演講人：日期:普內(nèi)科感染性腹瀉處置流程CATALOGUE目錄01接診與初步評(píng)估02臨床診斷流程03病原學(xué)檢測策略04治療方案制定05特殊情況處置06出院與隨訪管理01接診與初步評(píng)估患者主訴與病史采集要點(diǎn)腹瀉特征記錄既往健康狀態(tài)流行病學(xué)史調(diào)查詳細(xì)詢問排便頻率、性狀（水樣/黏液/血便）、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如里急后重），需區(qū)分滲透性、分泌性或炎癥性腹瀉的臨床特征。重點(diǎn)了解近期飲食史（如生食、不潔食物）、旅行史（熱帶地區(qū)或疫區(qū)）、接觸史（寵物、腹瀉患者）及抗生素使用情況，以評(píng)估可能的病原體（如細(xì)菌、寄生蟲）。詢問基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、免疫缺陷）、藥物過敏史及既往類似發(fā)作史，為后續(xù)治療提供個(gè)體化依據(jù)。測量體溫（判斷感染性發(fā)熱）、心率（評(píng)估循環(huán)狀態(tài)）、血壓（警惕低血容量休克）及呼吸頻率（酸中毒代償表現(xiàn)）。關(guān)鍵體征監(jiān)測皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿量減少；僅口渴、黏膜稍干燥；010302生命體征監(jiān)測與脫水程度評(píng)估休克征象（肢端濕冷、意識(shí)障礙）。結(jié)合血常規(guī)（HCT升高提示血液濃縮）、電解質(zhì)（低鉀/鈉常見）及腎功能（BUN/Cr比值）綜合判斷脫水程度。0405重度脫水（>10%）輕度脫水（體重丟失<5%）實(shí)驗(yàn)室輔助評(píng)估中度脫水（5%-10%）免疫抑制患者HIV感染者、化療后或長期免疫抑制劑使用者，易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染（如隱孢子蟲、CMV），需優(yōu)先考慮病原學(xué)檢查。極端年齡群體嬰幼兒（輪狀病毒高風(fēng)險(xiǎn)）及老年人（易進(jìn)展為重癥），需密切監(jiān)測脫水及電解質(zhì)紊亂。合并慢性病者心衰、慢性腎病等患者對(duì)容量波動(dòng)耐受差，腹瀉可能誘發(fā)多器官功能衰竭，需早期干預(yù)。妊娠期婦女警惕李斯特菌感染（表現(xiàn)為發(fā)熱、血便），可能引發(fā)流產(chǎn)或新生兒敗血癥，需緊急處理。高風(fēng)險(xiǎn)人群快速識(shí)別02臨床診斷流程典型癥狀與體征鑒別感染性腹瀉通常表現(xiàn)為突發(fā)性腹部絞痛或陣發(fā)性疼痛，伴隨多次水樣便或黏液便；細(xì)菌性腹瀉可能伴血便（如志賀菌、沙門菌感染），而病毒性腹瀉（如輪狀病毒）則以水樣便為主。腹痛與腹瀉特征發(fā)熱常見于細(xì)菌或病毒感染，寄生蟲感染可能表現(xiàn)為低熱或長期低熱；惡心、嘔吐多見于病毒性胃腸炎，而細(xì)菌性腹瀉（如霍亂）可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂。伴隨癥狀分析重點(diǎn)檢查腹部壓痛（如右下腹壓痛提示耶爾森菌感染）、腸鳴音亢進(jìn)、脫水征（皮膚彈性差、眼窩凹陷）及休克表現(xiàn)（如血壓下降、脈搏細(xì)速）。體征評(píng)估感染性與非感染性腹瀉區(qū)分非感染因素排查需排除炎癥性腸?。↖BD）、腸易激綜合征（IBS）、藥物性腹瀉（如瀉藥濫用）及內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)）。實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)血常規(guī)中白細(xì)胞升高伴中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染；糞便鏡檢見白細(xì)胞或紅細(xì)胞支持侵襲性病原體（如彎曲菌），而病毒性腹瀉通常無炎性細(xì)胞。病史采集關(guān)鍵點(diǎn)詢問近期飲食史（如生食、不潔食物）、旅行史（熱帶地區(qū)寄生蟲高發(fā)）、接觸史（托幼機(jī)構(gòu)諾如病毒暴發(fā)）及抗生素使用史（艱難梭菌相關(guān)性腹瀉）。流行病學(xué)線索常規(guī)培養(yǎng)針對(duì)細(xì)菌（如大腸埃希菌、志賀菌）；PCR檢測可快速識(shí)別諾如病毒、輪狀病毒；寄生蟲感染需行糞便濃縮法或抗原檢測（如阿米巴滋養(yǎng)體）。