醫(yī)院臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(完整版)一、引言臨床營養(yǎng)支持是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的重要組成部分，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）是兩種主要的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式；腸外營養(yǎng)則是通過靜脈途徑提供人體所需的營養(yǎng)素。正確實(shí)施腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作，對于改善患者營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義。本指南旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供全面、詳細(xì)的腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指導(dǎo)，以規(guī)范操作流程，提高營養(yǎng)支持的安全性和有效性。二、腸內(nèi)營養(yǎng)操作指南（一）目的為不能經(jīng)口正常進(jìn)食但胃腸道功能基本正常的患者提供營養(yǎng)支持，維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸道細(xì)菌移位，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）前置條件1.患者評估詳細(xì)了解患者的病情、診斷、治療方案、胃腸道功能等情況。評估患者是否存在腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清蛋白水平等，以確定營養(yǎng)支持的目標(biāo)和方案。2.營養(yǎng)制劑選擇根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)需求、胃腸道功能等因素選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。常見的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。對于胃腸道功能較好的患者，可選擇整蛋白型制劑；對于消化吸收功能較差的患者，可選擇短肽型或氨基酸型制劑。注意營養(yǎng)制劑的滲透壓、酸堿度、能量密度等參數(shù)，避免因制劑選擇不當(dāng)導(dǎo)致胃腸道不耐受。3.喂養(yǎng)途徑選擇根據(jù)患者的預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間、胃腸道功能、意識狀態(tài)等因素選擇合適的喂養(yǎng)途徑。常見的喂養(yǎng)途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。對于預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間較短（<4周）、胃腸道功能較好的患者，可選擇鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)；對于預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間較長（>4周）的患者，可考慮胃造瘺或空腸造瘺喂養(yǎng)。4.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、喂養(yǎng)管、注射器、營養(yǎng)泵（如有需要）、加溫器（如有需要）、膠布、治療巾等物品。檢查喂養(yǎng)管的質(zhì)量和通暢情況，確保無破損、堵塞等問題。（三）詳細(xì)步驟1.喂養(yǎng)管置入鼻胃管置入向患者解釋操作目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合?；颊呷∽换虬肱P位，清潔鼻腔。測量喂養(yǎng)管插入長度，一般為前額發(fā)際至劍突的距離，做好標(biāo)記。將喂養(yǎng)管前端潤滑后，經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢插入，當(dāng)喂養(yǎng)管到達(dá)咽部時(shí)，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作將喂養(yǎng)管徐徐插入至預(yù)定長度。確認(rèn)喂養(yǎng)管位置是否正確，可通過以下方法：①抽吸胃液，觀察抽出液的顏色、性質(zhì)和酸堿度；②向喂養(yǎng)管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器在胃部聽診，聞及氣過水聲；③將喂養(yǎng)管末端放入水中，觀察有無氣泡溢出，如有大量氣泡溢出，提示喂養(yǎng)管誤入氣管。確認(rèn)喂養(yǎng)管位置正確后，用膠布妥善固定喂養(yǎng)管。鼻空腸管置入鼻空腸管置入方法與鼻胃管置入基本相同，但需要借助導(dǎo)絲或胃鏡等輔助工具將喂養(yǎng)管前端送至空腸。操作前需向患者解釋操作過程和可能出現(xiàn)的不適，取得患者配合。置入后需通過X線或胃鏡等方法確認(rèn)喂養(yǎng)管位置是否正確。胃造瘺和空腸造瘺胃造瘺和空腸造瘺一般需要在手術(shù)室或介入室進(jìn)行，由外科醫(yī)生或介入醫(yī)生操作。操作前需完善相關(guān)檢查，評估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)后需妥善固定造瘺管，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注間歇重力滴注將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑倒入喂養(yǎng)容器中，連接喂養(yǎng)管。抬高喂養(yǎng)容器，使?fàn)I養(yǎng)液借助重力緩慢滴入胃腸道。開始時(shí)滴速宜慢，一般為2030ml/h，待患者適應(yīng)后逐漸增加滴速，最大滴速一般不超過120ml/h。每次輸注量不宜過多，一般為200300ml，每日輸注次數(shù)根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和胃腸道耐受情況而定。連續(xù)泵入將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑裝入營養(yǎng)泵專用容器中，連接喂養(yǎng)管和營養(yǎng)泵。設(shè)置營養(yǎng)泵的輸注速度、總量等參數(shù)。開始時(shí)輸注速度宜慢，一般為2030ml/h，待患者適應(yīng)后逐漸增加速度，根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和胃腸道耐受情況調(diào)整輸注速度。營養(yǎng)泵應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，以防止細(xì)菌污染。溫度控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在3740℃，可使用加溫器對營養(yǎng)液進(jìn)行加溫。避免營養(yǎng)液溫度過低導(dǎo)致胃腸道痙攣、腹瀉等不良反應(yīng)，溫度過高則可能損傷胃腸道黏膜。3.喂養(yǎng)過程監(jiān)測生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。