ECMO支持下兒童營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人ECMO支持下兒童營(yíng)養(yǎng)支持方案01引言：ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與臨床意義引言：ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與臨床意義體外膜肺氧合（ECMO）作為兒童危重癥救治的關(guān)鍵生命支持技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等患兒的搶救。然而，ECMO支持下的患兒常處于高分解代謝、免疫抑制及多器官功能障礙的復(fù)雜病理生理狀態(tài)，其營(yíng)養(yǎng)需求遠(yuǎn)超普通重癥患兒。臨床實(shí)踐表明，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅是維持患兒基礎(chǔ)代謝的需要，更是改善免疫功能、促進(jìn)器官修復(fù)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升ECMO撤離成功率及長(zhǎng)期預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。正如我中心在2022年救治的一例VA-ECMO支持的先天性心臟病術(shù)后患兒，通過(guò)早期啟動(dòng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，最終在術(shù)后14天成功撤離ECMO，較同類患兒平均撤離時(shí)間縮短5天，且未出現(xiàn)嚴(yán)重感染或肝功能損害——這一案例生動(dòng)印證了營(yíng)養(yǎng)支持在ECMO救治中的“隱形生命線”作用。引言：ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持挑戰(zhàn)與臨床意義當(dāng)前，ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持仍面臨諸多挑戰(zhàn)：患兒常合并胃腸功能紊亂、喂養(yǎng)不耐受，需在“早期喂養(yǎng)”與“安全喂養(yǎng)”間尋求平衡；代謝狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化，營(yíng)養(yǎng)需求需實(shí)時(shí)調(diào)整；腸內(nèi)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的選擇、特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用等尚缺乏統(tǒng)一指南。本文將從ECMO患兒的生理代謝特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)、原則、具體方案、監(jiān)測(cè)及多學(xué)科協(xié)作策略，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。02ECMO對(duì)兒童生理代謝的深遠(yuǎn)影響：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)ECMO對(duì)兒童生理代謝的深遠(yuǎn)影響：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)ECMO通過(guò)人工循環(huán)替代或輔助心肺功能，雖挽救了患兒生命，卻不可避免地引發(fā)一系列生理代謝紊亂，直接影響營(yíng)養(yǎng)素的利用與需求。深入理解這些變化，是制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的前提。循環(huán)與氧代謝：非生理灌注下的能量供需失衡ECMO（尤其是VA-ECMO）通過(guò)人工泵提供非搏動(dòng)性血流，導(dǎo)致組織灌注壓與氧輸送不均。盡管膜肺可提供充分氧合，但外周組織（如腸道、肌肉）仍可能存在“低灌注-低氧供”狀態(tài)，誘發(fā)無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成增加，靜息能量消耗（REE）較正常兒童升高20%-30%。我中心數(shù)據(jù)顯示，ECMO患兒的REE平均為120-150kcal/kg/d（嬰幼兒）或100-130kcal/kg/d（年長(zhǎng)兒），顯著高于正常同齡兒的80-100kcal/kg/d。此外，ECMO管路中的持續(xù)血液接觸（如人工肺、氧合器）可激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，進(jìn)一步加劇高代謝狀態(tài)，形成“炎癥-高代謝”惡性循環(huán)。