長期臥床會使下肢靜脈血流緩慢，血液淤滯，容易形成血栓。常見于癱瘓患者、重癥監(jiān)護患者等。6.口服避孕藥口服避孕藥中的雌激素可以使血液中的凝血因子增加，抗凝物質減少，導致血液處于高凝狀態(tài)，增加APE的發(fā)病風險。7.妊娠和分娩妊娠期間，孕婦的血液處于高凝狀態(tài)，以防止分娩時出血過多。同時，增大的子宮會壓迫下腔靜脈，導致下肢靜脈回流受阻，增加DVT和APE的發(fā)生風險。分娩過程中的創(chuàng)傷和產(chǎn)后的恢復過程也會增加血栓形成的可能性。六、APE的臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難是APE最常見的癥狀，約80%90%的患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。輕者表現(xiàn)為活動后氣短，重者可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。呼吸困難的程度和持續(xù)時間與栓塞的部位和面積有關。2.胸痛約70%的患者會出現(xiàn)胸痛，可分為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜炎性胸痛是由于栓塞部位的炎癥刺激胸膜引起的，疼痛多為刺痛或銳痛，隨呼吸或咳嗽加重；心絞痛樣胸痛是由于肺動脈高壓導致右心室缺血引起的，疼痛性質類似于心絞痛，可放射至肩部、頸部等部位。3.咯血約30%的患者會出現(xiàn)咯血，一般為少量咯血，大咯血少見?？┭怯捎诜喂Ｋ啦课坏姆闻莩鲅?。4.暈厥約10%20%的患者會出現(xiàn)暈厥，主要是由于大塊肺栓塞導致心輸出量急劇減少，引起腦供血不足所致。暈厥往往提示病情嚴重，預后較差。5.咳嗽約20%30%的患者會出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，少數(shù)患者可伴有少量咳痰。（二）體征1.呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促是最常見的體征，呼吸頻率可超過20次/分。部分患者可聞及肺部啰音，多為細濕啰音，是由于肺不張、肺水腫等原因引起的。少數(shù)患者可出現(xiàn)胸膜摩擦音，提示胸膜受累。2.心血管系統(tǒng)體征心率增快，可超過100次/分。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P?＞A?），提示肺動脈高壓。部分患者可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等右心衰竭的體征。3.下肢深靜脈血栓體征約半數(shù)以上的APE患者存在下肢DVT，可表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、壓痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等。七、APE的診斷（一）疑診1.臨床表現(xiàn)評估對于存在上述危險因素且出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀的患者，應高度懷疑APE的可能。尤其是突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困難、胸痛等癥狀，更應警惕APE。2.實驗室檢查（1）血漿D二聚體檢測：D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。血漿D二聚體升高提示體內存在血栓形成和纖溶激活。對于臨床可能性較低的患者，D二聚體正常有助于排除APE。但D二聚體檢測的特異性較低，在感染、腫瘤、手術等情況下也可升高。（2）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動脈血氧分壓差增大。但部分患者的動脈血氣分析結果可正常，尤其是較小的肺栓塞患者。3.心電圖檢查APE患者的心電圖表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。常見的表現(xiàn)有竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置）、右束支傳導阻滯等。心電圖檢查對于APE的診斷有一定的提示作用，但不能作為確診的依據(jù)。4.胸部X線檢查胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如肺紋理稀疏、肺野透亮度增加、肺動脈段突出、右心室增大等。但胸部X線檢查對于APE的診斷價值有限，不能確診APE。（二）確診1.肺動脈造影是診斷APE的“金標準”，它可以直接顯示肺動脈內的栓子，明確栓子的部位、大小和數(shù)量。但肺動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風險，如出血、造影劑過敏等，因此一般不作為首選的診斷方法。2.CT肺動脈造影（CTPA）是目前診斷APE最常用的方法，它可以清晰地顯示肺動脈內的栓子，具有較高的敏感性和特異性。CTPA檢查無創(chuàng)、快速，對患者的耐受性較好。在進行CTPA檢查前，患者需要靜脈注射造影劑，因此對造影劑過敏的患者不宜進行此項檢查。3.磁共振肺動脈造影（MRPA）對APE的診斷也有一定的價值，它不需要注射碘造影劑，適用于對碘造影劑過敏的患者。但MRPA檢查時間較長，對患者的配合要求較高，且費用相對較高。4.核素肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）V/Q顯像是通過分別吸入放射性氣體和靜脈注射放射性顆粒，來觀察肺的通氣和灌注情況。APE患者的典型表現(xiàn)為通氣正常但灌注缺損。V/Q顯像對于APE的診斷有一定的價值，但它的特異性較低，需要結合臨床情況進行綜合判斷。（三）求因對于確診APE的患者，應進一步尋找病因，明確是否存在DVT。常用的檢查方法包括下肢血管超聲檢查、下肢靜脈造影等。下肢血管超聲檢查是診斷DVT的首選方法，它可以清晰地顯示下肢靜脈內的血栓，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點。八、APE的治療（一）一般治療1.監(jiān)護對APE患者應進行嚴密的監(jiān)護，包括生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）、心電圖、動脈血氣分析等。