202X演講人2025-12-09ITP的中醫(yī)辨證分型與中西醫(yī)結(jié)合治療方案ITP的中醫(yī)辨證分型01ITP的中西醫(yī)結(jié)合治療方案02目錄ITP的中醫(yī)辨證分型與中西醫(yī)結(jié)合治療方案引言免疫性血小板減少癥（ImmuneThrombocytopenia,ITP）是一種獲得性自身免疫性疾病，以血小板破壞增多和生成不足為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血小板生成受體激動(dòng)劑及脾切除為主，雖可快速提升血小板，但易出現(xiàn)激素依賴、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、骨髓抑制等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)將ITP歸屬于“血證”“紫斑”“葡萄疫”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病與“虛、瘀、毒”密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)從整體調(diào)節(jié)入手，通過辨證論治改善機(jī)體免疫狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中，中西醫(yī)結(jié)合治療ITP既能發(fā)揮西醫(yī)快速控制出血的優(yōu)勢(shì)，又能利用中醫(yī)“扶正祛邪”的特點(diǎn)減少復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量，已成為目前ITP治療的重要策略。本文結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，系統(tǒng)闡述ITP的中醫(yī)辨證分型及中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。01PARTONEITP的中醫(yī)辨證分型ITP的中醫(yī)辨證分型中醫(yī)對(duì)ITP的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐漸形成系統(tǒng)的辨證理論?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，ITP的核心病機(jī)是“脾虛不統(tǒng)血、腎虛不生血、血熱妄行、瘀血阻絡(luò)”，臨床需根據(jù)患者病程、體質(zhì)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，常見證型如下：氣虛不攝型病因病機(jī)多因素體脾氣虛弱，或久病勞倦、飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾主統(tǒng)血功能失司，血溢脈外；或因長期使用激素、免疫抑制劑，耗傷中氣，致氣虛不能攝血。氣虛不攝型臨床表現(xiàn)-主癥：皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，色淡紅或暗紅，反復(fù)發(fā)作，勞累后加重；-兼癥：神疲乏力，氣短懶言，食欲不振，食后腹脹，大便溏薄，面色?白；-舌脈：舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弱或沉細(xì)無力。010203氣虛不攝型治法健脾益氣，攝血止血。氣虛不攝型方藥以歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減：-黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，龍眼肉15g，酸棗仁15g，木香6g，炙甘草6g，仙鶴草30g，三七粉3g（沖服）。-加減：若出血明顯，加地榆炭15g、蒲黃炭10g以增強(qiáng)止血；若脾虛濕盛，加蒼術(shù)10g、厚樸10g燥濕健脾；若氣虛及陽，畏寒肢冷，加附子6g、干姜6g溫中助陽。氣虛不攝型臨床體會(huì)該型多見于慢性ITP或激素減量期患者，臨床以“反復(fù)出血、乏力、便溏”為特征。黃芪、黨參為君藥，大劑量黃芪（30-60g）能顯著提升血小板，現(xiàn)代藥理研究表明其可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群；三七粉活血止血，止血而不留瘀，與止血炭藥配伍，既能快速控制出血，又能防止瘀血內(nèi)停。陰虛火旺型病因病機(jī)多因熱病傷陰，或情志不遂、肝郁化火，灼傷陰津，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)；或因長期使用激素，致“陽盛耗陰”，陰虛火旺，迫血妄行。陰虛火旺型臨床表現(xiàn)01-主癥：皮膚瘀斑色鮮紅，或鼻衄、齒衄，月經(jīng)量多，色鮮紅；02-兼癥：手足心熱，盜汗，口干咽燥，心煩失眠，腰膝酸軟；03-舌脈：舌質(zhì)紅、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。陰虛火旺型治法滋陰降火，涼血止血。陰虛火旺型方藥以知柏地黃湯（《醫(yī)宗金鑒》）合茜根散（《太平圣惠方》）加減：-知母10g，黃柏10g，熟地15g，山萸肉12g，山藥15g，茯苓15g，丹皮10g，茜草根15g，側(cè)柏葉15g，阿膠10g（烊化），白茅根30g。