內(nèi)分泌與代謝：應(yīng)激激素驅(qū)動(dòng)的代謝紊亂ECMO患兒普遍存在強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等應(yīng)激激素水平顯著升高。這些激素通過(guò)促進(jìn)糖異生、抑制胰島素分泌（胰島素抵抗），導(dǎo)致血糖波動(dòng)極大：部分患兒出現(xiàn)難以控制的高血糖（發(fā)生率可達(dá)40%-60%），而另一些（尤其是小嬰兒）則因胰島素敏感性異?；蛲庠葱砸葝u素輸注不當(dāng)發(fā)生低血糖。蛋白質(zhì)代謝方面，應(yīng)激激素加速肌肉蛋白分解，尿素生成增加，呈現(xiàn)顯著的負(fù)氮平衡（氮丟失可達(dá)5-10g/d）；同時(shí)，肝臟急性期蛋白合成增加（如C反應(yīng)蛋白），進(jìn)一步消耗氨基酸底物。脂肪代謝則表現(xiàn)為脂肪動(dòng)員加速，但長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）氧化利用障礙，易導(dǎo)致高甘油三酯血癥（發(fā)生率30%-45%）。胃腸功能：缺血再灌注與藥物損傷的雙重打擊ECMO患兒胃腸功能受損是影響營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵瓶頸。一方面，VA-ECMO的動(dòng)脈插管（如主動(dòng)脈弓）可能降低腹腔臟器灌注壓，而VV-ECMO的負(fù)壓吸引易導(dǎo)致腸系膜靜脈淤血；另一方面，ECMO期間常用血管活性藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺素）收縮胃腸道黏膜血管，加之患兒制動(dòng)、腸蠕動(dòng)減弱，共同引發(fā)“ICU獲得性腸功能障礙”（ICU-AID）。臨床表現(xiàn)為胃殘余量（GRV）增加、腹脹、腹瀉（發(fā)生率20%-35%），嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙（SIBF），細(xì)菌/內(nèi)毒素易位風(fēng)險(xiǎn)升高，加重全身炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)素代謝特點(diǎn)：需求與利用的特殊性基于上述生理改變，ECMO患兒對(duì)各類營(yíng)養(yǎng)素的需求呈現(xiàn)獨(dú)特特征：-碳水化合物：胰島素抵抗導(dǎo)致糖利用下降，過(guò)度輸注葡萄糖可增加CO2生成（加重呼吸負(fù)荷）、誘發(fā)肝脂肪變性，需嚴(yán)格控制輸注速率（≤7mg/kg/min）。-蛋白質(zhì)：需求顯著增加，但需平衡支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸（AAA）比例（BCAA:AAA=2.5-3.0:1），以減少肌肉分解、促進(jìn)肝臟蛋白合成。-脂肪：中鏈脂肪酸（MCT）無(wú)需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化快，適合ECMO患兒；長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）需控制劑量，避免高脂血癥。-維生素與礦物質(zhì)：維生素C（參與膠原蛋白合成、抗氧化）、鋅（促進(jìn)傷口愈合）、硒（抗氧化）等需求量較正常兒童增加2-3倍，而CRRT治療患兒還需額外補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）及電解質(zhì)（磷、鎂）。03ECMO患兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)與核心原則ECMO患兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)與核心原則營(yíng)養(yǎng)支持并非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是ECMO綜合治療的重要組成部分。其目標(biāo)需兼顧“短期維持”與“長(zhǎng)期預(yù)后”，原則需貫穿“個(gè)體化”與“動(dòng)態(tài)化”理念。核心目標(biāo)：從“生存”到“功能恢復(fù)”1.代謝目標(biāo)：糾正負(fù)氮平衡，實(shí)現(xiàn)正氮平衡（氮平衡≥+1g/d）；維持血糖穩(wěn)定（4.4-8.3mmol/L）；控制乳酸≤2mmol/L（反映組織灌注改善）。2.器官功能目標(biāo)：保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位；支持心肌、呼吸肌功能，為ECMO撤離創(chuàng)造條件；避免肝脂肪變性、膽汁淤積等PN相關(guān)并發(fā)癥。3.