2025年家庭醫(yī)學家庭醫(yī)生簽約服務評價答案及解析2025年家庭醫(yī)學家庭醫(yī)生簽約服務評價考試練習題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.家庭醫(yī)生簽約服務的核心原則是：A.強制簽約、全面覆蓋B.自愿簽約、分類服務C.政府主導、醫(yī)院執(zhí)行D.重簽約率、輕服務質(zhì)量答案：B解析：根據(jù)《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》及2025年家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)化方案，簽約服務以居民自愿為基礎，針對不同人群（如健康人群、慢性病患者、老年人等）提供分類服務，強調(diào)“簽而有約”，故B正確。2.2025年家庭醫(yī)生簽約服務重點提升的“兩個率”是：A.簽約率、履約率B.知曉率、滿意度C.續(xù)約率、健康管理率D.電子簽約率、服務完成率答案：C解析：2025年國家衛(wèi)生健康委文件明確提出“重點提升續(xù)約率和健康管理率”，旨在推動簽約服務從“數(shù)量擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量提升”，避免“簽而不履”，故C正確。3.以下哪類人群不屬于2025年家庭醫(yī)生優(yōu)先簽約服務對象？A.06歲兒童B.企業(yè)高管（35歲，無基礎疾病）C.65歲以上老年人D.高血壓合并糖尿病患者答案：B解析：優(yōu)先簽約對象包括重點人群（老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等）和困難群體（低保戶、殘疾人等），健康成年人非優(yōu)先，但可自愿簽約，故B正確。4.家庭醫(yī)生簽約服務包中“基礎包”的核心內(nèi)容是：A.個性化健康評估與干預B.基本公共衛(wèi)生服務+基本醫(yī)療服務C.上門巡診與家庭病床D.第三方健康管理服務（如基因檢測）答案：B解析：基礎包為所有簽約居民提供的標準化服務，整合基本公共衛(wèi)生服務（如健康教育、慢性病隨訪）和基本醫(yī)療服務（如常見病診療、用藥指導），故B正確。5.2025年要求家庭醫(yī)生團隊中必須配備的專業(yè)人員是：A.心理治療師B.中醫(yī)藥服務提供者C.營養(yǎng)醫(yī)師D.康復治療師答案：B解析：2025年《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》明確要求團隊需包含全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員，鼓勵配備中醫(yī)藥人員；部分地區(qū)將中醫(yī)藥服務列為必配，故B正確。6.評價家庭醫(yī)生簽約服務“服務可及性”的關鍵指標是：A.簽約居民24小時內(nèi)電話響應率B.簽約居民年度健康檔案完整率C.簽約居民對服務內(nèi)容的知曉率D.簽約居民年度門診次均費用答案：A解析：可及性強調(diào)服務的易得性，包括時間、空間、溝通渠道的便捷性，24小時電話響應率直接反映居民獲取服務的及時性，故A正確。7.家庭醫(yī)生簽約服務中“履約率”的計算方式是：A.實際提供服務次數(shù)/簽約服務包承諾次數(shù)×100%B.完成簽約的居民數(shù)/轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%C.續(xù)約居民數(shù)/到期應續(xù)約居民數(shù)×100%D.滿意居民數(shù)/調(diào)查居民總數(shù)×100%答案：A解析：履約率是衡量簽約服務“是否兌現(xiàn)承諾”的核心指標，計算公式為實際提供服務次數(shù)與承諾次數(shù)的比值，故A正確。8.2025年新增的家庭醫(yī)生簽約服務數(shù)字化評價指標是：A.電子健康檔案動態(tài)更新率B.互聯(lián)網(wǎng)診療服務使用率C.