-加減：若虛火亢盛，加玄參15g、麥冬15g滋陰降火；若鼻衄明顯，加藕節(jié)15g、白茅根30g涼血止血；若肝郁化火，加柴胡10g、梔子10g疏肝清熱。陰虛火旺型臨床體會(huì)該型多見于病程較長、長期使用激素的患者，臨床以“出血鮮紅、手足心熱、盜汗”為特點(diǎn)。知母、黃柏滋陰降火，熟地、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，與茜草根、側(cè)柏葉涼血止血配伍，標(biāo)本兼顧。阿膠為血肉有情之品，既可滋陰又可止血，但需烊化兌服，避免粘鍋影響藥效；白茅根清熱涼血，現(xiàn)代研究其含有的白茅根多糖可促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖與分化，提升血小板。血熱妄行型病因病機(jī)多因外感風(fēng)熱熱毒，或過食辛辣、肥甘厚味，致熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行；或因感染、勞累等誘因，導(dǎo)致血小板急劇下降，出血癥狀加重。血熱妄行型臨床表現(xiàn)-主癥：起病急驟，皮膚大片瘀斑色紫暗，或伴有內(nèi)臟出血（如便血、尿血、咯血）；-兼癥：發(fā)熱口渴，便秘尿黃，煩躁不安，甚或神昏譫語；-舌脈：舌質(zhì)紅絳、苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。血熱妄行型治法清熱解毒，涼血止血。血熱妄行型方藥以犀角地黃湯（《千金要方》）合清營湯（《溫病條辨》）加減：-水牛角30g（先煎），生地15g，赤芍12g，丹皮10g，玄參15g，雙花20g，連翹15g，黃連6g，梔子10g，三七粉3g（沖服）。-加減：若熱毒熾盛，加羚羊角粉3g（沖服）、生石膏30g清熱瀉火；若出血嚴(yán)重，加云南白藥0.5g（沖服）以化瘀止血；若神昏譫語，加安宮牛黃丸1丸（鼻飼）清熱開竅。血熱妄行型臨床體會(huì)該型多見于ITP急性發(fā)作期，臨床以“起病急、出血重、發(fā)熱”為特征。水牛角為犀角替代品，清熱涼血解毒力強(qiáng)，需先煎2小時(shí)以上；雙花、連翹、黃連清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究表明其可抑制異常免疫反應(yīng)，減少血小板破壞；丹皮、赤芍涼血活血，防止熱與血結(jié)成瘀，符合“止血不留瘀”的治療原則。瘀血阻絡(luò)型病因病機(jī)多因病程日久，“離經(jīng)之血”未去，瘀阻脈絡(luò)，血行不暢，新血不生；或因反復(fù)出血，致血瘀氣滯，瘀血與出血互為因果，形成惡性循環(huán)。瘀血阻絡(luò)型臨床表現(xiàn)-主癥：皮膚瘀斑色暗黑，固定不移，或伴有肢體刺痛、脅痛；0102-兼癥：面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，或出現(xiàn)肝脾腫大；03-舌脈：舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀或沉弦。瘀血阻絡(luò)型治法活血化瘀，通絡(luò)止血。瘀血阻絡(luò)型方藥以血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減：-桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸12g，生地15g，川芎9g，赤芍12g，牛膝10g，柴胡6g，枳殼10g，甘草6g，地龍10g，水蛭6g（研末沖服）。-加減：若瘀血重，加三棱10g、莪術(shù)10g破血逐瘀；若出血明顯，去紅花、桃仁，加蒲黃10g、五靈脂10g活血止血；若氣虛血瘀，加黃芪30g、黨參15g益氣活血。瘀血阻絡(luò)型臨床體會(huì)該型多見于難治性ITP或反復(fù)發(fā)作者，臨床以“瘀斑色暗、固定不移、刺痛”為特點(diǎn)。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，地龍、水蛭蟲類藥通絡(luò)散瘀，現(xiàn)代研究表明水蛭素可抑制血小板聚集，同時(shí)促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性，既抗血栓又止血；柴胡、枳殼疏肝理氣，氣行則血行，增強(qiáng)活血化瘀效果。脾腎陽虛型病因病機(jī)多因久病及腎，或年老體弱，脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外；或因長期使用免疫抑制劑，損傷脾腎陽氣，致“陽虛不能統(tǒng)血”。脾腎陽虛型臨床表現(xiàn)-主癥：皮膚瘀斑色淡暗，出血反復(fù)，不易愈合；01-兼癥：畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色?白，下肢浮腫，五更泄瀉；02-舌脈：舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無力。03脾腎陽虛型治法溫補(bǔ)脾腎，益氣攝血。脾腎陽虛型方藥以右歸丸（《景岳全書》）合歸脾湯加減：-附子6g（先煎），肉桂6g，熟地15g，山萸肉12g，山藥15g，枸杞15g，杜仲12g，當(dāng)歸10g，黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，炙甘草6g。