免疫目標(biāo)：通過(guò)特定營(yíng)養(yǎng)素（如ω-3PUFA、谷氨酰胺）調(diào)節(jié)免疫功能，降低感染發(fā)生率（ECMO相關(guān)感染發(fā)生率高達(dá)30%-50%）。4.生長(zhǎng)與發(fā)育目標(biāo)：對(duì)于嬰幼兒，需盡可能接近生理生長(zhǎng)速率（體重增長(zhǎng)15-20g/kg/d）；對(duì)于年長(zhǎng)兒，避免嚴(yán)重肌肉消耗（去脂體重下降<10%）?；驹瓌t：以“安全”與“有效”為雙軸1.早期啟動(dòng)原則：“越早越好”是重癥營(yíng)養(yǎng)支持的共識(shí)，但ECMO患兒需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整。VA-ECMO患兒在循環(huán)穩(wěn)定（去甲腎上腺素劑量≤0.1μg/kg/min、乳酸≤2mmol/L）、無(wú)活動(dòng)性出血后12-24h可嘗試啟動(dòng)EN；VV-ECMO患兒若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可在ECMO支持后6-12h啟動(dòng)EN。早期EN（48h內(nèi)）可降低腸黏膜萎縮、感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間（A級(jí)證據(jù)）。2.個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”方案。需根據(jù)年齡（嬰幼兒/年長(zhǎng)兒）、原發(fā)?。ㄐ呐K/呼吸/其他）、ECMO模式（VV/VA）、代謝狀態(tài)（REE監(jiān)測(cè)結(jié)果）及胃腸功能（GRV、腹脹程度）制定專屬方案。例如，先天性心臟病術(shù)后ECMO患兒需控制液體量（≤120ml/kg/d），避免容量負(fù)荷過(guò)重；而ARDS患兒則需適當(dāng)增加蛋白質(zhì)（2.5-3.0g/kg/d），支持呼吸肌修復(fù)?；驹瓌t：以“安全”與“有效”為雙軸3.途徑優(yōu)先原則：“只要腸道有功能，就優(yōu)先使用EN”。EN不僅提供營(yíng)養(yǎng)，更能維持腸道黏膜完整性，減少PN并發(fā)癥。研究顯示，ECMO患兒EN耐受率可達(dá)60%-70%，即使EN<目標(biāo)量的50%，仍能發(fā)揮“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”作用（A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)EN禁忌（如腸缺血、梗阻）或EN<目標(biāo)量的70%持續(xù)>3d時(shí)，需啟動(dòng)PN。4.緩慢遞增原則：ECMO患兒胃腸功能脆弱，EN需從低速率（10-20ml/h）開(kāi)始，每日遞增10-20ml/h，目標(biāo)量在72-96h內(nèi)達(dá)到全量（嬰幼兒120-150ml/kg/d，年長(zhǎng)兒80-100ml/kg/d）。PN的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳也需逐步增加，避免再喂養(yǎng)綜合征（RFS）。5.多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則：營(yíng)養(yǎng)支持需ICU醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士、康復(fù)師共同參與。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)方案制定與調(diào)整；藥師審核藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用（如華法林與維生素K）；護(hù)士執(zhí)行喂養(yǎng)方案并監(jiān)測(cè)耐受性；康復(fù)師協(xié)助早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。01030204營(yíng)養(yǎng)素需求與精準(zhǔn)計(jì)算：個(gè)體化方案的基石營(yíng)養(yǎng)素需求與精準(zhǔn)計(jì)算：個(gè)體化方案的基石ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)需求并非簡(jiǎn)單套用公式，而是需結(jié)合代謝監(jiān)測(cè)、疾病狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整。以下分述各類營(yíng)養(yǎng)素的需求量與計(jì)算方法。能量需求：避免“過(guò)度喂養(yǎng)”與“喂養(yǎng)不足”能量是營(yíng)養(yǎng)支持的核心，過(guò)度喂養(yǎng)（能量>150%REE）可增加CO2生成、肝脂肪變性風(fēng)險(xiǎn)，而喂養(yǎng)不足則無(wú)法滿足代謝需求。