及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取相應的治療措施。2.吸氧對于存在低氧血癥的患者，應給予吸氧治療，以提高血氧飽和度。根據(jù)患者的病情，可選擇鼻導管吸氧、面罩吸氧或機械通氣等方式。3.止痛對于胸痛明顯的患者，可給予止痛藥物治療，如嗎啡、哌替啶等。但應注意避免使用抑制呼吸的藥物。4.糾正右心功能不全對于出現(xiàn)右心功能不全的患者，可給予利尿劑、強心劑等藥物治療，以減輕心臟負荷，增強心肌收縮力。（二）抗凝治療1.普通肝素普通肝素是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，它通過與抗凝血酶結合，增強抗凝血酶的活性，從而抑制凝血酶和其他凝血因子的活性。普通肝素的劑量應根據(jù)患者的體重和凝血功能進行調整，一般采用持續(xù)靜脈滴注的方式給藥。在使用普通肝素期間，應密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），使APTT維持在正常對照值的1.52.5倍。2.低分子肝素低分子肝素是普通肝素經(jīng)過化學裂解或酶解后得到的片段，它具有抗凝作用強、出血風險低、使用方便等優(yōu)點。低分子肝素一般采用皮下注射的方式給藥，不需要常規(guī)監(jiān)測APTT。常用的低分子肝素制劑有依諾肝素、達肝素等。3.華法林華法林是一種口服抗凝藥物，它通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成來發(fā)揮抗凝作用。在使用華法林治療前，應先給予普通肝素或低分子肝素進行初始抗凝治療，待國際標準化比值（INR）達到2.03.0后，再停用普通肝素或低分子肝素，繼續(xù)使用華法林維持治療。在使用華法林期間，應定期監(jiān)測INR，根據(jù)INR的值調整華法林的劑量。4.新型口服抗凝藥（NOACs）NOACs包括直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。NOACs具有起效快、療效確切、出血風險低、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點。對于大多數(shù)APE患者，NOACs可以作為華法林的替代藥物。（三）溶栓治療1.適應證（1）大面積APE：即出現(xiàn)休克和（或）低血壓的APE患者。（2）次大面積APE：即雖未出現(xiàn)休克和低血壓，但存在右心室功能不全和（或）心肌損傷的APE患者。2.禁忌證（1）絕對禁忌證：活動性內出血、近期（3個月內）的自發(fā)性顱內出血等。（2）相對禁忌證：近期（2周內）的大手術、分娩、器官活檢等；近期（10天內）的胃腸道出血；難以控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；創(chuàng)傷性心肺復蘇等。3.常用溶栓藥物及用法（1）尿激酶：負荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注1224小時。（2）鏈激酶：負荷量250000U，靜脈注射30分鐘，隨后以100000U/h持續(xù)靜脈滴注24小時。鏈激酶具有抗原性，可引起過敏反應，使用前應給予地塞米松等抗過敏藥物。（3）rtPA：50mg或100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。4.溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療期間，應密切觀察患者的癥狀、體征和凝血功能的變化。注意觀察有無出血并發(fā)癥，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、咯血、血尿等。同時，應定期監(jiān)測APTT、纖維蛋白原等指標。（四）介入治療1.經(jīng)導管溶栓通過導管將溶栓藥物直接注入肺動脈內的栓子部位，提高局部藥物濃度，增強溶栓效果。經(jīng)導管溶栓適用于不能耐受全身溶栓治療或全身溶栓治療效果不佳的患者。2.經(jīng)導管碎栓和抽吸血栓使用特殊的導管裝置將肺動脈內的栓子破碎或抽吸出來，以迅速改善肺循環(huán)。該方法適用于急性大面積APE患者，尤其是存在溶栓禁忌證的患者。（五）外科治療1.肺動脈血栓摘除術對于大面積APE患者，經(jīng)積極的溶栓、抗凝等治療無效，且有手術指征的患者，可考慮行肺動脈血栓摘除術。但肺動脈血栓摘除術的手術風險較高，需要嚴格掌握手術適應證。2.腔靜脈濾器置入術對于存在下肢DVT且有抗凝治療禁忌證或抗凝治療過程中仍發(fā)生APE的患者，可考慮置入腔靜脈濾器。腔靜脈濾器可以阻止下肢深靜脈內的血栓脫落進入肺動脈，預防APE的發(fā)生。九、APE的預防（一）一般預防1.對于長期臥床的患者，應鼓勵患者盡早活動，如翻身、四肢主動運動等，以促進下肢靜脈回流。2.對于外科手術患者，應在術前評估患者的血栓形成風險，對于高?；颊呖刹扇☆A防性抗凝治療。術后應鼓勵患者早期下床活動。3.對于腫瘤患者，應積極治療腫瘤，同時根據(jù)患者的情況采取適當?shù)目鼓胧?。（二）藥物預防1.對于高?；颊?，如骨科手術患者、腫瘤患者等，可在術前或術后給予低分子肝素等抗凝藥物進行預防性治療。2.對于長期口服避孕藥的女性，應定期進行體檢，評估血栓形成的風險。如有必要，可更換避孕方式。（三）機械預防1.對于不能活動或活動受限的患者，可使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置等機械方法，促進下肢靜脈回流，預防DVT和APE的發(fā)生。十、APE治療后的隨訪（一）隨訪時間APE患者治療后應定期進行隨訪，一般在治療后的第1、3、6、12個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。（二）隨訪內容1.癥狀和體征評估了解患者的癥狀是否緩解，如呼吸困難、胸痛等癥狀是否減輕。檢查患者的生命體征、心肺體征等，觀察有無右心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。2.實驗室檢查定期復查血漿D二聚體、INR（使用華法林治療的患者）等指標，評估患者的凝血功能和血栓復發(fā)的風險。3.影像學檢查根據(jù)患者的情況，可定期進行胸部CT、超聲心動圖等影像學檢查，觀察肺動脈內的栓子是否溶解、右心室功能是否恢復等。十一、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：D二聚體升高但患者并非APE排錯提