糞便檢測分層特殊人群考量免疫抑制患者（HIV/AIDS、化療后）需排查隱孢子蟲、微孢子蟲等機(jī)會(huì)性病原體；嬰幼兒腹瀉應(yīng)優(yōu)先排除輪狀病毒及腺病毒感染。夏季高發(fā)細(xì)菌性腹瀉（如沙門菌），冬季以輪狀病毒為主；水源污染需考慮霍亂弧菌或隱孢子蟲感染。初步病因推斷路徑03病原學(xué)檢測策略常規(guī)糞便檢測項(xiàng)目選擇糞便常規(guī)檢查01通過顯微鏡觀察糞便中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、寄生蟲卵等，初步判斷是否存在細(xì)菌性或寄生蟲性感染，同時(shí)可評(píng)估腸道炎癥程度。糞便隱血試驗(yàn)02檢測糞便中是否存在潛血，輔助鑒別出血性腸炎或腸道黏膜損傷，尤其適用于懷疑志賀菌、彎曲桿菌等侵襲性病原體感染的情況。糞便培養(yǎng)03針對(duì)常見細(xì)菌性病原體（如沙門菌、志賀菌、大腸埃希菌等）進(jìn)行選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)選擇針對(duì)性培養(yǎng)項(xiàng)目以提高檢出率。輪狀病毒/諾如病毒抗原檢測04適用于嬰幼兒或集體單位暴發(fā)腹瀉的快速篩查，可通過免疫層析法或ELISA法檢測病毒抗原，縮短診斷時(shí)間。2014特殊病原體送檢指征04010203旅行史或抗生素使用史患者對(duì)近期有熱帶地區(qū)旅行史或長期抗生素使用患者，需送檢艱難梭菌毒素檢測（如GDH抗原+毒素檢測），以排除偽膜性腸炎風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制宿主HIV感染者、移植術(shù)后或化療患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)加檢隱孢子蟲、微孢子蟲等機(jī)會(huì)性病原體的特殊染色（如抗酸染色）或PCR檢測。血性腹瀉伴高熱若患者出現(xiàn)血便、里急后重及持續(xù)高熱，需優(yōu)先送檢志賀菌、EHEC（產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌）的分子檢測或血清分型，以指導(dǎo)隔離與治療。水源性暴發(fā)疫情在社區(qū)或機(jī)構(gòu)群體性腹瀉事件中，需擴(kuò)大檢測范圍至賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等寄生蟲，并聯(lián)合公共衛(wèi)生部門進(jìn)行溯源調(diào)查。血培養(yǎng)與影像學(xué)應(yīng)用場景血培養(yǎng)適應(yīng)癥對(duì)于高熱（>38.5℃）、寒戰(zhàn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或疑似腸源性膿毒癥患者，需在抗生素使用前抽取雙側(cè)血培養(yǎng)，重點(diǎn)篩查沙門菌、彎曲桿菌等可導(dǎo)致菌血癥的病原體。01腹部影像學(xué)選擇CT掃描適用于懷疑腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸或腹腔膿腫的病例，可顯示腸壁增厚、游離氣體或腸系膜淋巴結(jié)腫大；超聲則更適用于兒童或孕婦的初步評(píng)估。內(nèi)鏡檢查指征對(duì)持續(xù)性腹瀉伴體重下降、疑診炎癥性腸病或CMV結(jié)腸炎者，可行結(jié)腸鏡活檢獲取組織病理學(xué)證據(jù)，同時(shí)排除非感染性病因。血清學(xué)檢測補(bǔ)充在血便患者中，若EHEC檢測陰性但臨床高度懷疑，可補(bǔ)充血清志賀毒素抗體檢測或溶血性尿毒綜合征（HUS）相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測。02030404治療方案制定液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡方案口服補(bǔ)液鹽（ORS）優(yōu)先對(duì)于輕中度脫水患者，首選WHO推薦的低滲口服補(bǔ)液鹽（ORS），其葡萄糖與鈉的比例可促進(jìn)腸道水分吸收，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。需根據(jù)患者體重和脫水程度計(jì)算補(bǔ)液量，通常按50-100ml/kg分4-6小時(shí)給予。