中醫(yī)外科血栓閉塞性脈管炎診療規(guī)范診療指南2025年版一、范圍本規(guī)范規(guī)定了血栓閉塞性脈管炎的診斷、辨證、治療及護理等內(nèi)容。本規(guī)范適用于血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)外科診斷和治療。二、術語和定義下列術語和定義適用于本規(guī)范。血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitisobliterans，TAO），又稱Buerger病，是一種主要累及四肢遠端中、小動靜脈的節(jié)段性、非化膿性、慢性、復發(fā)性血管炎性病變，以下肢多見。主要臨床表現(xiàn)為患肢怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，受累動脈搏動減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽。三、診斷（一）疾病診斷1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：早期患肢怕冷、發(fā)涼、麻木、刺痛，有沉重感，輕度間歇性跛行，行走一段距離后，患肢足部或小腿出現(xiàn)脹痛或抽痛，休息片刻后癥狀緩解，再行走后癥狀又復出現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，間歇性跛行距離逐漸縮短，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間尤甚，患者常抱足而坐，不能入睡。（2）體征：皮膚顏色改變，早期可呈蒼白，或出現(xiàn)潮紅、青紫，肢體下垂時更明顯。皮膚干燥、脫屑、皸裂、汗毛脫落、趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢。患肢肌肉萎縮，趾（指）變細。足背動脈、脛后動脈或橈動脈、尺動脈搏動減弱或消失。病情嚴重者，患肢末端可出現(xiàn)潰瘍或壞疽，多為干性壞疽，若繼發(fā)感染則可為濕性壞疽。2.輔助檢查（1）肢體超聲檢查：可顯示動脈管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，血流信號充盈缺損或消失，可判斷病變的部位和程度。（2）CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：能清晰顯示肢體血管的形態(tài)、結構和病變范圍，對于診斷和制定治療方案有重要價值。（3）動脈造影：是診斷血栓閉塞性脈管炎的“金標準”，可直接顯示血管的病變情況，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。（4）血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖等檢查，有助于了解患者的一般情況和排除其他疾病。（二）分期診斷根據(jù)病情的發(fā)展，可分為三期：1.局部缺血期（1）臨床表現(xiàn)：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、沉重，輕度間歇性跛行，行走500～1000m后出現(xiàn)疼痛，休息后癥狀緩解。足背動脈或脛后動脈搏動減弱。（2）輔助檢查：肢體超聲檢查可發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜增厚、管腔輕度狹窄。2.營養(yǎng)障礙期（1）臨床表現(xiàn)：間歇性跛行距離縮短，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間加劇?；贾つw干燥、脫屑、皸裂、汗毛脫落、趾（指）甲增厚、變形。足背動脈或脛后動脈搏動消失。（2）輔助檢查：肢體超聲檢查顯示動脈管腔中度至重度狹窄或閉塞，血流信號明顯減少。CTA或MRA可更準確地顯示血管病變情況。3.壞疽期（1）臨床表現(xiàn)：患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰瘍或壞疽。疼痛劇烈，患者常抱足而坐，徹夜難眠。若繼發(fā)感染，則局部紅腫熱痛明顯，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。（2）輔助檢查：動脈造影可明確血管閉塞的部位和范圍。血液檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高、血沉加快等炎癥表現(xiàn)。（三）鑒別診斷1.動脈硬化性閉塞癥多見于老年人，常伴有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病。病變主要累及大、中動脈，如腹主動脈、髂動脈、股動脈等。