簽約居民健康知識知曉率D.家庭醫(yī)生團隊培訓覆蓋率答案：B解析：2025年政策強調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務”，要求評價互聯(lián)網(wǎng)診療（如線上咨詢、用藥指導）的使用情況，推動服務模式創(chuàng)新，故B正確。9.家庭醫(yī)生對簽約的高血壓患者進行隨訪時，必須記錄的核心指標是：A.糖化血紅蛋白B.低密度脂蛋白膽固醇C.血壓值及控制情況D.腰圍與體質(zhì)指數(shù)答案：C解析：高血壓患者隨訪的核心是血壓控制，需記錄收縮壓、舒張壓及是否達標（如一般患者＜140/90mmHg），故C正確。10.以下哪項不屬于家庭醫(yī)生簽約服務的“負面清單”？A.強制收取簽約費用B.泄露居民健康隱私C.未按約定提供基本醫(yī)療服務D.根據(jù)居民需求調(diào)整服務包內(nèi)容答案：D解析：負面清單指禁止行為，包括強制簽約、收費（基礎包免費）、隱私泄露、服務缺失等；根據(jù)需求調(diào)整服務包是合理優(yōu)化，故D正確。11.2025年家庭醫(yī)生簽約服務績效分配的主要依據(jù)是：A.簽約居民數(shù)量B.服務質(zhì)量與居民滿意度C.團隊人員數(shù)量D.轄區(qū)人口密度答案：B解析：績效分配從“重數(shù)量”轉(zhuǎn)向“重質(zhì)量”，重點考核履約率、健康管理效果、居民滿意度等，故B正確。12.家庭醫(yī)生對簽約的糖尿病患者進行健康指導時，錯誤的做法是：A.建議每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖B.鼓勵每周至少150分鐘中等強度運動C.推薦嚴格限制所有碳水化合物攝入D.提醒定期檢查眼底、腎功能答案：C解析：糖尿病飲食需控制總熱量，而非完全限制碳水化合物（占每日熱量50%60%），故C錯誤。13.評價家庭醫(yī)生簽約服務“健康管理效果”的核心指標是：A.簽約居民年度就診次數(shù)B.簽約慢性病患者規(guī)范管理率C.家庭醫(yī)生團隊培訓時長D.簽約服務電子協(xié)議簽署率答案：B解析：健康管理效果需通過具體健康指標反映，如高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率（定期隨訪、血壓/血糖控制達標），故B正確。14.2025年家庭醫(yī)生簽約服務中，“個性化服務包”的設計依據(jù)是：A.家庭醫(yī)生的專業(yè)特長B.居民的健康需求與支付能力C.上級部門的統(tǒng)一要求D.醫(yī)療機構(gòu)的設備條件答案：B解析：個性化服務包需結(jié)合居民個體健康狀況（如術(shù)后康復需求）、經(jīng)濟能力（如自費購買高端體檢）設計，體現(xiàn)“一人一策”，故B正確。15.家庭醫(yī)生簽約服務中，“雙向轉(zhuǎn)診”的責任主體是：A.簽約居民B.家庭醫(yī)生團隊C.三級醫(yī)院門診科室D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心行政部門答案：B解析：家庭醫(yī)生是居民健康“守門人”，負責評估轉(zhuǎn)診需求、聯(lián)系上級醫(yī)院、跟蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果，故B正確。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年家庭醫(yī)生簽約服務的“高質(zhì)量發(fā)展”目標包括：A.簽約服務覆蓋全人群B.重點人群簽約服務精準化C.服務模式數(shù)字化轉(zhuǎn)型D.居民健康獲得感顯著提升答案：BCD解析：高質(zhì)量發(fā)展強調(diào)“精準、高效、可持續(xù)”，而非“全人群覆蓋”（自愿原則），故BCD正確。2.家庭醫(yī)生團隊的組成成員包括：A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生（農(nóng)村地區(qū)）答案：ABCD解析：團隊核心為全科醫(yī)生+護士+公衛(wèi)人員，農(nóng)村地區(qū)可包含鄉(xiāng)村醫(yī)生，故ABCD正確。