胃腸道反應(yīng)監(jiān)測觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，記錄反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間。如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸注速度、濃度或更換營養(yǎng)制劑，必要時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持。喂養(yǎng)管通暢情況監(jiān)測定期檢查喂養(yǎng)管是否通暢，避免喂養(yǎng)管堵塞?？赏ㄟ^沖洗喂養(yǎng)管的方法保持其通暢，一般每46小時(shí)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管一次，每次沖洗量為2030ml。如發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管堵塞，可嘗試用注射器抽吸或注入適量溫開水進(jìn)行疏通，如仍無法疏通，應(yīng)及時(shí)更換喂養(yǎng)管。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，包括體重、血清蛋白水平、血常規(guī)等，以評估營養(yǎng)支持的效果。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案，確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.胃腸道不耐受原因：營養(yǎng)液輸注速度過快、濃度過高、溫度過低、患者胃腸道功能較差等。處理方法：減慢輸注速度、降低營養(yǎng)液濃度、提高營養(yǎng)液溫度、使用胃腸道動(dòng)力藥物等。如癥狀嚴(yán)重，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)。2.喂養(yǎng)管堵塞原因：營養(yǎng)液殘留、藥物沉淀、喂養(yǎng)管扭曲等。處理方法：用注射器抽吸或注入適量溫開水進(jìn)行疏通，如仍無法疏通，應(yīng)及時(shí)更換喂養(yǎng)管。為防止喂養(yǎng)管堵塞，應(yīng)注意保持喂養(yǎng)管通暢，定期沖洗喂養(yǎng)管，避免將藥物與營養(yǎng)液混合輸注。3.喂養(yǎng)管移位或脫出原因：患者活動(dòng)不當(dāng)、固定不牢固等。處理方法：如喂養(yǎng)管移位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)管位置并重新固定；如喂養(yǎng)管脫出，應(yīng)根據(jù)情況決定是否重新置入喂養(yǎng)管。為防止喂養(yǎng)管移位或脫出，應(yīng)妥善固定喂養(yǎng)管，告知患者避免劇烈活動(dòng)。三、腸外營養(yǎng)操作指南（一）目的為不能經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供全面、充足的營養(yǎng)支持，維持機(jī)體代謝平衡，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）前置條件1.患者評估詳細(xì)了解患者的病情、診斷、治療方案、肝腎功能、血糖、血脂等情況。評估患者是否存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙等腸外營養(yǎng)禁忌證。評估患者的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)支持的目標(biāo)和方案。2.營養(yǎng)制劑配制根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和代謝狀況，由專業(yè)的藥師在層流凈化臺上配制腸外營養(yǎng)制劑。腸外營養(yǎng)制劑一般包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等成分，應(yīng)嚴(yán)格按照配方要求進(jìn)行配制，確保營養(yǎng)成分的比例和含量準(zhǔn)確。3.靜脈通路選擇根據(jù)患者的預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間、靜脈條件等因素選擇合適的靜脈通路。常見的靜脈通路包括周圍靜脈和中心靜脈。對于預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間較短（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓較低的患者，可選擇周圍靜脈輸注；對于預(yù)計(jì)營養(yǎng)支持時(shí)間較長（>2周）、營養(yǎng)液滲透壓較高的患者，應(yīng)選擇中心靜脈輸注。中心靜脈通路可選擇經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、鎖骨下靜脈穿刺置管、頸內(nèi)靜脈穿刺置管等。4.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備合適的腸外營養(yǎng)制劑、輸液器、注射器、消毒用品、無菌手套、敷貼等物品。檢查腸外營養(yǎng)制劑的質(zhì)量和有效期，確保無變質(zhì)、渾濁等問題。（三）詳細(xì)步驟1.靜脈通路建立周圍靜脈穿刺選擇合適的靜脈，一般選擇上肢較粗、直的靜脈，如貴要靜脈、正中靜脈等。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。穿刺成功后，妥善固定輸液針，連接輸液器和腸外營養(yǎng)制劑。中心靜脈穿刺置管（以PICC為例）向患者解釋操作目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。患者取仰臥位，上肢外展與軀干呈90°角。選擇合適的穿刺靜脈，一般首選貴要靜脈。測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間的長度，作為導(dǎo)管置入長度。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，戴無菌手套。在超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈，見回血后，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腱o脈內(nèi)，拔出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器和穿刺鞘，拔出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲。將PICC導(dǎo)管沿穿刺鞘緩慢置入至預(yù)定長度，拔出穿刺鞘。確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正確，可通過X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈內(nèi)。用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，封管后妥善固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷貼。2.腸外營養(yǎng)輸注持續(xù)輸注將腸外營養(yǎng)制劑連接輸液器后，通過靜脈通路持續(xù)輸注。開始時(shí)輸注速度宜慢，一般為4060ml/h，待患者適應(yīng)后逐漸增加速度，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整輸注速度。