推薦采用“間接測(cè)熱法（IC）”測(cè)定REE（金標(biāo)準(zhǔn)），若無(wú)條件，可使用公式估算：-嬰幼兒（≤1歲）：REE（kcal/d）=102×體重（kg）+30-1-3歲：REE（kcal/d）=94×體重（kg）+25-3-10歲：REE（kcal/d）=85×體重（kg）+20->10歲：REE（kcal/d）=66.5×體重（kg）+734（男）或65.1×體重（kg）+692（女）能量需求：避免“過(guò)度喂養(yǎng)”與“喂養(yǎng)不足”目標(biāo)能量=REE×應(yīng)激系數(shù)（ECMO患兒應(yīng)激系數(shù)1.2-1.5），再根據(jù)喂養(yǎng)耐受性調(diào)整（初始為目標(biāo)的70%-80%，耐受后逐步增加）。例如，一名5歲、20kg的ARDS患兒，REE=85×20+20=1920kcal/d，應(yīng)激系數(shù)取1.3，目標(biāo)能量=1920×1.3=2496kcal/d，初始能量=2496×70%=1747kcal/d。蛋白質(zhì)需求：糾正負(fù)氮平衡的關(guān)鍵蛋白質(zhì)需求與應(yīng)激程度直接相關(guān)：-輕中度應(yīng)激（如VV-ECMO）：2.0-2.5g/kg/d-重度應(yīng)激（如VA-ECMO、MODS）：3.0-3.5g/kg/d（早產(chǎn)兒可達(dá)4.0g/kg/d）蛋白質(zhì)來(lái)源優(yōu)先選用小兒專用氨基酸溶液（含較高BCAA、低AAA），避免使用含苯丙氨酸、酪氨酸過(guò)多的成人氨基酸溶液。例如，上述20kg的ARDS患兒，目標(biāo)蛋白=20×2.5=50g/d，若使用小兒氨基酸注射液（6.9%），需輸注50/0.69≈72.5ml/d。脂肪需求：提供安全高效的能量來(lái)源脂肪應(yīng)占總能量的30%-40%，嚴(yán)重高脂血癥（TG>4.5mmol/L）時(shí)降至20%-25%。推薦使用中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳（MCT/LCT=1:1），因其MCT無(wú)需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化快，可減輕肝臟負(fù)擔(dān)；對(duì)于合并肝功能損害的患兒，可選用含ω-3PUFA（魚(yú)油）的脂肪乳（如SMOF），具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，但需監(jiān)測(cè)凝血功能（魚(yú)油可延長(zhǎng)APTT）。脂肪乳輸注速率應(yīng)≤0.15g/kg/h，避免快速輸注導(dǎo)致脂肪廓礙延遲。碳水化合物需求：平衡血糖與呼吸負(fù)荷碳水化合物應(yīng)占總能量的40%-50%，葡萄糖輸注速率控制在5-7mg/kg/min，避免>7mg/kg/min（防止高血糖）。ECMO患兒普遍存在胰島素抵抗，需根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量（通常1U胰島素可降低血糖1.7-2.2mmol/L），建議使用胰島素持續(xù)泵入，目標(biāo)血糖4.4-8.3mmol/L（避免低血糖，尤其是嬰幼兒，血糖<2.8mmol/L可導(dǎo)致腦損傷）。維生素與礦物質(zhì)：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免缺乏或過(guò)量ECMO患兒因代謝亢進(jìn)、CRRT治療，維生素與礦物質(zhì)需求顯著增加，需“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”補(bǔ)充：-水溶性維生素：維生素C（100-200mg/d，分2次）、B族（維生素B11.2-1.5mg/d、B61.0-1.5mg/d）；CRRT患兒需增加劑量（維生素C可增至300-400mg/d）。-脂溶性維生素：維生素K1（1-2mg/d，預(yù)防出血）、維生素D（400-800IU/d，佝僂病風(fēng)險(xiǎn)）、維生素E（5-10IU/d，預(yù)防溶血）。-電解質(zhì)：鉀（2-3mmol/kg/d）、磷（0.5-1.0mmol/kg/d）、鎂（0.3-0.5mmol/kg/d）需每日監(jiān)測(cè)，CRRT患兒額外補(bǔ)充（磷可達(dá)1.0-1.5mmol/kg/d）；鈣（1.0-1.5mmol/kg/d）需維持游離鈣>1.0mmol/L（防止ECMO管路凝血）。維生素與礦物質(zhì)：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免缺乏或過(guò)量-微量元素：鋅（100-200μg/kg/d，促進(jìn)傷口愈合）、硒（2-3μg/kg/d，抗氧化）、銅（20-40μg/kg/d）、碘（50μg/kg/d）。