3.評價家庭醫(yī)生簽約服務“居民滿意度”時，需調(diào)查的內(nèi)容包括：A.服務態(tài)度與溝通效果B.服務內(nèi)容的實用性C.服務響應的及時性D.醫(yī)療費用的合理性答案：ABCD解析：滿意度涵蓋服務態(tài)度、內(nèi)容、時效、費用等多維度，故ABCD正確。4.2025年家庭醫(yī)生簽約服務中，“履約保障措施”包括：A.建立簽約服務電子臺賬B.定期開展履約情況抽查C.對未履約行為進行問責D.為家庭醫(yī)生配備智能隨訪工具答案：ABCD解析：通過信息化管理（電子臺賬）、監(jiān)督抽查、問責機制、工具支持保障履約，故ABCD正確。5.家庭醫(yī)生對簽約的65歲以上老年人需提供的服務包括：A.年度健康體檢B.認知功能初篩（如簡易智力狀態(tài)檢查）C.疫苗接種指導（如流感疫苗、肺炎疫苗）D.中醫(yī)體質(zhì)辨識與養(yǎng)生指導答案：ABCD解析：老年人服務包含體檢、認知篩查、疫苗接種、中醫(yī)藥服務等，故ABCD正確。6.以下屬于家庭醫(yī)生簽約服務“服務質(zhì)量”評價指標的是：A.高血壓患者血壓控制率B.糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率C.簽約居民健康檔案錯誤率D.家庭醫(yī)生日均簽約服務時間答案：ABC解析：服務質(zhì)量需反映健康結(jié)局（控制率、達標率）和服務規(guī)范性（檔案錯誤率），日均服務時間是效率指標，故ABC正確。7.2025年家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)化的重點領域包括：A.提升兒童簽約服務的預防接種銜接B.強化孕產(chǎn)婦孕期健康管理連續(xù)性C.推動慢性病患者“醫(yī)防融合”管理D.完善失能老人居家護理支持體系答案：ABCD解析：優(yōu)化重點涵蓋全生命周期（兒童、孕產(chǎn)婦）、慢性病管理、特殊群體（失能老人），故ABCD正確。8.家庭醫(yī)生簽約服務中，“信息安全”需遵守的規(guī)定包括：A.居民健康信息僅用于簽約服務B.電子健康檔案設置訪問權(quán)限C.禁止向第三方泄露個人健康數(shù)據(jù)D.定期進行信息系統(tǒng)安全評估答案：ABCD解析：信息安全需遵循最小使用原則、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)保密、系統(tǒng)安全評估，故ABCD正確。9.家庭醫(yī)生在簽約服務中需履行的義務包括：A.尊重居民的知情同意權(quán)B.保守居民健康隱私C.按約定提供服務并記錄D.對居民不合理要求無條件滿足答案：ABC解析：義務包括知情同意、隱私保護、履約記錄；對不合理要求需解釋引導，而非無條件滿足，故ABC正確。10.2025年家庭醫(yī)生簽約服務“激勵機制”包括：A.績效工資向家庭醫(yī)生團隊傾斜B.職稱晉升優(yōu)先考慮簽約服務突出者C.為優(yōu)秀家庭醫(yī)生提供進修機會D.對高滿意度團隊給予資金獎勵答案：ABCD解析：激勵機制涵蓋薪酬、職稱、培訓、資金等多方面，故ABCD正確。三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務中，所有服務包均需由政府免費提供。（）答案：×解析：基礎包免費，個性化服務包可根據(jù)居民需求自費購買，故錯誤。2.簽約居民的健康檔案只需在簽約時更新，后續(xù)無需動態(tài)維護。（）答案：×解析：健康檔案需隨服務開展動態(tài)更新（如體檢結(jié)果、病情變化），故錯誤。3.家庭醫(yī)生團隊可以拒絕為不配合健康管理的居民提供服務。（）答案：×解析：需耐心引導，不得因居民不配合拒絕服務（基礎包為基本權(quán)益），故錯誤。4.2025年要求家庭醫(yī)生簽約服務電子簽約率達到80%以上。