中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2022版)一、指南目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的肺癌診療指導(dǎo)，以提高肺癌的早期診斷率、規(guī)范治療方案、改善患者預(yù)后，同時(shí)為肺癌的預(yù)防、篩查、診斷、治療及隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和參考依據(jù)，使不同地區(qū)、不同水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生能夠遵循統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行肺癌的臨床管理，減少因診療不規(guī)范導(dǎo)致的治療差異，提升我國(guó)肺癌整體診療水平。二、前置條件1.人員要求參與肺癌診療的醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、腫瘤學(xué)等相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。護(hù)士應(yīng)熟悉肺癌患者的護(hù)理常規(guī)，掌握基本的急救技能和化療、放療等相關(guān)護(hù)理知識(shí)。相關(guān)醫(yī)技人員如病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等應(yīng)具備專業(yè)的診斷技能和經(jīng)驗(yàn)，熟悉肺癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)特征。2.設(shè)備要求具備先進(jìn)的影像檢查設(shè)備，如低劑量螺旋CT（LDCT）用于肺癌篩查和診斷，PETCT用于肺癌的分期評(píng)估等。有完善的內(nèi)鏡檢查設(shè)備，如纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等，可用于獲取病變組織進(jìn)行病理診斷。具備手術(shù)所需的設(shè)備和條件，如胸腔鏡手術(shù)設(shè)備、開胸手術(shù)器械等，以滿足不同類型肺癌手術(shù)的需求。放療設(shè)備，如直線加速器等，可進(jìn)行精確的放療計(jì)劃制定和實(shí)施。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備，用于肺癌相關(guān)的分子生物學(xué)檢測(cè)，如基因測(cè)序儀等。3.環(huán)境要求醫(yī)院應(yīng)具備符合標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室、病房、放療室、實(shí)驗(yàn)室等診療環(huán)境，確?；颊叩闹委熀妥o(hù)理安全。建立多學(xué)科會(huì)診（MDT）的專門場(chǎng)所，便于胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等多學(xué)科專家共同討論患者的病情和制定治療方案。三、肺癌篩查（一）篩查人群1.年齡在5074歲，且吸煙史≥20包年（包年=每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)），戒煙時(shí)間＜15年的人群。2.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。3.合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者。4.一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中有肺癌患者。（二）篩查方法1.低劑量螺旋CT（LDCT）原理：利用X射線對(duì)胸部進(jìn)行斷層掃描，通過計(jì)算機(jī)重建圖像，能夠發(fā)現(xiàn)肺部的微小病變。與傳統(tǒng)CT相比，LDCT的輻射劑量較低，對(duì)人體的危害相對(duì)較小。操作步驟患者需去除胸部的金屬物品，如項(xiàng)鏈、胸罩等?；颊咛稍跈z查床上，保持身體靜止，聽從醫(yī)生的指示進(jìn)行呼吸配合，一般需要在吸氣末屏氣進(jìn)行掃描。掃描過程中，CT設(shè)備圍繞患者旋轉(zhuǎn)，完成胸部的掃描，整個(gè)過程通常在幾分鐘內(nèi)完成。2.其他篩查方法（輔助）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：如癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA211）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等。但腫瘤標(biāo)志物的特異性和敏感性有限，不能單獨(dú)作為肺癌篩查的主要手段，可作為輔助參考。痰液細(xì)胞學(xué)檢查：收集患者清晨的痰液，進(jìn)行涂片和顯微鏡檢查，尋找癌細(xì)胞。該方法對(duì)中央型肺癌的早期診斷有一定價(jià)值，但陽性率較低。（三）篩查頻率對(duì)于符合篩查條件的人群，建議每年進(jìn)行一次LDCT篩查。如果首次篩查結(jié)果為陰性，且無其他高危因素，可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間，但一般不超過2年。四、肺癌診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀咳嗽：是肺癌最常見的癥狀，多為刺激性干咳，無痰或少量白色黏液痰。當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽可加重，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音?？┭憾酁樘抵袔а蛏倭靠┭?，大咯血較少見。胸痛：常表現(xiàn)為胸部隱痛或鈍痛，疼痛部位不固定。當(dāng)腫瘤侵犯胸膜、胸壁時(shí)，疼痛可加劇，且部位相對(duì)固定。氣短或喘鳴：腫瘤阻塞支氣管可引起氣短、喘鳴，多為吸氣性呼吸困難。發(fā)熱：多為低熱，合并感染時(shí)可出現(xiàn)高熱。