演講人：日期:壓瘡評估和護(hù)理目錄CATALOGUE01壓瘡基礎(chǔ)知識02風(fēng)險(xiǎn)評估方法03評估流程與技術(shù)04預(yù)防策略05護(hù)理干預(yù)措施06教育與隨訪PART01壓瘡基礎(chǔ)知識壓瘡定義壓瘡是由于局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。常見于長期臥床或坐輪椅的患者。定義與分類“Ⅰ期壓瘡皮膚完整但出現(xiàn)紅斑，按壓不褪色，可能伴有疼痛或溫度變化。Ⅱ期壓瘡表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為淺表潰瘍或水皰。定義與分類定義與分類Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺損，可見皮下脂肪暴露，但未累及肌肉、肌腱或骨骼。Ⅳ期壓瘡由于壞死組織或焦痂覆蓋，無法判斷實(shí)際深度，需清創(chuàng)后才能分類。全層組織缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能伴有壞死組織或焦痂。不可分期壓瘡壓力因素局部組織長時(shí)間受壓是主要原因，壓力超過毛細(xì)血管閉合壓（約32mmHg）時(shí)，血流受阻，導(dǎo)致組織缺血壞死。剪切力與摩擦力剪切力（如患者半臥位時(shí)身體下滑）會(huì)扭曲血管，加重缺血；摩擦力（如床單摩擦）可損傷表皮，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。潮濕環(huán)境尿液、汗液等導(dǎo)致皮膚浸漬，降低皮膚屏障功能，易繼發(fā)感染。病理生理過程缺血-再灌注損傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等共同作用，最終導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成。形成原因與病理如脊髓損傷、中風(fēng)、骨折患者，因長期臥床或坐輪椅，局部壓力無法緩解。低蛋白血癥、維生素缺乏等導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，皮膚更易受損。皮膚彈性差、皮下脂肪減少、血液循環(huán)減緩，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。如糖尿病、心血管疾病患者，因微循環(huán)障礙和感覺減退，易忽視早期壓瘡癥狀。高危人群特征活動(dòng)能力受限者營養(yǎng)不良患者老年患者合并慢性疾病者PART02風(fēng)險(xiǎn)評估方法常用評估工具Braden量表通過評估患者的感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等六個(gè)維度，量化壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級，適用于各類臨床環(huán)境。Norton量表重點(diǎn)關(guān)注患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況，適用于老年患者和長期臥床人群的風(fēng)險(xiǎn)篩查。Waterlow量表綜合評估患者的年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)狀態(tài)、組織營養(yǎng)不良等多項(xiàng)指標(biāo)，尤其適用于重癥監(jiān)護(hù)單元的高?；颊?。局部壓力與剪切力長期臥床或坐輪椅導(dǎo)致骨突部位持續(xù)受壓，以及體位變換時(shí)產(chǎn)生的剪切力，是引發(fā)壓瘡的核心機(jī)械性因素。皮膚潮濕與微環(huán)境失禁、出汗或傷口滲液造成的皮膚潮濕會(huì)削弱角質(zhì)層屏障功能，增加皮膚對壓力損傷的敏感性。營養(yǎng)代謝異常低蛋白血癥、維生素C缺乏及貧血等營養(yǎng)問題會(huì)延緩組織修復(fù)能力，顯著提升壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)因素識別高?；颊邉?dòng)態(tài)監(jiān)測大型手術(shù)后患者因麻醉影響和活動(dòng)受限，應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成首次評估，之后每班次交接時(shí)復(fù)查。術(shù)后患者特殊關(guān)注社區(qū)護(hù)理延續(xù)性評估居家照護(hù)的患者需在每次家庭訪視時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估，并指導(dǎo)家屬觀察早期皮膚改變征兆。