（）答案：√解析：2025年政策明確電子簽約率目標為80%，推動數(shù)字化轉(zhuǎn)型，故正確。5.家庭醫(yī)生對簽約的肺結(jié)核患者，只需提供基本醫(yī)療服務，無需參與公共衛(wèi)生管理。（）答案：×解析：需整合醫(yī)防，參與患者隨訪、督導服藥等公衛(wèi)管理，故錯誤。6.簽約服務中，家庭醫(yī)生可以將居民健康數(shù)據(jù)用于科研，無需額外告知。（）答案：×解析：需獲得居民知情同意，不得擅自用于科研，故錯誤。7.評價家庭醫(yī)生服務時，簽約率比履約率更能反映服務質(zhì)量。（）答案：×解析：履約率（服務兌現(xiàn)情況）是質(zhì)量核心指標，簽約率僅反映覆蓋范圍，故錯誤。8.家庭醫(yī)生團隊中的護士可以獨立為簽約居民提供慢性病隨訪服務。（）答案：√解析：護士在全科醫(yī)生指導下可開展隨訪（如測量血壓、記錄病情），故正確。9.2025年家庭醫(yī)生簽約服務將逐步取消對簽約數(shù)量的考核。（）答案：√解析：政策強調(diào)“重質(zhì)量輕數(shù)量”，逐步淡化數(shù)量指標，故正確。10.家庭醫(yī)生對簽約的精神障礙患者，應重點關注其服藥依從性和社會功能恢復。（）答案：√解析：精神障礙患者管理需關注用藥、康復及社會融入，故正確。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年家庭醫(yī)生簽約服務“提質(zhì)增效”的主要措施。答案：①優(yōu)化簽約服務包：區(qū)分基礎包（免費、標準化）與個性化包（按需、差異化）；②強化團隊能力：加強全科醫(yī)生、護士的慢性病管理、中醫(yī)藥服務培訓；③推進數(shù)字化轉(zhuǎn)型：推廣電子簽約、互聯(lián)網(wǎng)診療、智能隨訪工具；④完善評價體系：重點考核履約率、健康管理效果、居民滿意度；⑤健全激勵機制：績效分配向高質(zhì)量服務團隊傾斜，職稱晉升優(yōu)先考慮服務突出者。2.列舉家庭醫(yī)生簽約服務中“重點人群”的5類對象，并說明針對其的核心服務內(nèi)容。答案：重點人群包括：①65歲以上老年人：年度體檢、認知功能篩查、疫苗接種指導；②高血壓/糖尿病患者：規(guī)范隨訪（血壓/血糖監(jiān)測）、用藥調(diào)整、并發(fā)癥預防；③06歲兒童：生長發(fā)育評估、疫苗接種提醒、早期健康干預；④孕產(chǎn)婦：孕期健康指導、產(chǎn)后訪視；⑤殘疾人：康復需求評估、居家護理支持。3.說明“家庭醫(yī)生簽約服務評價”與“基本公共衛(wèi)生服務評價”的區(qū)別。答案：①評價對象不同：簽約服務評價針對家庭醫(yī)生團隊及簽約居民；公衛(wèi)服務評價針對基層機構(gòu)的公衛(wèi)項目執(zhí)行情況。②評價重點不同：簽約服務強調(diào)“契約性”（履約情況、居民滿意度）；公衛(wèi)服務強調(diào)“規(guī)范性”（項目完成率、數(shù)據(jù)準確性）。③評價主體不同：簽約服務需居民參與（滿意度調(diào)查）；公衛(wèi)服務以行政部門、專業(yè)機構(gòu)評估為主。④結(jié)果應用不同：簽約服務結(jié)果直接與團隊績效掛鉤；公衛(wèi)服務結(jié)果影響機構(gòu)考核與經(jīng)費分配。4.分析家庭醫(yī)生簽約服務中“簽約率高但履約率低”的常見原因。答案：①宣傳不到位：居民對服務內(nèi)容理解模糊，簽約后預期與實際不符；②團隊能力不足：醫(yī)生工作量大，無法按約定提供隨訪、指導等服務；③激勵機制缺失：績效與履約情況脫鉤，醫(yī)生缺乏動力；④居民配合度低：部分居民認為“簽約無用”，不主動參與服務；⑤服務可及性差：偏遠地區(qū)交通不便，上門服務難度大；⑥信息化支持不足：缺乏隨訪提醒、服務記錄工具，導致漏訪。5.簡述家庭醫(yī)生在簽約服務中如何落實“以居民為中心”的服務理念。