體重下降：由于腫瘤消耗、食欲減退等原因，患者可出現(xiàn)體重下降、消瘦等癥狀。2.體征早期肺癌可無明顯體征。腫瘤較大時(shí)，可在胸部觸及腫塊，聽診可聞及局限性哮鳴音。當(dāng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大、骨壓痛等。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部的大致病變，如肺部腫塊、肺不張、阻塞性肺炎等。但胸部X線對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)值有限，容易漏診較小的病變。2.胸部CT檢查普通CT：能更清晰地顯示肺部病變的形態(tài)、大小、位置、密度等特征，有助于肺癌的診斷和鑒別診斷。增強(qiáng)CT：通過靜脈注射造影劑，使肺部血管和組織強(qiáng)化，更有利于判斷病變的血供情況，對(duì)肺癌的分期和鑒別診斷有重要意義。3.PETCT檢查原理：利用腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的高攝取特性，注射放射性示蹤劑后，通過PET檢測(cè)示蹤劑在體內(nèi)的分布情況，結(jié)合CT的解剖結(jié)構(gòu)信息，能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置、大小、代謝活性以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。適用情況：主要用于肺癌的分期評(píng)估，特別是對(duì)于判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等有重要價(jià)值。4.磁共振成像（MRI）檢查對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移等的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在顯示軟組織病變方面優(yōu)于CT。但由于檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，一般不作為肺癌的首選檢查方法。（三）內(nèi)鏡檢查1.支氣管鏡檢查適應(yīng)證：對(duì)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理診斷。對(duì)于疑似肺癌但影像學(xué)檢查不能明確診斷的患者，也可進(jìn)行支氣管鏡檢查。操作步驟術(shù)前患者需禁食46小時(shí)，局部麻醉后，經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡。醫(yī)生通過支氣管鏡觀察氣管和支氣管內(nèi)的黏膜情況，發(fā)現(xiàn)病變后，可使用活檢鉗、毛刷等工具獲取組織或細(xì)胞進(jìn)行病理檢查。術(shù)后患者需臥床休息，禁食2小時(shí)，觀察有無咯血、呼吸困難等并發(fā)癥。2.縱隔鏡檢查適應(yīng)證：主要用于明確縱隔淋巴結(jié)的情況，判斷肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)于肺癌的分期和治療方案的制定有重要意義。操作步驟患者全身麻醉后，在頸部胸骨切跡上方做一小切口，插入縱隔鏡。通過縱隔鏡觀察縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)情況，并可取淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。術(shù)后需密切觀察患者的生命體征和傷口情況，防止出血、感染等并發(fā)癥。3.胸腔鏡檢查適應(yīng)證：對(duì)于不明原因的胸腔積液、肺部周圍型結(jié)節(jié)或腫塊，胸腔鏡檢查可直接觀察胸膜和肺部病變，并可取組織進(jìn)行病理診斷。同時(shí)，胸腔鏡也可用于早期肺癌的手術(shù)治療。操作步驟患者全身麻醉后，在胸壁做23個(gè)小切口，插入胸腔鏡和手術(shù)器械。觀察胸腔內(nèi)的情況，對(duì)病變組織進(jìn)行活檢或切除。術(shù)后需放置胸腔閉式引流管，觀察引流液的量和性質(zhì)，促進(jìn)肺復(fù)張。（四）病理診斷1.標(biāo)本采集手術(shù)切除標(biāo)本：對(duì)于可切除的肺癌患者，手術(shù)切除的腫瘤組織是病理診斷的最佳標(biāo)本。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)完整，包括腫瘤組織、周圍正常組織和淋巴結(jié)等?；顧z標(biāo)本：通過支氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡等內(nèi)鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取的組織標(biāo)本，也是病理診斷的重要來源?；顧z標(biāo)本應(yīng)足夠大，以保證病理診斷的準(zhǔn)確性。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：如痰液、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液等中的細(xì)胞，可進(jìn)行涂片和顯微鏡檢查，用于肺癌的初步診斷和鑒別診斷。2.病理類型分類非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腺癌：是最常見的肺癌類型，多起源于支氣管黏膜上皮的腺細(xì)胞。腺癌的組織學(xué)表現(xiàn)多樣，可分為腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、貼壁生長(zhǎng)型腺癌等多種亞型。鱗狀細(xì)胞癌：多起源于支氣管黏膜的鱗狀上皮，與吸煙關(guān)系密切。鱗狀細(xì)胞癌的癌細(xì)胞較大，呈多邊形，核大，染色深，可見角化珠和細(xì)胞間橋。大細(xì)胞癌：癌細(xì)胞體積大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，無腺癌、鱗狀細(xì)胞癌的特征。大細(xì)胞癌的惡性程度較高，預(yù)后較差。