對于Braden評分≤12分的患者，需至少每24小時(shí)重新評估一次，并根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。評估頻率標(biāo)準(zhǔn)PART03評估流程與技術(shù)皮膚檢查步驟全面視診與觸診檢查全身皮膚有無紅斑、水腫、硬結(jié)或破損，重點(diǎn)觀察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部），觸診評估局部溫度、濕度及組織彈性。1風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用使用Braden量表或Norton量表系統(tǒng)評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，涵蓋活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦剪切力等維度，量化風(fēng)險(xiǎn)等級。2動(dòng)態(tài)監(jiān)測與對比定期復(fù)查皮膚狀態(tài)并與基線數(shù)據(jù)對比，記錄顏色變化、疼痛程度及組織硬度，早期識別潛在壓瘡跡象。3分期診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓不褪色，可能伴有疼痛或溫度變化，提示表皮層缺血性損傷。1期壓瘡（非蒼白性紅斑）表皮和部分真皮層破損，表現(xiàn)為淺表潰瘍或水皰，創(chuàng)面呈粉紅色且無壞死組織。全層皮膚及深層組織（肌肉、骨骼）壞死，創(chuàng)面廣泛覆蓋焦痂或腐肉，常伴感染風(fēng)險(xiǎn)。2期壓瘡（部分皮層缺失）損傷延伸至皮下脂肪層，可見深凹潰瘍伴壞死組織或腐肉，但未累及肌肉、肌腱或骨骼。3期壓瘡（全層皮膚缺失）010204034期壓瘡（深部組織損傷）記錄與報(bào)告規(guī)范使用專業(yè)術(shù)語記錄壓瘡位置、大?。ㄩL×寬×深）、分期、滲出液性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）及周圍皮膚狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述拍攝清晰創(chuàng)面照片并標(biāo)注比例尺，存檔時(shí)需保護(hù)患者隱私，確保影像與文字記錄一致。影像資料留存向護(hù)理團(tuán)隊(duì)、傷口?？漆t(yī)生及營養(yǎng)師提交結(jié)構(gòu)化報(bào)告，包括風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、干預(yù)措施及患者響應(yīng)情況。多學(xué)科協(xié)作報(bào)告PART04預(yù)防策略定期翻身與體位調(diào)整在患者膝部、踝部等易受壓區(qū)域放置減壓墊或記憶棉枕頭，保持關(guān)節(jié)自然彎曲，減少剪切力與摩擦力對皮膚的損傷。使用支撐墊與枕頭保持皮膚清潔干燥每次體位變換后檢查皮膚狀況，及時(shí)清理汗液、尿液等潮濕因素，避免因潮濕導(dǎo)致皮膚屏障功能下降。每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位，避免局部組織長期受壓，尤其需關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等，采用30度側(cè)臥位可有效分散壓力。體位管理技巧動(dòng)態(tài)減壓床墊選擇優(yōu)先選用交替充氣式床墊或凝膠減壓墊，通過周期性壓力變化改善局部血液循環(huán)，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。減壓設(shè)備應(yīng)用靜態(tài)減壓工具輔助對于坐輪椅的患者，配置定制化減壓坐墊（如蜂窩狀泡沫墊），分散坐骨結(jié)節(jié)壓力，并確保雙腳平放以減少下肢壓力。足跟保護(hù)裝置使用為臥床患者配備足跟懸浮器或羊皮墊，避免足跟部直接接觸床面，防止缺血性損傷。營養(yǎng)支持方案每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如乳清蛋白、魚類），促進(jìn)組織修復(fù)與膠原合成，建議蛋白質(zhì)攝入量不低于1.2-1.5g/kg體重。高蛋白飲食干預(yù)重點(diǎn)補(bǔ)充維生素C、鋅及鐵元素，增強(qiáng)血管彈性和上皮細(xì)胞再生能力，必要時(shí)通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑實(shí)現(xiàn)目標(biāo)攝入量。