X線檢查可發(fā)現(xiàn)動脈鈣化斑，血管造影顯示動脈呈不規(guī)則狹窄或閉塞，呈節(jié)段性分布，常伴有側(cè)支循環(huán)形成。2.糖尿病足有糖尿病病史，血糖升高。足部潰瘍多發(fā)生在足底、足趾等壓力部位，潰瘍周圍組織紅腫、疼痛不明顯，常伴有感覺障礙和神經(jīng)病變。肢體血管檢查可發(fā)現(xiàn)血管病變，但不如血栓閉塞性脈管炎嚴重。3.雷諾綜合征多見于青年女性，好發(fā)于手指，常因寒冷或情緒激動誘發(fā)。表現(xiàn)為手指皮膚陣發(fā)性蒼白、發(fā)紺、潮紅，隨后恢復正常，無肢體缺血性疼痛和壞疽。動脈搏動正常。四、辨證（一）寒濕阻絡證癥狀：患肢喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行，多走則疼痛加劇，稍歇則痛緩。皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱。舌淡，苔白膩，脈沉細。證候分析：寒濕之邪侵襲，脈絡阻滯，氣血運行不暢，故患肢喜暖怕冷、麻木、疼痛；間歇性跛行乃氣血不能濡養(yǎng)肢體所致；皮膚蒼白、觸之發(fā)涼、趺陽脈搏動減弱均為寒濕阻絡、氣血不足之象；舌淡、苔白膩、脈沉細為寒濕內(nèi)盛之征。（二）血脈瘀阻證癥狀：患肢酸脹疼痛加重，間歇性跛行明顯，疼痛持續(xù)時間延長，休息后緩解不明顯。皮膚呈紫紅色或紫褐色，下垂時更甚，趾（指）甲增厚、變形，汗毛稀少。趺陽脈搏動消失。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。證候分析：氣血瘀滯，脈絡不通，故患肢疼痛加劇、間歇性跛行明顯；皮膚紫紅色或紫褐色、下垂時更甚為瘀血阻滯、血行不暢之象；趾（指）甲增厚、變形，汗毛稀少為氣血不能濡養(yǎng)所致；趺陽脈搏動消失為血脈瘀阻之征；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈弦澀為瘀血內(nèi)阻之象。（三）濕熱毒盛證癥狀：患肢劇痛，晝輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，按之凹陷，或有潰瘍、滲液，伴有發(fā)熱、口渴、便秘、溲赤。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。證候分析：濕熱之邪蘊結，熱毒熾盛，故患肢劇痛、晝輕夜重；局部腫脹、皮膚紫暗、按之凹陷為濕熱毒邪阻滯氣血、經(jīng)絡不通之象；潰瘍、滲液為濕熱毒邪侵蝕肌膚所致；發(fā)熱、口渴、便秘、溲赤為濕熱內(nèi)盛之征；舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱毒盛之象。（四）熱毒傷陰證癥狀：皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性壞疽，口干欲飲，便秘溲赤。舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。證候分析：熱毒久蘊，耗傷陰液，肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥、毫毛脫落、趾（指）甲增厚變形、肌肉萎縮；趾（指）呈干性壞疽為熱毒傷陰、氣血凝滯之象；口干欲飲、便秘溲赤為陰液虧虛、內(nèi)熱熾盛之征；舌紅、苔黃、脈弦細數(shù)為熱毒傷陰之象。（五）氣血兩虛證癥狀：面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，心悸氣短，畏寒自汗?；贾∪馕s，皮膚干燥脫屑，趾（指）甲干燥肥厚，創(chuàng)面久不愈合，肉芽淡而不鮮。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。證候分析：久病氣血耗傷，臟腑功能失調(diào)，故面容憔悴、萎黃消瘦、神情倦?。恍募職舛?、畏寒自汗為氣血不足、心脾兩虛之象；患肢肌肉萎縮、皮膚干燥脫屑、趾（指）甲干燥肥厚為氣血不能濡養(yǎng)肢體所致；創(chuàng)面久不愈合、肉芽淡而不鮮為氣血虧虛、創(chuàng)面難以修復之征；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。五、治療（一）治療原則根據(jù)不同的病情和辨證結果，采用中西醫(yī)結合的綜合治療方法。早期以保守治療為主，注重改善肢體血液循環(huán)，緩解疼痛，控制病情發(fā)展；后期若出現(xiàn)嚴重的肢體壞疽，保守治療無效時，可考慮手術治療。同時，應重視患者的心理護理和康復指導。（二）內(nèi)治法1.寒濕阻絡證治法：溫陽散寒，活血通絡。方藥：陽和湯加減。熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、甘草。若疼痛明顯，可加制乳香、制沒藥、延胡索以活血止痛；若下肢沉重、腫脹，可加木瓜、防己、薏苡仁以利濕消腫。2.