2025年藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r自查報(bào)告2025年，我店嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》及省、市醫(yī)保部門相關(guān)要求，圍繞醫(yī)保基金使用的合法性、合規(guī)性、真實(shí)性開展全面自查?，F(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、自查工作組織與實(shí)施為確保自查工作覆蓋全流程、無死角，我店于2025年3月成立專項(xiàng)自查領(lǐng)導(dǎo)小組，由店長任組長，醫(yī)保負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)主管、藥品質(zhì)量管理員為成員，明確"全面排查、重點(diǎn)突破、立行立改"的工作方針。同步制定《2025年醫(yī)?；鹗褂米圆榉桨浮?，細(xì)化自查內(nèi)容為醫(yī)保政策執(zhí)行、藥品進(jìn)銷存管理、費(fèi)用結(jié)算、處方審核等8大類23項(xiàng)具體指標(biāo)，設(shè)定3月動員部署、4-10月分階段排查、11月匯總整改的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。自查過程中，通過調(diào)取醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)、核對藥品進(jìn)銷存臺賬、抽查參保人購藥記錄、訪談門店工作人員等方式，累計(jì)梳理2025年1-11月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)28765條，抽查處方及購藥憑證1200份，盤點(diǎn)藥品庫存3次，形成自查問題清單4份，整改臺賬2份，確保自查工作扎實(shí)推進(jìn)。二、醫(yī)保政策執(zhí)行情況（一）醫(yī)保目錄與藥品管理我店嚴(yán)格執(zhí)行國家和省級醫(yī)保藥品目錄，所有上架藥品均通過"國家醫(yī)保服務(wù)平臺"APP核對醫(yī)保編碼，確保無目錄外藥品串換目錄內(nèi)藥品行為。2025年1-11月新采購藥品127種，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品103種，均完成編碼匹配并上傳醫(yī)保系統(tǒng)；非醫(yī)保藥品24種，單獨(dú)設(shè)置貨架并標(biāo)注"非醫(yī)保"標(biāo)識，與醫(yī)保藥品分區(qū)存放。通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)監(jiān)測，1-11月醫(yī)保藥品銷售占比78.6%，非醫(yī)保藥品占比21.4%，未發(fā)現(xiàn)將保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保物品納入醫(yī)保結(jié)算的情況。（二）藥品進(jìn)銷存管理建立"入庫-陳列-銷售-盤點(diǎn)"全流程臺賬，藥品入庫時(shí)由質(zhì)量管理員核對供應(yīng)商資質(zhì)、藥品批號、有效期及醫(yī)保編碼，系統(tǒng)錄入信息與實(shí)物一一對應(yīng)；銷售時(shí)通過醫(yī)保系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)藥品編碼，確保"掃碼售藥、系統(tǒng)留痕"；每月25日進(jìn)行全盤，每季度與醫(yī)保系統(tǒng)庫存數(shù)據(jù)比對。2025年1-11月藥品入庫總金額586萬元，銷售總金額523萬元（其中醫(yī)保結(jié)算399萬元），盤點(diǎn)差異率0.12%（主要為近效期藥品報(bào)損），均按規(guī)定履行報(bào)損審批程序并留存影像資料，未發(fā)現(xiàn)虛增庫存、虛假出庫等問題。（三）醫(yī)保編碼與費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材分類與代碼貫標(biāo)工作，現(xiàn)有醫(yī)保藥品編碼匹配率100%，耗材編碼匹配率100%。醫(yī)保結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動校驗(yàn)參保人身份，杜絕冒用他人醫(yī)保卡購藥行為；費(fèi)用結(jié)算單同步顯示藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保支付金額等信息，由參保人簽字確認(rèn)。2025年1-11月醫(yī)保結(jié)算總筆數(shù)21342筆，其中個(gè)人賬戶支付18965筆，統(tǒng)籌基金支付2377筆（主要為高血壓、糖尿病等門診慢特病用藥），所有結(jié)算數(shù)據(jù)均實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保部門，與財(cái)務(wù)臺賬、銀行流水一致，未發(fā)現(xiàn)虛報(bào)費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)或分解收費(fèi)現(xiàn)象。（四）處方審核與服務(wù)規(guī)范針對門診慢特病用藥及處方藥銷售，配備2名執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方審核，嚴(yán)格核對患者姓名、診斷結(jié)果、用藥劑量及療程，確保"處方來源合法、診斷與用藥匹配、劑量符合規(guī)范"。2025年1-11月共審核處方1682張，其中退回不規(guī)范處方47張（主要問題為診斷未標(biāo)注慢特病類型、用藥劑量超指南推薦量），均要求參保人補(bǔ)充完善后重新審核。