答案：①需求評估：簽約前通過問卷調(diào)查、面對面訪談了解居民健康需求（如慢性病管理、康復護理）；②服務協(xié)商：與居民共同制定服務包（基礎包+個性化內(nèi)容），明確雙方權(quán)利義務；③溝通互動：定期通過電話、微信等方式隨訪，及時回應健康咨詢；④健康賦能：開展健康教育（如慢性病自我管理培訓），提升居民健康素養(yǎng)；⑤動態(tài)調(diào)整：根據(jù)居民健康狀況變化（如術(shù)后康復、病情加重），及時優(yōu)化服務內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2024年簽約率達90%，但年度履約率僅55%，居民滿意度調(diào)查顯示“服務不及時”“醫(yī)生沒時間溝通”是主要不滿點。問題：分析該中心履約率低的可能原因，并提出3條改進措施。答案：原因：①團隊人力不足：家庭醫(yī)生數(shù)量少（如1名醫(yī)生負責2000名簽約居民），無法完成約定的隨訪、指導等服務；②服務流程低效：依賴傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄，缺乏智能隨訪系統(tǒng)（如自動提醒、電子檔案），導致漏訪；③激勵機制不合理：績效僅與簽約數(shù)量掛鉤，與履約情況無關，醫(yī)生缺乏履約動力；④居民預期偏差：簽約時宣傳側(cè)重“簽約好處”，未明確服務具體內(nèi)容（如隨訪頻率），居民因未獲得預期服務而認為“未履約”。改進措施：①優(yōu)化團隊配置：按“1名全科醫(yī)生+2名護士+1名公衛(wèi)人員”標準組建團隊，控制人均簽約數(shù)（如≤800人）；②推廣數(shù)字化工具：使用簽約服務管理平臺，設置隨訪提醒、電子服務記錄，提升效率；③調(diào)整績效分配：將履約率（占30%）、居民滿意度（占20%）納入績效考核，與績效工資直接掛鉤；④加強簽約溝通：簽約時發(fā)放《服務明白卡》，明確服務內(nèi)容（如高血壓患者每季度至少1次面對面隨訪）、聯(lián)系方式，減少預期偏差。案例2：72歲的張奶奶（高血壓病史10年，獨居）簽約家庭醫(yī)生后，3個月內(nèi)僅收到1次電話隨訪，未進行面對面檢查。張奶奶反映“醫(yī)生說忙，沒時間來家里”，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心系統(tǒng)顯示其“履約率達標”（電話隨訪計入履約）。問題：指出該案例中存在的問題，并提出家庭醫(yī)生應如何改進對張奶奶的服務。答案：存在問題：①服務方式單一：僅通過電話隨訪，未針對獨居、高齡、高血壓患者提供必要的面對面檢查（如測量血壓、評估用藥依從性）；②履約評價不科學：將電話隨訪等同于完全履約，未考慮特殊人群的實際需求；③溝通不足：未向張奶奶解釋“電話隨訪+必要時上門”的服務模式，導致其產(chǎn)生不滿。改進措施：①個性化服務方案：根據(jù)張奶奶的情況（高齡、獨居、高血壓），在簽約服務包中明確“每2個月1次面對面隨訪+每月1次電話隨訪”，并告知具體時間；②加強上門服務：安排護士或家庭醫(yī)生定期上門測量血壓、檢查藥物（如是否漏服、劑量是否合適），同時關注其生活照護需求（如是否需要協(xié)助購藥）；③動態(tài)評估調(diào)整：每次隨訪后記錄血壓值、用藥情況，若發(fā)現(xiàn)血壓控制不佳（如持續(xù)＞150/95mmHg），及時聯(lián)系上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診；④情感支持：增加溝通頻率，通過電話關心其生活狀況（如飲食、活動），緩解獨居孤獨感，提升信任度。六、論述題（20分）結(jié)合2025年政策要求，論述如何構(gòu)建“以健康結(jié)果為導向”的家庭醫(yī)生簽約服務評價體系。答案：2025年家庭醫(yī)生簽約服務已從“擴面”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)”，構(gòu)建“以健康結(jié)果為導向”的評價體系需圍繞“服務過程服務效果居民感受”三維度，具體如下：1.完善過程性指標，確保服務規(guī)范性過程指標是健康結(jié)果的基礎，需涵蓋：①團隊能力：考核家庭醫(yī)生的全科資質(zhì)、培訓時長（如年度≥50學時）、中醫(yī)藥服