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充維持每日1500-2000ml液體攝入，避免脫水導(dǎo)致皮膚彈性下降，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)平衡以防水腫加重局部壓迫。水分?jǐn)z入監(jiān)測PART05護(hù)理干預(yù)措施使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰狠p柔沖洗創(chuàng)面，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏、酒精），防止損傷新生肉芽組織。清除壞死組織時(shí)可采用濕性敷料或機(jī)械清創(chuàng)，確保操作無菌。傷口處理步驟清潔與消毒根據(jù)傷口分期（如紅斑期、水皰期、潰瘍期）選用合適的敷料。泡沫敷料適用于滲出較多的傷口，水膠體敷料用于促進(jìn)上皮再生，藻酸鹽敷料則用于深度滲液管理。敷料選擇與應(yīng)用使用減壓墊或氣墊床減輕局部壓力，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免骨突部位持續(xù)受壓。翻身時(shí)采用30°側(cè)臥位，避免90°體位導(dǎo)致髖部壓力集中。壓力分散與體位調(diào)整感染控制方法細(xì)菌監(jiān)測與采樣定期進(jìn)行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，識別致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）。采樣前需徹底清潔傷口，避免表面污染影響結(jié)果準(zhǔn)確性。環(huán)境與手衛(wèi)生管理操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸傷口時(shí)佩戴無菌手套。病房環(huán)境每日消毒，床單、衣物需高壓滅菌或高溫洗滌以切斷傳播途徑。局部抗菌治療對感染傷口可外用銀離子敷料或聚己雙胍抗菌凝膠，嚴(yán)重感染時(shí)需結(jié)合全身抗生素治療。避免長期使用廣譜抗生素以防耐藥性產(chǎn)生。疼痛緩解策略藥物干預(yù)操作優(yōu)化非藥物療法根據(jù)疼痛程度階梯式給藥，輕度疼痛可使用對乙酰氨基酚，中重度疼痛聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多）。局部利多卡因凝膠可緩解換藥時(shí)的銳痛。采用冷敷減輕炎癥性疼痛，熱敷緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者通過深呼吸、音樂療法分散注意力，降低疼痛敏感性。換藥前預(yù)先噴灑鎮(zhèn)痛噴霧，動(dòng)作輕柔避免牽拉傷口。采用濕性愈合技術(shù)保持創(chuàng)面濕潤，減少敷料粘連導(dǎo)致的機(jī)械性疼痛。PART06教育與隨訪壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素講解體位調(diào)整方法指導(dǎo)詳細(xì)解釋導(dǎo)致壓瘡的常見風(fēng)險(xiǎn)因素，如長期臥床、營養(yǎng)不良、皮膚潮濕等，幫助患者理解自身風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防措施。教導(dǎo)患者如何通過定時(shí)翻身、使用減壓墊等方式減輕局部壓力，避免同一部位長時(shí)間受壓?；颊呓】到逃つw護(hù)理技巧培訓(xùn)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，正確使用潤膚劑，避免摩擦和剪切力對皮膚的損傷。營養(yǎng)攝入建議提供高蛋白、高維生素的飲食建議，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持對皮膚修復(fù)和壓瘡預(yù)防的重要性。家屬參與指導(dǎo)家庭護(hù)理技能培訓(xùn)教授家屬正確的翻身技巧、傷口清潔方法及敷料更換步驟，確保家庭護(hù)理的規(guī)范性和安全性。壓力緩解設(shè)備使用指導(dǎo)家屬選擇合適的減壓床墊、坐墊等設(shè)備，并演示其正確使用方法以減少患者皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)。心理支持與溝通技巧幫助家屬了解患者的心理需求，學(xué)習(xí)如何通過積極溝通和陪伴緩解患者的焦慮情緒。緊急情況處理預(yù)案制定壓瘡惡化或感染的應(yīng)急處理方案，確保家屬能夠及時(shí)識別問題并采取初步措施。后續(xù)跟蹤計(jì)劃定期隨訪安排制定