-加減：若陽虛明顯，加鹿角膠10g（烊化）溫腎助陽；若水腫明顯，加茯苓15g、澤瀉15g利水滲濕；若出血不止，加炮姜6g、艾葉10g溫經(jīng)止血。脾腎陽虛型臨床體會(huì)該型多見于老年ITP患者或長期使用免疫抑制劑導(dǎo)致陽虛者，臨床以“畏寒肢冷、腰膝酸軟、下肢浮腫”為特征。附子、肉桂溫補(bǔ)脾腎，附子需先煎1-2小時(shí)以降低毒性；黃芪、黨參益氣健脾，與溫腎藥配伍，共奏“溫陽攝血”之效；杜仲、枸杞補(bǔ)益肝腎，現(xiàn)代研究表明其可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)血小板生成。02PARTONEITP的中西醫(yī)結(jié)合治療方案ITP的中西醫(yī)結(jié)合治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療ITP需遵循“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，結(jié)合患者病程、出血程度及血小板水平，制定個(gè)體化治療方案。急性期以西醫(yī)快速控制出血、提升血小板為主，中醫(yī)清熱涼血止血為輔；慢性期以中醫(yī)健脾補(bǔ)腎、調(diào)節(jié)免疫為主，西醫(yī)小劑量維持或減停藥物；難治性ITP需中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥，減少免疫抑制劑副作用，提高療效。中西醫(yī)結(jié)合治療的原則階段論治1-急性期（血小板＜30×10?/L，伴明顯出血）：以西醫(yī)快速提升血小板、控制出血為首要目標(biāo)，中醫(yī)清熱解毒、涼血止血為輔助，防止病情進(jìn)展。2-慢性期（血小板30-50×10?/L，無明顯出血或輕微出血）：以中醫(yī)改善免疫功能、減少復(fù)發(fā)為主，西醫(yī)小劑量激素或停藥，減少藥物副作用。3-難治期（一線治療無效，血小板＜30×10?/L持續(xù)6個(gè)月以上）：中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥，如免疫抑制劑+中藥活血化瘀，或脾切除+中藥健脾益氣，提高緩解率。中西醫(yī)結(jié)合治療的原則個(gè)體化治療根據(jù)年齡、病程、基礎(chǔ)疾病及藥物反應(yīng)調(diào)整方案：兒童ITP多呈自限性，避免過度使用免疫抑制劑；老年患者注重基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┕芾?，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；育齡期女性需考慮藥物對(duì)妊娠的影響，避免使用致畸藥物（如環(huán)磷酰胺）。中西醫(yī)結(jié)合治療的原則動(dòng)態(tài)調(diào)整治療期間定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀、中醫(yī)證型變化，及時(shí)調(diào)整方案。例如，激素減量期患者若出現(xiàn)“乏力、便溏”等氣虛癥狀，需增加健脾益氣中藥；血小板穩(wěn)定后若出現(xiàn)“手足心熱、盜汗”等陰虛癥狀，需調(diào)整滋陰降火藥物。不同病程階段的中西醫(yī)結(jié)合方案-西醫(yī)治療（1）糖皮質(zhì)激素：潑尼松1-2mg/(kgd)，晨起頓服，血小板升至≥50×10?/L后逐漸減量（每周減5mg，減至10mg/d時(shí)每2周減2.5mg），療程一般4-6周。重癥患者可采用甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d，靜脈滴注，連用3-5天），后改為潑尼松口服。（2）靜脈丙種球蛋白（IVIG）：0.4g/(kgd)，靜脈滴注，連用5天，適用于血小板＜20×10?/L伴活動(dòng)性出血或需緊急手術(shù)者。其作用機(jī)制為封閉巨噬細(xì)胞Fc受體，減少血小板破壞，同時(shí)提供抗體中和自身抗體。（3）輸注血小板：僅用于嚴(yán)重內(nèi)臟出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）或術(shù)前準(zhǔn)備，因血不同病程階段的中西醫(yī)結(jié)合方案-西醫(yī)治療小板壽命短，且可能產(chǎn)生抗體，不宜常規(guī)使用。-中醫(yī)治療以血熱妄行型為主，方用犀角地黃湯加減（水牛角30g，生地15g，赤芍12g，丹皮10g，雙花20g，連翹15g，三七粉3g沖服）。若出血嚴(yán)重，可配合云南白藥0.5g（沖服）外用皮膚出血點(diǎn)；若鼻衄，用棉球蘸馬勃粉、云南白藥填塞鼻腔。-協(xié)同作用IVIG可快速封閉抗體，減少血小板破壞，中藥清熱解毒可抑制異常免疫反應(yīng)，減少激素用量；激素抗炎、抑制免疫，中藥涼血止血可預(yù)防血栓形成，二者協(xié)同快速控制出血，降低病死率。-臨床案例不同病程階段的中西醫(yī)結(jié)合方案-西醫(yī)治療患者，女，28歲，因“皮膚瘀斑3天，牙齦出血1天”入院，查血小板15×10?/L，出血時(shí)間延長，診斷為“急性ITP”。予甲潑尼龍500mg/d靜脈滴注3天，IVIG0.4g/(kgd)靜脈滴注5天，同時(shí)予犀角地黃湯加減（水牛角30g，生地15g，赤芍12g，丹皮10g，雙花20g，連翹15g，三七粉3g沖服）。