流行性感冒臨床診斷和治療指南一、引言流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人群健康。流感病毒容易發(fā)生變異，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等人群聚集的場(chǎng)所可發(fā)生暴發(fā)疫情。流感病毒感染高危人群可引發(fā)重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。為規(guī)范流感的臨床診斷和治療，降低流感的發(fā)病率和死亡率，特制定本指南。二、病原學(xué)（一）流感病毒的分類流感病毒屬于正粘病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。（二）流感病毒的結(jié)構(gòu)流感病毒顆粒呈球形或絲狀，其結(jié)構(gòu)由核心、基質(zhì)蛋白以及包膜組成。核心包含病毒基因組和RNA依賴的RNA聚合酶?；|(zhì)蛋白（M1、M2）包裹在核心之外，起到保護(hù)作用。包膜來源于宿主細(xì)胞膜，鑲嵌有兩種糖蛋白刺突，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA），HA和NA是流感病毒表面的主要抗原，也是流感疫苗和抗病毒藥物的重要作用靶點(diǎn)。（三）流感病毒的變異流感病毒具有高度變異性，主要包括抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)變?？乖剖侵赣苫蚪M發(fā)生點(diǎn)突變導(dǎo)致HA和/或NA的抗原表位發(fā)生改變，屬于量變，可引起流感的季節(jié)性流行?？乖D(zhuǎn)變是指由于不同亞型流感病毒感染同一宿主，在病毒復(fù)制過程中發(fā)生基因重配，導(dǎo)致新的亞型或毒株產(chǎn)生，屬于質(zhì)變，可引起流感的大流行。（四）流感病毒的抵抗力流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。三、流行病學(xué)（一）傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期（一般為1周內(nèi)）均具有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒37天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。（二）傳播途徑流感主要通過空氣飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。在人群密集且封閉、通風(fēng)不良的場(chǎng)所，流感病毒還可能通過氣溶膠的形式傳播。（三）易感人群人群普遍易感。感染后或接種流感疫苗后可獲得一定的免疫力，但由于流感病毒不斷變異，各型及亞型之間無交叉免疫，因此可反復(fù)感染發(fā)病。（四）流行特征流感一般表現(xiàn)為冬春季流行，南方地區(qū)也可出現(xiàn)夏季流行高峰。流感大流行可發(fā)生于任何季節(jié)。流感發(fā)病率高，傳播迅速，常呈爆發(fā)性，在集體單位如學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等易引起流行。四、發(fā)病機(jī)制及病理（一）發(fā)病機(jī)制流感病毒通過HA與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合，吸附并侵入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，然后通過NA的作用從宿主細(xì)胞釋放，再感染其他細(xì)胞。流感病毒感染可觸發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，包括固有免疫和適應(yīng)性免疫。過度的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起嚴(yán)重的病理損傷，是重癥流感發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。（二）病理流感病毒主要侵犯呼吸道纖毛柱狀上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落。病變一般局限于上、中呼吸道，以氣管黏膜為主。重癥流感患者可出現(xiàn)肺部病變，表現(xiàn)為出血、水腫，肺泡內(nèi)有透明膜形成，可伴有彌散性肺泡損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。此外，流感還可導(dǎo)致心臟、肝臟、腎臟等多臟器損傷。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期一般為17天，多為24天。2.典型流感急起高熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身癥狀較重，而呼吸道卡他癥狀相對(duì)較輕。體溫可達(dá)3940℃，一般持續(xù)23天后漸退。全身癥狀好轉(zhuǎn)后，咳嗽、體力恢復(fù)常需12周。3.輕型流感發(fā)熱不高，全身癥狀及呼吸道癥狀較輕，一般23天可恢復(fù)。4.重癥流感主要發(fā)生在老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群。表現(xiàn)為病情迅速進(jìn)展，高熱持續(xù)不退，伴有劇烈咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺等，可合并呼吸衰竭、感染性休克、多臟器功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。5.特殊人群流感兒童流感：兒童流感的臨床表現(xiàn)與成人相似，但兒童高熱驚厥的發(fā)生率較高。新生兒流感相對(duì)少見，但癥狀往往不典型，可表現(xiàn)為拒奶、嗜睡、呼吸暫停等。妊娠婦女流感：妊娠婦女感染流感后，病情相對(duì)較重，易發(fā)生肺炎，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。老年人流感：老年人感染流感后，易并發(fā)肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。免疫缺陷人群流感：免疫缺陷人群（如艾滋病患者、接受化療或放療的腫瘤患者等）感染流感后，病情多較嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，可呈遷延不愈，易發(fā)生反復(fù)感染或合并其他病原體感染。（二）并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥常見的有肺炎，可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎以及混合性肺炎。其他還可出現(xiàn)支氣管炎、鼻竇炎等。2.肺外并發(fā)癥包括心臟損害，如心肌炎、心包炎等；神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如腦炎、腦膜炎、吉蘭巴雷綜合征等；肌炎和橫紋肌溶解綜合征，表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌無力、肌酸激酶升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，淋巴細(xì)胞比例可升高。重癥病例淋巴細(xì)胞、血小板可明顯降低。2.血生化檢查部分病例可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酐等升高。3.病原學(xué)相關(guān)檢查病毒核酸檢測(cè)：是診斷流感的主要方法，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)?？刹捎脤?shí)時(shí)熒光定量PCR方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒抗原檢測(cè)：包括膠體金法和免疫熒光法，可用于快速檢測(cè)流感病毒抗原，但靈敏度低于核酸檢測(cè)。病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒是診斷流感的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)，一般用于科研和流行病學(xué)調(diào)查。