030201靜脈補(bǔ)液指征與方案若患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫水（如休克、意識(shí)障礙）或無法耐受口服補(bǔ)液，需立即靜脈輸注等滲溶液（如生理鹽水或乳酸林格液）。初始快速補(bǔ)液階段按20ml/kg/h輸注，后續(xù)根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整鉀、鈉、碳酸氫鈉等補(bǔ)充比例。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每小時(shí)評(píng)估尿量、皮膚彈性、血壓及電解質(zhì)水平（尤其關(guān)注血鉀、血鈉），避免補(bǔ)液過量或不足。對(duì)兒童、老年人及慢性病患者需更謹(jǐn)慎，防止心力衰竭或腦水腫。對(duì)于疑似細(xì)菌感染（如血便、高熱、白細(xì)胞升高），經(jīng)驗(yàn)性選用喹諾酮類（環(huán)丙沙星500mgbid）或阿奇霉素（500mgqd），療程3-5天。在耐藥率高的地區(qū)需參考當(dāng)?shù)厮幟魯?shù)據(jù)，避免濫用抗生素。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則細(xì)菌性腹瀉的抗生素選擇諾如病毒或輪狀病毒引起的腹瀉以對(duì)癥治療為主，無需抗生素。可考慮蒙脫石散吸附毒素或益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，但證據(jù)等級(jí)需結(jié)合臨床評(píng)估。病毒性腹瀉的處置對(duì)于寄生蟲感染（如阿米巴痢疾），需使用甲硝唑（750mgtid×10天）聯(lián)合雙碘喹啉；艱難梭菌感染則首選萬古霉素或非達(dá)霉素，并評(píng)估是否需停用原發(fā)抗生素。特殊病原體針對(duì)性治療止瀉藥物的合理使用急性期避免高脂、高纖維食物，推薦BRAT飲食（香蕉、米飯、蘋果泥、吐司）。母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)者可臨時(shí)改用無乳糖配方。營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整發(fā)熱與腹痛管理對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬可用于控制發(fā)熱和腹痛，但需避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）以防加重腸道黏膜損傷。痙攣性腹痛可予解痙藥（如山莨菪堿），但需警惕腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。洛哌丁胺可用于無發(fā)熱、無血便的成人患者，但禁用于細(xì)菌性痢疾或偽膜性腸炎，以免延緩病原體清除。蒙脫石散可減少腹瀉次數(shù)，且安全性高，適用于兒童及孕婦。對(duì)癥支持治療措施05特殊情況處置重癥患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，警惕感染性休克或脫水性循環(huán)衰竭，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（如CVP）。02040301腸外營養(yǎng)支持對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食超過48小時(shí)者，啟動(dòng)腸外營養(yǎng)方案，優(yōu)先補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳及葡萄糖，維持白蛋白＞30g/L。電解質(zhì)與酸堿平衡管理頻繁監(jiān)測血鉀、鈉、氯及血?dú)夥治?，糾正低鉀血癥（靜脈補(bǔ)鉀需控制速度）和代謝性酸中毒（5%碳酸氫鈉靜脈滴注）。病原體靶向治療根據(jù)糞便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（如喹諾酮類針對(duì)細(xì)菌性腹瀉），病毒性腹瀉以對(duì)癥為主，避免濫用抗菌藥物。并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)輕度脫水（體重下降＜5%）口服補(bǔ)液鹽（ORS），中重度（＞5%）需靜脈輸注乳酸林格液，每小時(shí)尿量需維持＞0.5ml/kg。脫水分級(jí)干預(yù)大腸桿菌O157:H7感染者監(jiān)測血小板、LDH及腎功能，出現(xiàn)少尿或血尿時(shí)緊急血漿置換。