小細(xì)胞肺癌（SCLC）：癌細(xì)胞小，呈圓形或梭形，核深染，胞質(zhì)少，生長(zhǎng)迅速，轉(zhuǎn)移早，對(duì)化療和放療敏感，但預(yù)后較差。（五）分子生物學(xué)檢測(cè)1.檢測(cè)內(nèi)容驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)：對(duì)于NSCLC患者，檢測(cè)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因，有助于選擇靶向治療藥物。免疫治療相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)：檢測(cè)程序性死亡受體1（PD1）、程序性死亡配體1（PDL1）等標(biāo)志物，評(píng)估患者是否適合免疫治療。2.檢測(cè)方法基因測(cè)序：包括二代測(cè)序（NGS）等技術(shù)，可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)基因的突變情況，具有高靈敏度和準(zhǔn)確性。免疫組織化學(xué)（IHC）檢測(cè)：用于檢測(cè)PDL1等標(biāo)志物的表達(dá)情況，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)果判斷直觀。五、肺癌分期（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）制定的第8版TNM分期系統(tǒng)。1.T（原發(fā)腫瘤）分期Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T2：腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm；或腫瘤具有以下任何一項(xiàng)特征：累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3：腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm；或直接侵犯胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包壁層；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4：腫瘤最大徑＞7cm；或腫瘤侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；或同一肺葉內(nèi)有多個(gè)瘤結(jié)節(jié)；或腫瘤伴有惡性胸腔積液、心包積液。2.N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。3.M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：局限于胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移，包括對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔（或心包）積液。M1b：?jiǎn)蝹€(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。M1c：多個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)TNM分期組合，NSCLC可分為ⅠⅣ期，不同分期的治療方案和預(yù)后不同。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）分期目前仍采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組（VALG）制定的分期系統(tǒng)，分為局限期（LD）和廣泛期（ED）。1.局限期（LD）：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個(gè)可耐受的放射野所包括，包括同側(cè)肺門、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.廣泛期（ED）：腫瘤超出局限期的范圍，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。六、肺癌治療（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療1.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者，心肺功能和身體狀況能夠耐受手術(shù)。對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可先進(jìn)行新輔助化療后再評(píng)估手術(shù)可行性。手術(shù)方式肺葉切除術(shù)：是NSCLC最常用的手術(shù)方式，切除病變所在的肺葉。全肺切除術(shù)：適用于腫瘤累及多個(gè)肺葉或主支氣管的患者，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后對(duì)患者的肺功能影響較明顯。楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)：對(duì)于一些早期周圍型肺癌，腫瘤較小且位于肺邊緣的患者，可以考慮楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)，但局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)中要注意保護(hù)周圍的組織和器官，避免損傷重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。術(shù)后要密切觀察患者的生命體征、胸腔引流情況等，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，防止肺部感染等并發(fā)癥。2.放療根治性放療：適用于因身體原因不能手術(shù)的早期NSCLC患者，或作為局部晚期NSCLC綜合治療的一部分。輔助放療：用于手術(shù)后有高危因素的患者，如切緣陽性、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，降低局部復(fù)發(fā)率。