血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清流感病毒特異性IgG抗體水平，升高4倍或以上有回顧性診斷價(jià)值。4.影像學(xué)檢查輕癥患者一般無明顯異常。重癥患者胸部X線或CT檢查可顯示肺部斑片狀、磨玻璃影、浸潤(rùn)影等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變、ARDS等表現(xiàn)。六、診斷（一）臨床診斷根據(jù)流行病學(xué)史（如在流感流行季節(jié)，發(fā)病前有流感患者接觸史或當(dāng)?shù)赜辛鞲辛餍校⒌湫团R床表現(xiàn)（急起高熱、全身癥狀重、呼吸道癥狀相對(duì)較輕），可作出臨床診斷。（二）確診診斷具有上述流感臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測(cè)陽性。2.流感病毒抗原檢測(cè)陽性（需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷）。3.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。4.恢復(fù)期血清流感病毒特異性IgG抗體水平比急性期有4倍或以上升高。七、重癥與危重癥病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）重癥病例符合下列情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。5.合并肺炎。6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（二）危重癥病例符合以下情況之一者為危重癥病例：1.呼吸衰竭。2.感染性休克。3.多臟器功能障礙。4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。八、治療（一）基本原則1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一）：妊娠中晚期婦女。基礎(chǔ)疾病明顯加重，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有器官功能障礙。3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，縮短病程，降低重癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。6.合理使用對(duì)癥治療藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳祛痰藥等。（二）抗病毒治療1.抗流感病毒藥物分類神經(jīng)氨酸酶抑制劑：通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒從被感染的細(xì)胞釋放，從而減少病毒的傳播。常用藥物有奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。M2離子通道阻滯劑：通過阻斷流感病毒M2離子通道，抑制病毒脫殼和復(fù)制。但目前甲型流感病毒對(duì)該類藥物耐藥率高，不建議使用。聚合酶抑制劑：如巴洛沙韋，可抑制流感病毒的RNA聚合酶，從而抑制病毒復(fù)制。2.抗病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48小時(shí)，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。3.抗病毒治療方案奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天。兒童根據(jù)年齡和體重調(diào)整劑量。扎那米韋：適用于7歲以上人群，每日2次，每次10mg（分兩次吸入），療程5天。帕拉米韋：成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，療程15天。巴洛沙韋：成人及12歲以上青少年單次口服40mg（體重＜80kg）或80mg（體重≥80kg）。（三）重癥病例的治療1.呼吸支持氧療：對(duì)于有低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)給予氧療，維持血氧飽和度在90%以上。機(jī)械通氣：對(duì)于病情進(jìn)展迅速、呼吸衰竭的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。2.循環(huán)支持對(duì)于出現(xiàn)感染性休克的患者，應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，合理使用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。3.其他治療積極治療其他并發(fā)癥，如急性腎損傷、肝功能損害、心律失常等。合理使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免長(zhǎng)期、大劑量使用。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（四）中醫(yī)治療中醫(yī)治療流感需根據(jù)不同的證型進(jìn)行辨證論治。常見證型及治療方法如下：1.風(fēng)熱犯衛(wèi)癥狀：發(fā)熱，咽痛，口干，咳嗽，舌尖邊紅，苔薄白微黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱。代表方劑：銀翹散、桑菊飲加減。2.熱毒襲肺癥狀：高熱，咳嗽，痰黏咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤，舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。代表方劑：麻杏石甘湯、銀翹散加減。3.毒熱閉肺癥狀：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安，舌紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)。代表方劑：宣白承氣湯、黃連解毒湯、麻杏石甘湯加減。4.氣營(yíng)兩燔癥狀：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(yíng)。代表方劑：清營(yíng)湯加減。九、預(yù)防（一）疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、醫(yī)務(wù)人員等高危人群每年優(yōu)先接種流感疫苗。流感疫苗接種后24周可產(chǎn)生具有保護(hù)水平的抗體，保護(hù)作用可維持68個(gè)月。（二）藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等藥物進(jìn)行預(yù)防，療程一般為7天。（三）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：1.勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流動(dòng)水洗手，不用污濁的毛巾擦手。2.保持環(huán)境清潔和通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)數(shù)次，保持室內(nèi)空氣新鮮。3.盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者。4.咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，避免用手觸摸眼睛、鼻或口。5.出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。十、常見問題與排錯(cuò)提示（一）抗病毒藥物使用問題1.漏服藥物怎么辦如果漏服一次抗病毒藥物，若離下次服藥時(shí)間大于正常給藥間隔時(shí)間的一半，應(yīng)盡快補(bǔ)服；若離下次服藥時(shí)間小于正常給藥間隔時(shí)間的一半，則無需補(bǔ)服，下次按正常時(shí)間服藥即可，不要加倍服用。2.藥物不良反應(yīng)處理部分患者使用抗病毒藥物可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，一般癥狀較輕，可在服藥過程中自行緩解。如果不良反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整用藥方案。（二）病情觀察問題1.癥狀不緩解或加重如果患者在治療過程中癥狀不緩解或加重，如持續(xù)高熱、咳嗽加劇、