建立購藥提醒制度，對高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群，通過電話或微信提醒用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間，1-11月累計(jì)發(fā)送提醒信息3200余條，未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥、超量購藥等行為。三、醫(yī)保基金使用合規(guī)性檢查通過系統(tǒng)篩查與人工復(fù)核相結(jié)合，重點(diǎn)排查以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1.串換藥品行為：調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與藥品銷售臺賬比對，隨機(jī)抽取1000條記錄核查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，未發(fā)現(xiàn)將中藥飲片串換為中成藥、將非醫(yī)保保健品串換為醫(yī)保藥品的情況。2.虛記費(fèi)用行為：核對醫(yī)保結(jié)算金額與實(shí)際收款金額，1-11月醫(yī)保結(jié)算總金額399萬元，實(shí)際收款399萬元（含個(gè)人賬戶支付376萬元、統(tǒng)籌基金支付23萬元），無虛增費(fèi)用或掛賬未收現(xiàn)象。3.誘導(dǎo)消費(fèi)行為：訪談50名參保人（覆蓋老年、中年、青年群體），均表示購藥過程中店員未強(qiáng)制推薦藥品或搭售非醫(yī)保物品。4.虛假參保行為：核查參保人身份信息，所有結(jié)算記錄均通過醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)冒用他人身份、偽造參保信息等問題。四、存在問題及整改措施自查過程中，發(fā)現(xiàn)以下3類問題需重點(diǎn)整改：（一）部分藥品編碼動態(tài)維護(hù)不及時(shí)2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，有7種藥品的醫(yī)保編碼發(fā)生變更，但門店系統(tǒng)未在10個(gè)工作日內(nèi)完成更新，導(dǎo)致2例結(jié)算時(shí)編碼顯示舊碼（涉及金額86元）。整改措施：建立醫(yī)保編碼動態(tài)維護(hù)機(jī)制，指定專人每月5日前登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢目錄調(diào)整信息，系統(tǒng)更新后24小時(shí)內(nèi)完成門店終端同步，同步上傳變更記錄至醫(yī)保部門備案。目前已完成所有藥品編碼核查，新增及變更編碼均已更新到位。（二）處方留存方式不規(guī)范部分慢特病患者通過手機(jī)上傳電子處方購藥，門店僅保存電子照片，未按要求同時(shí)打印紙質(zhì)版并歸檔，存在處方追溯不便的風(fēng)險(xiǎn)。整改措施：修訂《處方管理制度》，明確電子處方需同步打印紙質(zhì)版，由執(zhí)業(yè)藥師簽字確認(rèn)后，與購藥記錄、結(jié)算單裝訂成冊，按年度歸檔保存（保存期限不少于5年）。4月起已全面實(shí)施，累計(jì)歸檔電子處方紙質(zhì)版523份。（三）醫(yī)保系統(tǒng)操作培訓(xùn)不足新入職店員對醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的異常提示（如超量用藥預(yù)警）處理不熟練，導(dǎo)致1例慢特病患者因單次購藥超30天用量被系統(tǒng)攔截，影響結(jié)算效率。整改措施：每月組織2次醫(yī)保政策及系統(tǒng)操作培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家或第三方服務(wù)商進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，培訓(xùn)后通過模擬操作考核，未達(dá)標(biāo)者暫停醫(yī)保結(jié)算操作權(quán)限。5月以來已開展培訓(xùn)6次，考核通過率100%，系統(tǒng)異常處理響應(yīng)時(shí)間從平均5分鐘縮短至1分鐘。五、下一步工作計(jì)劃為持續(xù)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，我店將重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：1.強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)：將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及最新政策納入月度培訓(xùn)必學(xué)內(nèi)容，每季度組織醫(yī)保知識競賽，提升全員合規(guī)意識。2.完善內(nèi)控機(jī)制：修訂《醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度》，增加"雙人復(fù)核"環(huán)節(jié)（即銷售時(shí)店員錄入數(shù)據(jù)、店長二次核對），每月由財(cái)務(wù)部門對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉審計(jì)，確保賬、票、貨一致。3.升級信息化監(jiān)控：申請接入醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，設(shè)置"超量購藥""非本人使用""非治療性藥品高頻購買"等預(yù)警規(guī)則，實(shí)時(shí)攔截異常交易并自動推送至管理人員，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早處置。4.配合監(jiān)管檢查：主動公開醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督電話，設(shè)立"醫(yī)保合規(guī)意見箱"，每月匯總參保人反饋問題；積極配合