溶血性尿毒綜合征（HUS）篩查突發(fā)腹脹伴高熱、白細(xì)胞升高，立即禁食、胃腸減壓，并聯(lián)合外科評(píng)估是否需結(jié)腸切除術(shù)。中毒性巨結(jié)腸識(shí)別010302血培養(yǎng)陽性者需廣譜抗生素（如碳青霉烯類）聯(lián)合液體復(fù)蘇，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。繼發(fā)敗血癥處理04持續(xù)高熱（＞39℃）超過72小時(shí)、意識(shí)障礙、無尿＞12小時(shí)或乳酸＞4mmol/L，需立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院感染科。疑似寄生蟲感染（如阿米巴痢疾）需寄生蟲病研究所會(huì)診，合并HIV感染者需聯(lián)合抗病毒治療團(tuán)隊(duì)。建立雙靜脈通路，攜帶完整病歷（含用藥史、過敏史）及病原學(xué)報(bào)告，轉(zhuǎn)運(yùn)途中備齊升壓藥（如去甲腎上腺素）。通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)上傳患者影像及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，上級(jí)醫(yī)院確認(rèn)接收后啟動(dòng)綠色通道，避免轉(zhuǎn)運(yùn)延誤。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程急診轉(zhuǎn)診指征專科會(huì)診要求轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備基層醫(yī)院協(xié)作06出院與隨訪管理治愈標(biāo)準(zhǔn)判定患者腹瀉、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀完全緩解，連續(xù)48小時(shí)無復(fù)發(fā)，且精神狀態(tài)恢復(fù)正常。臨床癥狀完全消失糞便常規(guī)檢查無異常（如白細(xì)胞、紅細(xì)胞、潛血陰性），病原學(xué)檢測（如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗原檢測）結(jié)果轉(zhuǎn)陰或達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)?；颊唧w重穩(wěn)定或回升，飲食攝入量恢復(fù)至發(fā)病前水平，無營養(yǎng)不良或吸收不良跡象。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?；荷瘷z查顯示血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，無脫水或酸堿失衡表現(xiàn)。水電解質(zhì)平衡恢復(fù)01020403營養(yǎng)狀況改善居家護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)飲食調(diào)整與營養(yǎng)支持建議患者逐步恢復(fù)飲食，從清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如米湯、粥、面條）開始，避免高脂、高糖、辛辣刺激性食物；適當(dāng)補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌）以恢復(fù)腸道菌群平衡。01個(gè)人衛(wèi)生與消毒措施嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生（如廁后、進(jìn)食前用肥皂水洗手），患者餐具需單獨(dú)清洗并煮沸消毒；腹瀉期間避免為他人準(zhǔn)備食物，防止糞-口傳播。補(bǔ)液與水分管理繼續(xù)口服補(bǔ)液鹽（ORS）至腹瀉完全停止，每日保證充足水分?jǐn)z入（至少1.5-2L），觀察尿液顏色（淡黃色為佳）以評(píng)估hydration狀態(tài)。02記錄每日排便次數(shù)、性狀及伴隨癥狀，若出現(xiàn)持續(xù)高熱（>38.5℃）、血便、意識(shí)模糊或尿量減少等預(yù)警癥狀需立即返院就診。0403癥狀監(jiān)測與應(yīng)急處理細(xì)菌性腹瀉患者應(yīng)在抗生素治療結(jié)束后48小時(shí)復(fù)檢糞便培養(yǎng)；病毒性腹瀉（如輪狀病毒）患者