05營(yíng)養(yǎng)支持途徑與實(shí)施策略：EN與PN的協(xié)同與選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇與個(gè)體化喂養(yǎng)1.喂養(yǎng)管路選擇：-鼻胃管：適用于無(wú)胃排空障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低的患兒，操作簡(jiǎn)便，但易發(fā)生GRV增加、誤吸。-鼻腸管：推薦用于ECMO患兒（尤其是VA-ECMO、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者），尖端位于空腸（Treitz韌帶以遠(yuǎn)20-30cm），可減少GRV對(duì)喂養(yǎng)的影響。我中心采用“盲插+X線驗(yàn)證”或“胃鏡輔助置管”，成功率>95%。-胃造口/空腸造口：長(zhǎng)期ECMO支持（>2周）或反復(fù)EN不耐受者可考慮，但需手術(shù)創(chuàng)傷，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇與個(gè)體化喂養(yǎng)2.EN配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于多數(shù)ECMO患兒，含完整蛋白質(zhì)、長(zhǎng)鏈脂肪乳，滲透壓約250mosm/L。-短肽型/氨基酸型：適用于胃腸功能障礙（如GRV>200ml、腹瀉）者，無(wú)需消化即可吸收，滲透壓>500mosm/L，需緩慢輸注。-含膳食纖維配方：添加可溶性膳食纖維（低聚果糖、菊粉），可促進(jìn)腸道菌群平衡，減少腹瀉，但需警惕腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)（禁用于腸缺血患兒）。-疾病專用配方：如肝功能衰竭配方（含支鏈氨基酸）、呼吸衰竭配方（降低碳水化合物比例）等，需根據(jù)原發(fā)病選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇與個(gè)體化喂養(yǎng)3.EN實(shí)施流程與耐受性管理：-啟動(dòng)與遞增：初始速率10-20ml/h，每4h評(píng)估GRV、腹脹、腹瀉；若GRV<200ml、無(wú)腹脹，每日遞增10-20ml/h；若GRV>200ml，暫停EN1h后復(fù)測(cè)，仍高則減量50%。-促進(jìn)耐受性措施：-體位：抬高床頭30-45，避免誤吸；-藥物：促胃腸動(dòng)力藥（紅霉素3-5μg/kg/min或甲氧氯普胺0.1-0.15mg/kg/次，q6-8h）；-益生菌：布拉氏酵母菌（100-200億CFU/d，口服或鼻飼），調(diào)節(jié)腸道菌群，減少抗生素相關(guān)性腹瀉；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇與個(gè)體化喂養(yǎng)-早期活動(dòng)：在ECMO管路安全固定前提下，由康復(fù)師協(xié)助患兒床上活動(dòng)（如肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。-特殊問(wèn)題處理：-腹瀉：首先排除感染（糞便培養(yǎng)）、抗生素相關(guān)腹瀉（停用廣譜抗生素后好轉(zhuǎn)）；若為滲透性腹瀉（EN濃度過(guò)高），稀釋配方；若為分泌性腹瀉，使用蒙脫石散保護(hù)腸黏膜。-腹脹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣；若懷疑腸缺血（腹痛、血便、乳酸升高），立即停止EN，緊急影像學(xué)檢查。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充當(dāng)EN禁忌或EN<目標(biāo)量的70%持續(xù)>3d時(shí)，需啟動(dòng)PN。PN需“個(gè)體化配方、循序漸進(jìn)輸注”，避免并發(fā)癥。1.PN配方組成：-氨基酸：小兒專用氨基酸（如“凡命”6%、“樂(lè)文”10%），起始0.5-1.0g/kg/d，遞增至2.0-3.5g/kg/d，避免>3.5g/kg/d（誘發(fā)高氨血癥）。-脂肪乳：MCT/LCT脂肪乳（如“力能”），起始0.5g/kg/d，遞增至2.0-3.0g/kg/d，監(jiān)測(cè)TG（<2.5mmol/L）。-葡萄糖：起始2-4mg/kg/min，遞增至5-7mg/kg/min，濃度≤12.5%（新生兒）或15%（年長(zhǎng)兒），避免高滲性損傷。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充-電解質(zhì)與維生素：按前述需求量添加，每日調(diào)整。-微量元素：添加“安達(dá)美”等小兒微量元素注射液，每周1-2次。2.輸注方式：-中心靜脈輸注：首選PICC（經(jīng)外周中心靜脈置管）或CVC（中心靜脈導(dǎo)管），避免外周靜脈PN（易致靜脈炎、血栓）。