血脈瘀阻證治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎。若疼痛劇烈，可加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥以通絡止痛；若伴有肢體腫脹，可加澤蘭、益母草、水蛭以活血化瘀、利水消腫。3.濕熱毒盛證治法：清熱利濕，解毒化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。金銀花、玄參、當歸、甘草。若濕熱明顯，可加黃柏、蒼術、牛膝以清熱利濕；若局部紅腫熱痛明顯，可加蒲公英、紫花地丁、野菊花以清熱解毒；若有潰瘍、滲液，可加土茯苓、苦參、白鮮皮以祛濕解毒。4.熱毒傷陰證治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯加減。黃芪、石斛、當歸、牛膝、紫花地丁、蒲公英、金銀花、菊花、甘草。若口干明顯，可加麥冬、天花粉、知母以養(yǎng)陰生津；若便秘，可加大黃、芒硝以通腑泄熱。5.氣血兩虛證治法：補氣養(yǎng)血，通絡生肌。方藥：八珍湯加減。人參、白術、茯苓、甘草、熟地黃、當歸、白芍、川芎。若創(chuàng)面久不愈合，可加黃芪、黨參、白術以補氣生?。蝗舭橛醒ニ彳?，可加杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補腎強腰。（三）外治法1.未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷，以溫經(jīng)散寒、活血通絡。也可用中藥熏洗，如選用艾葉、桂枝、桑枝、紅花、乳香、沒藥等藥物，煎湯趁熱熏洗患肢，每次30分鐘，每日1～2次。2.已潰期（1）潰瘍創(chuàng)面較小、肉芽新鮮者，可用生肌玉紅膏或生肌散外敷，以促進創(chuàng)面愈合。（2）潰瘍創(chuàng)面較大、有壞死組織者，可用九一丹或八二丹外敷，以提膿祛腐。待壞死組織脫凈后，再用生肌玉紅膏或生肌散外敷。（3）若潰瘍創(chuàng)面繼發(fā)感染，有較多膿性分泌物者，可用黃柏溶液或康復新液濕敷，以清熱解毒、祛腐生肌。（四）針灸治療1.體針選穴：足三里、血海、陽陵泉、三陰交、解溪、太沖等。手法：平補平瀉，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。2.耳針選穴：交感、神門、內(nèi)分泌、心、肝、腎、皮質(zhì)下等。方法：每次選3～4個穴位，用王不留行籽貼壓，每日按壓3～4次，每次按壓1～2分鐘，兩耳交替進行，3天更換1次。（五）西醫(yī)治療1.藥物治療（1）血管擴張劑：如妥拉唑林、煙酸、前列腺素E1等，可擴張血管，改善肢體血液循環(huán)。（2）抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成。（3）抗生素：若患肢出現(xiàn)感染，應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選用敏感的抗生素進行治療。（4）止痛藥：對于疼痛劇烈的患者，可適當使用止痛藥，如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。2.手術治療（1）腰交感神經(jīng)切除術：適用于早期患者，可解除血管痙攣，改善肢體血液循環(huán)。（2）動脈重建術：包括動脈旁路移植術、動脈血栓內(nèi)膜剝脫術等，適用于血管病變局限、有良好的流出道的患者。（3）截肢術：對于肢體嚴重壞疽、保守治療無效的患者，為挽救生命，可考慮截肢術。六、護理（一）一般護理1.休息與活動患者應臥床休息，抬高患肢，促進血液回流。避免長時間站立或行走，防止患肢過度勞累。2.飲食護理給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）病情觀察密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、疼痛程度、足背動脈搏動等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。（三）心理護理由于血栓閉塞性脈管炎病程較長，疼痛劇烈，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應關心體貼患者，耐心解釋病情，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。（四）創(chuàng)面護理保持創(chuàng)面清潔干燥，定期換藥。換藥時嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。觀察創(chuàng)面的愈合情況，如有異常及時處理。（五）康復指導指導患者進行適當?shù)闹w功能鍛煉，如步行、屈伸關節(jié)等，以促進肢體血液循環(huán)，增強肢體功能。同時，應注意保暖，避免受寒、受潮，防止外