姑息性放療：對(duì)于晚期NSCLC患者，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等引起的疼痛、壓迫等癥狀，放療可緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。放療技術(shù)三維適形放療（3DCRT）：通過CT掃描獲取患者的胸部三維圖像，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)制定放療計(jì)劃，使放療劑量更精確地分布在腫瘤靶區(qū)內(nèi)，減少對(duì)周圍正常組織的損傷。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）：在3DCRT的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整射線的強(qiáng)度，使放療劑量在腫瘤靶區(qū)內(nèi)更加均勻，同時(shí)更好地保護(hù)周圍正常組織。立體定向放療（SBRT）：采用高精度的定位和放療技術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)給予腫瘤高劑量照射，適用于早期NSCLC患者。3.化療新輔助化療：對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。常用的化療方案為鉑類聯(lián)合第三代化療藥物，如順鉑聯(lián)合吉西他濱、順鉑聯(lián)合培美曲塞等。輔助化療：對(duì)于ⅠBⅢ期NSCLC患者，術(shù)后進(jìn)行輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。一般采用46個(gè)周期的化療。晚期NSCLC的化療：對(duì)于無法手術(shù)切除的晚期NSCLC患者，化療是主要的治療手段之一。對(duì)于非鱗NSCLC患者，常用的化療方案為鉑類聯(lián)合培美曲塞或吉西他濱；對(duì)于鱗癌患者，常用的化療方案為鉑類聯(lián)合吉西他濱或多西他賽。4.靶向治療EGFR靶向治療：對(duì)于EGFR敏感突變的NSCLC患者，可選用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼等EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）進(jìn)行治療。這些藥物能夠特異性地抑制EGFR的活性，阻斷腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖信號(hào)傳導(dǎo)通路，療效顯著，副作用相對(duì)較小。ALK靶向治療：對(duì)于ALK陽性的NSCLC患者，可選用克唑替尼、色瑞替尼、阿來替尼等ALK抑制劑進(jìn)行治療。ROS1靶向治療：對(duì)于ROS1陽性的NSCLC患者，克唑替尼也有較好的療效。5.免疫治療單藥免疫治療：對(duì)于PDL1高表達(dá)（腫瘤比例分?jǐn)?shù)TPS≥50%）且無驅(qū)動(dòng)基因敏感突變的晚期NSCLC患者，可選用帕博利珠單抗等單藥免疫治療。免疫聯(lián)合化療：對(duì)于PDL1表達(dá)陽性的晚期NSCLC患者，免疫治療聯(lián)合化療可提高療效。如阿替利珠單抗聯(lián)合化療用于廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療。免疫聯(lián)合靶向治療：目前也在進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，探索免疫治療與靶向治療聯(lián)合的療效和安全性。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）治療1.局限期（LD）SCLC治療化療聯(lián)合放療：是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常用的化療方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑，一般進(jìn)行46個(gè)周期的化療。放療可在化療的同時(shí)或化療后進(jìn)行，采用同步放化療或序貫放化療。預(yù)防性腦照射（PCI）：對(duì)于經(jīng)過治療后達(dá)到完全緩解的局限期SCLC患者，推薦進(jìn)行預(yù)防性腦照射，可降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。2.廣泛期（ED）SCLC治療化療：是廣泛期SCLC的主要治療手段，常用的化療方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑。免疫治療：阿替利珠單抗聯(lián)合化療已被批準(zhǔn)用于廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療，可顯著延長(zhǎng)患者的生存期。姑息治療：對(duì)于出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等癥狀的廣泛期SCLC患者，可采用放療、止痛藥物等姑息治療方法，緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。七、肺癌隨訪1.隨訪時(shí)間治療后2年內(nèi)，每36個(gè)月隨訪一次。治療后35年，每6個(gè)月隨訪一次。治療后5年以上，每年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容癥狀詢問：了解患者有無咳嗽、咯血、胸痛、氣短等癥狀，評(píng)估患者的生活質(zhì)量。體格檢查：檢查患者的生命體征、淺表淋巴結(jié)、肺部聽診等情況。影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行胸部CT檢查，觀察肺部病變的情況，有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可進(jìn)行PETCT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)腫瘤