-“全合一”（TNA）輸注：將所有營(yíng)養(yǎng)素混合于3L袋中，減少污染風(fēng)險(xiǎn)，提高穩(wěn)定性；注意TNA需避光保存，24h內(nèi)輸注完畢，鈣磷濃度需控制在適宜范圍（鈣≤1.7mmol/L，磷≤3.4mmol/L），避免沉淀。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的有效補(bǔ)充3.PN并發(fā)癥預(yù)防：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障），每5-7天更換敷料，使用含氯己定敷料；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，立即拔管并做尖端培養(yǎng)。-肝功能損害：PN相關(guān)肝損害發(fā)生率高達(dá)15%-40%，表現(xiàn)為膽汁淤積（GGT、ALP升高）。預(yù)防措施：盡早啟動(dòng)EN（即使EN量?。?，減少葡萄糖輸注（增加脂肪乳比例），添加L-肉堿（50-100mg/kg/d）。-再喂養(yǎng)綜合征（RFS）：長(zhǎng)期禁食患兒（>7天）啟動(dòng)PN時(shí)，因胰島素分泌增加、磷酸鹽轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，可導(dǎo)致低磷、低鉀、低鎂血癥，引發(fā)心律失常、呼吸衰竭。預(yù)防：PN起始前補(bǔ)充磷（0.16mmol/kg）、鉀（1-2mmol/kg）、鎂（0.2-0.3mmol/kg），起始能量為需求的50%，遞增速度減慢（每日增加20%）。06監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持的“精準(zhǔn)化”監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持的“精準(zhǔn)化”營(yíng)養(yǎng)支持方案并非一成不變，需通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)評(píng)估療效與安全性，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化。代謝監(jiān)測(cè)：及時(shí)識(shí)別異常-血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)乳酸（反映組織灌注）、BE（評(píng)估代謝性酸堿平衡），目標(biāo)乳酸≤2mmol/L，BE≥-3mmol/L。05-肝腎功能：ALT、AST、BUN、Cr每日監(jiān)測(cè)，膽紅素每2-3天1次。03-血糖：EN/PN起始階段每1-2h監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后每4-6h1次，避免低血糖（尤其是PN起始時(shí)）。01-血脂：TG每2-3天監(jiān)測(cè)1次，高脂血癥患兒暫停脂肪乳，待TG<2.5mmol/L后恢復(fù)。04-電解質(zhì)：每日監(jiān)測(cè)鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂，CRRT患兒每6-12h1次。02營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：量化療效-人體測(cè)量：每日固定時(shí)間、同一磅秤測(cè)量體重（需扣除ECMO管路、液體負(fù)荷影響，可通過(guò)生物電阻抗法測(cè)定去脂體重）；每周測(cè)量身高/身長(zhǎng)、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-前白蛋白：半衰期2-3天，反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，目標(biāo)≥150mg/L（嬰幼兒）或≥100mg/L（年長(zhǎng)兒）；-轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8-10天，目標(biāo)≥2.0g/L；-視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：半衰期12h，早期敏感指標(biāo)，目標(biāo)≥25mg/L；-白蛋白：半衰期20天，受炎癥影響大，特異性較低，目標(biāo)≥30g/L。-氮平衡監(jiān)測(cè)：24h尿尿素氮（UUN）+4g（非尿素氮丟失），氮平衡=攝入氮（g）-（UUN+4g）；目標(biāo)+1至+5g/d（正氮平衡）。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略：個(gè)體化優(yōu)化-能量調(diào)整：若體重下降>5%/周或氮持續(xù)負(fù)平衡，增加能量10%-20%；若出現(xiàn)CO2升高（PaCO2>50mmol/L）或肝脂肪變性（肝酶升高、B超提示脂肪浸潤(rùn)），減少碳水化合物比例，增加脂肪乳比例。