一般24小時(shí)持續(xù)輸注，以維持營養(yǎng)物質(zhì)的均衡供應(yīng)。輸液速度和時(shí)間控制嚴(yán)格控制輸液速度，避免輸注速度過快導(dǎo)致高血糖、心力衰竭等并發(fā)癥。注意輸液時(shí)間，避免營養(yǎng)液長時(shí)間暴露在空氣中，防止細(xì)菌污染。一般要求腸外營養(yǎng)制劑在24小時(shí)內(nèi)輸完。3.輸注過程監(jiān)測生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。血糖監(jiān)測定期監(jiān)測患者的血糖水平，尤其是在開始輸注腸外營養(yǎng)制劑的前幾天。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，維持血糖在正常范圍內(nèi)。肝腎功能監(jiān)測定期監(jiān)測患者的肝腎功能指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐等，觀察有無肝腎功能損害。電解質(zhì)監(jiān)測定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，如鉀、鈉、氯、鈣、磷等，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。導(dǎo)管相關(guān)監(jiān)測觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液等情況，保持穿刺部位清潔干燥。定期更換輸液器和敷貼，一般輸液器每24小時(shí)更換一次，敷貼每7天更換一次。觀察導(dǎo)管是否通暢，避免導(dǎo)管堵塞、打折等問題。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，可嘗試用尿激酶等溶栓藥物進(jìn)行溶栓處理。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.高血糖原因：營養(yǎng)液中葡萄糖含量過高、輸注速度過快、患者本身存在糖尿病等。處理方法：調(diào)整營養(yǎng)液中葡萄糖的含量和輸注速度，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果使用胰島素控制血糖。同時(shí)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.導(dǎo)管相關(guān)感染原因：無菌操作不嚴(yán)格、穿刺部位護(hù)理不當(dāng)、導(dǎo)管留置時(shí)間過長等。處理方法：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理，定期更換輸液器和敷貼。如懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。3.血栓形成原因：患者血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜等。處理方法：對于高凝患者，可預(yù)防性使用抗凝藥物。如發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)根據(jù)血栓的部位和程度采取相應(yīng)的治療措施，如溶栓治療、手術(shù)取栓等。四、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用（一）適用情況對于一些胃腸道功能部分受損但又不能完全滿足營養(yǎng)需求的患者，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持。例如，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥胰腺炎等患者，在疾病早期可先給予腸外營養(yǎng)支持，待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，再逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的比例，最終過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。（二）操作要點(diǎn)1.營養(yǎng)方案制定根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)需求和胃腸道功能情況，制定合理的腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用方案。確定腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的比例和輸注時(shí)間。注意營養(yǎng)物質(zhì)的均衡供應(yīng)，避免重復(fù)或不足。2.輸注順序一般先給予腸內(nèi)營養(yǎng)，如患者胃腸道能夠耐受，可在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。避免同時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，以免影響胃腸道消化吸收功能。3.監(jiān)測與調(diào)整密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況、胃腸道反應(yīng)、生命體征等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的方案。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量，減少腸外營養(yǎng)的攝入量，最終實(shí)現(xiàn)完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。五、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）代謝性并發(fā)癥高血糖：如前所述，調(diào)整營養(yǎng)液中葡萄糖的含量和輸注速度，使用胰島素控制血糖。低血糖：主要由于突然停止腸外營養(yǎng)輸注或胰島素用量過大引起。如發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予葡萄糖溶液靜脈注射。電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液中電解質(zhì)的含量，必要時(shí)通過靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)。肝功能損害：減少營養(yǎng)液中脂肪乳劑的用量，避免使用對肝臟有損害的藥物，必要時(shí)給予保肝藥物治療。（二）感染性并發(fā)癥胃腸道感染：注意腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的保存和使用，避免污染。如發(fā)生胃腸道感染，應(yīng)根據(jù)病原體選擇合適的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待感染控制后再逐漸恢復(fù)。導(dǎo)管相關(guān)感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。如懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。（三）機(jī)械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管堵塞：如前所述，定期沖洗喂養(yǎng)管，避免