治療3天后血小板升至45×10?/L，出血停止；7天后血小板升至90×10?/L，改為潑尼松30mg/d口服，中藥調(diào)整為歸脾湯加減，2周后激素逐漸減量，1個(gè)月后血小板穩(wěn)定在100×10?/L，未復(fù)發(fā)。不同病程階段的中西醫(yī)結(jié)合方案-西醫(yī)治療（1）小劑量激素維持：潑尼松5-10mg/d，或隔日服用，適用于血小板波動(dòng)在30-50×10?/L、無出血癥狀者，療程3-6個(gè)月。（2）二線藥物：對(duì)于激素?zé)o效或不耐受者，可選用血小板生成素受體激動(dòng)劑（艾曲波帕25-75mg/d口服，或羅米司亭1-3μg/kg/周皮下注射），通過促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖與分化，提升血小板；或免疫抑制劑（硫唑嘌呤50-100mg/d口服，或環(huán)孢素3-5mg/kg/d口服），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。-中醫(yī)治療以氣虛不攝型、陰虛火旺型為主：氣虛用歸脾湯（黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，仙鶴草30g）；陰虛用知柏地黃湯（知母10g，黃柏10g，熟地15g，山萸肉12g，茜草根15g，白茅根30g）?？杉佑弥兴幪嵘“?，如雞血藤30g、黃芪30g、花生衣30g煎湯代茶飲。不同病程階段的中西醫(yī)結(jié)合方案-西醫(yī)治療-協(xié)同作用激素減量時(shí)，中藥健脾益氣可減少“反跳”現(xiàn)象（血小板驟降）；艾曲波帕促進(jìn)血小板生成，中藥調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，減少耐藥性；免疫抑制劑抑制異常免疫，中藥改善乏力、腰膝酸軟等癥狀，提高患者依從性。-臨床體會(huì)慢性期患者需長期隨訪，定期監(jiān)測(cè)血小板（每2-4周1次）及肝腎功能（每月1次）。中藥需根據(jù)證型變化調(diào)整，如血小板穩(wěn)定后若出現(xiàn)“手足心熱、盜汗”，需減少溫補(bǔ)藥，增加滋陰藥；若“乏力、便溏”加重，需增加健脾益氣藥。-西醫(yī)治療（1）免疫抑制劑：利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次，靜脈滴注，共4周），抗CD20單抗，清除B淋巴細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生，有效率約60%；或嗎替麥考酚酯1-2g/d口服，適用于激素+利妥昔單抗無效者。（2）脾切除：適用于激素?zé)o效、血小板依賴者（如需長期維持潑尼松≥15mg/d），術(shù)后有效率約70%，但需警惕感染（脾切除后肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需接種疫苗）及血栓形成。（3）新型藥物：血小板生成素（TPO）類似物（羅米司亭）、TPO受體激動(dòng)劑（艾曲-西醫(yī)治療波帕），適用于脾切除后無效或復(fù)發(fā)者。-中醫(yī)治療以瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽虛型為主：瘀血用血府逐瘀湯（桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，地龍10g，水蛭6g沖服）；陽虛用右歸丸（附子6g，肉桂6g，熟地15g，杜仲12g，黃芪30g）?？杉佑孟x類藥（如全蝎6g、蜈蚣1條）通絡(luò)散瘀，改善微循環(huán)。-協(xié)同作用利妥昔單抗清除B細(xì)胞，中藥活血化瘀改善微循環(huán)，減少血栓形成；脾切除后中藥健脾益氣促進(jìn)恢復(fù)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)（如用四君子湯加黃芪、防風(fēng)）；艾曲波帕促進(jìn)血小板生成，中藥調(diào)節(jié)免疫功能，減少復(fù)發(fā)。-西醫(yī)治療-臨床案例患者，男，45歲，ITP病史5年，曾用潑尼松、IVIG、利妥昔單抗治療，血小板仍波動(dòng)在20-30×10?/L，伴皮膚瘀斑、腰膝酸軟，舌暗有瘀斑，脈澀，診斷為“難治性ITP（瘀血阻絡(luò)型）”。予脾切除術(shù)，術(shù)后予血府逐瘀湯加減（桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，地龍10g，水蛭6g沖服，黃芪30g），同時(shí)口服艾曲波帕25mg/d。術(shù)后3個(gè)月血小板升至80×10?/L，6個(gè)月后穩(wěn)定在100×10?/L，瘀斑消失，腰膝酸軟明顯改善。中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)與注意事項(xiàng)治療優(yōu)勢(shì)-提升療效：中西醫(yī)結(jié)合治療ITP的總有效率可達(dá)90%以上，顯著高于單純西醫(yī)（70-80%），尤其對(duì)難治性ITP，可提高緩解率，減少復(fù)發(fā)。01-減少副作用：中藥可減輕激素所致的骨質(zhì)疏松、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn)（如用知柏地黃湯減輕激素“耗傷陰津”）；免