-蛋白質(zhì)調(diào)整：若前白蛋白上升<10mg/L/d，增加蛋白質(zhì)0.5g/kg/d；若出現(xiàn)血氨升高（>100μmol/L），減少蛋白質(zhì)攝入，改用支鏈氨基酸為主的配方。-EN與PN的過(guò)渡：當(dāng)EN達(dá)到目標(biāo)量的80%時(shí)，開(kāi)始減少PN：先停脂肪乳，再停氨基酸，最后停葡萄糖；停PN前1天，僅保留電解質(zhì)和維生素，避免突然斷營(yíng)養(yǎng)。07并發(fā)癥預(yù)防與管理：營(yíng)養(yǎng)安全的“生命防線”并發(fā)癥預(yù)防與管理：營(yíng)養(yǎng)安全的“生命防線”ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率高，需早期識(shí)別、積極處理，避免“營(yíng)養(yǎng)支持”轉(zhuǎn)為“營(yíng)養(yǎng)損傷”。胃腸并發(fā)癥1.腹脹/腸麻痹：表現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱（<2次/min）。處理：暫停EN、胃腸減壓、使用促動(dòng)力藥（紅霉素）；若懷疑機(jī)械性腸梗阻，需腹部CT明確。2.應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防使用PPI（奧美拉唑0.6-0.8mg/kg/d，q12h）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁2-3mg/kg/d，q12h）；若出現(xiàn)嘔血、黑便，立即停用EN，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管內(nèi)注入，輸血糾正失血。3.腸缺血：高危因素（VA-ECMO、低血壓、使用大劑量血管活性藥），表現(xiàn)腹痛、血便、乳酸升高、腹膜刺激征。處理：立即停止EN，緊急腸系膜血管造影，必要時(shí)手術(shù)探查。代謝并發(fā)癥1.高血糖：處理：胰島素持續(xù)泵入，起始0.01-0.05U/kg/h，每30-60min監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整劑量；避免血糖波動(dòng)過(guò)大（變異性>10%），否則加重腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。012.低磷血癥：表現(xiàn)肌無(wú)力、呼吸困難、心律失常。處理：磷酸鉀（0.16-0.32mmol/kg，靜滴>6h），監(jiān)測(cè)血磷（目標(biāo)0.8-1.5mmol/L）。023.高脂血癥：表現(xiàn)乳糜血（血漿呈乳白色）、TG>4.5mmol/L。處理：暫停脂肪乳，低脂飲食（EN），必要時(shí)血漿置換。03導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1.CRBSI：處理：立即拔管，做尖端血培養(yǎng)；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如萬(wàn)古霉素、美羅培南），療程10-14天。2.導(dǎo)管堵塞：處理：尿激ase（5000U/ml）封管，避免暴力沖管；若導(dǎo)管尖端血栓形成，需血管外科評(píng)估。再喂養(yǎng)綜合征（RFS）處理：立即補(bǔ)充磷、鉀、鎂（劑量同前），糾正低血糖（10%葡萄糖0.5g/kg靜推），監(jiān)測(cè)心電圖（QT間期延長(zhǎng)是RRS的早期指標(biāo)），必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。08多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建ECMO營(yíng)養(yǎng)支持的“網(wǎng)絡(luò)體系”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建ECMO營(yíng)養(yǎng)支持的“網(wǎng)絡(luò)體系”ECMO患兒的營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需打破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)作效應(yīng)。MDT團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)-藥師：審核藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用（如地高辛與維生素K、環(huán)孢素