MDT模式下AKI后CKD患者營養(yǎng)支持方案演講人2025-12-0901MDT模式下AKI后CKD患者營養(yǎng)支持方案02MDT模式在AKI后CKD營養(yǎng)支持中的核心價(jià)值03AKI后CKD患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)與評估體系04MDT模式下的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案制定05營養(yǎng)支持方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整與多學(xué)科監(jiān)測06典型病例分享：MDT協(xié)作下的營養(yǎng)支持實(shí)踐07總結(jié)與展望目錄01MDT模式下AKI后CKD患者營養(yǎng)支持方案ONEMDT模式下AKI后CKD患者營養(yǎng)支持方案在臨床工作中，急性腎損傷（AKI）向慢性腎臟?。–KD）的轉(zhuǎn)化是腎內(nèi)科領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）數(shù)據(jù)顯示，約30%的AKI患者可進(jìn)展為CKD，其中部分患者最終發(fā)展為終末期腎?。‥SRD），需依賴腎臟替代治療（RRT）維持生命。在這一疾病進(jìn)程中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-60%，是獨(dú)立于腎功能的預(yù)后危險(xiǎn)因素。作為臨床營養(yǎng)支持工作者，我深刻體會(huì)到：營養(yǎng)支持并非簡單的“補(bǔ)充營養(yǎng)”，而是基于疾病病理生理特點(diǎn)、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)。本文將從MDT模式的核心價(jià)值出發(fā)，系統(tǒng)闡述AKI后CKD患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)、評估方法、支持方案及動(dòng)態(tài)調(diào)整策略，以期為臨床實(shí)踐提供全面、可操作的參考。02MDT模式在AKI后CKD營養(yǎng)支持中的核心價(jià)值ONEMDT模式在AKI后CKD營養(yǎng)支持中的核心價(jià)值MDT模式通過整合腎內(nèi)科、臨床營養(yǎng)科、藥學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，打破“單學(xué)科決策”的局限性，為AKI后CKD患者構(gòu)建“全病程、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”的營養(yǎng)支持體系。其核心價(jià)值體現(xiàn)在以下三方面：1病理生理機(jī)制的精準(zhǔn)解讀AKI后CKD的病理生理過程復(fù)雜，涉及“腎小管上皮細(xì)胞損傷-炎癥反應(yīng)-纖維化-代謝紊亂”的級聯(lián)反應(yīng)。腎內(nèi)科醫(yī)生可通過病理活檢、影像學(xué)檢查明確腎臟損傷程度與分期，而營養(yǎng)科醫(yī)生則需結(jié)合腎功能指標(biāo)（eGFR、尿蛋白定量）、炎癥標(biāo)志物（CRP、IL-6）等，判斷患者處于“高分解代謝”“低炎癥反應(yīng)”還是“混合型代謝狀態(tài)”，為營養(yǎng)支持提供靶點(diǎn)。例如，AKI早期患者常因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)“蛋白質(zhì)分解加速”，而CKD進(jìn)展期則以“蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）”為主，二者的營養(yǎng)需求截然不同。2營養(yǎng)需求的動(dòng)態(tài)匹配AKI后CKD患者的營養(yǎng)需求隨疾病進(jìn)展呈“非線性變化”：AKI期需避免“過度喂養(yǎng)”加重腎負(fù)擔(dān)，CKD3期后需限制蛋白質(zhì)延緩腎衰進(jìn)展，ESRD期則需增加蛋白質(zhì)彌補(bǔ)透析丟失。MDT團(tuán)隊(duì)可通過定期召開病例討論會(huì)，結(jié)合患者腎功能變化（如eGFR下降速率）、并發(fā)癥情況（如電解質(zhì)紊亂、酸中毒）動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)目標(biāo)。例如，一位因感染誘發(fā)AKI的糖尿病患者，eGFR從60ml/min降至30ml/min，MDT團(tuán)隊(duì)需同步調(diào)整蛋白質(zhì)攝入從0.8g/kg/d降至0.6g/kg/d，并兼顧血糖控制。3并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的協(xié)同防控AKI后CKD患者常合并營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、感染、心血管疾病等多種并發(fā)癥，單一學(xué)科難以全面管理。MDT模式下，營養(yǎng)師與藥師可共同制定“低磷、低鉀、高生物價(jià)蛋白”飲食方案；護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行飲食指導(dǎo)與監(jiān)測；康復(fù)科醫(yī)生則通過運(yùn)動(dòng)處方改善患者肌肉合成，減少PEW發(fā)生。這種“多學(xué)科協(xié)同”模式可有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)單中心研究顯示，MDT管理下AKI后CKD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率下降25%，再住院率降低30%。03AKI后CKD患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)與評估體系ONEAKI后CKD患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)與評估體系精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持始于對代謝狀態(tài)的全面評估。MDT團(tuán)隊(duì)需通過“主觀+客觀、靜態(tài)+動(dòng)態(tài)”的多維度評估，明確患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與缺乏類型。1關(guān)鍵營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.1蛋白質(zhì)代謝紊亂AKI早期：應(yīng)激狀態(tài)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，皮質(zhì)醇、胰高血糖素等激素分泌增加，肌肉蛋白分解速率較正常增加2-3倍，同時(shí)腎臟排泄代謝廢物能力下降，易出現(xiàn)“氮質(zhì)血癥”。CKD進(jìn)展期：胰島素抵抗、代謝性酸中毒、炎癥因子（TNF-α、IL-1β）共同抑制肌肉蛋白合成，導(dǎo)致“低蛋白血癥”（白蛋白<30g/L）和“肌肉減少癥”（四肢骨骼肌指數(shù)<標(biāo)準(zhǔn)值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。1關(guān)鍵營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.2能量代謝異常AKI患者常出現(xiàn)“高分解代謝靜息能量消耗（REE）”，較預(yù)計(jì)值增加20%-30%；而CKD3期后患者因代謝率下降、活動(dòng)減少，REE較預(yù)計(jì)值降低10%-15%。能量攝入不足會(huì)進(jìn)一步加劇蛋白質(zhì)分解，形成“營養(yǎng)不良-代謝紊亂”的惡性循環(huán)。1關(guān)鍵營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.3電解質(zhì)與維生素代謝失衡AKI期：腎臟排鉀、排磷能力下降，易出現(xiàn)“高鉀血癥”（>5.5mmol/L）、“高磷血癥”（>1.78mmol/L）；CKD期：1,25-二羥維生素D3合成減少，導(dǎo)致“低鈣血癥”（<2.0mmol/L）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），加重腎性骨病。2多維度營養(yǎng)評估體系MDT團(tuán)隊(duì)采用“三級評估法”，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別與分層管理。2多維度營養(yǎng)評估體系2.1一級評估：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用“NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表”或“SGA（主觀整體評估）”，結(jié)合AKI/CKD特異性指標(biāo)（如eGFR、尿蛋白定量）快速篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者。例如，NRS2002≥3分或SGA等級為B/C級者，需啟動(dòng)二級評估。2多維度營養(yǎng)評估體系2.2二級評估：營養(yǎng)狀況評價(jià)-人體測量學(xué)指標(biāo)：-體重：理想體重（IBW）=（身高-100）×0.9（男性）或（身高-100）×0.85（女性），實(shí)際體重占IBW80%-90%提示中度營養(yǎng)不良，<80%提示重度營養(yǎng)不良；-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：CKD患者BMI目標(biāo)為20-25kg/m2（亞洲人群），<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良；-上臂肌圍（AMC）：AMC（cm）=上臂圍（cm）-3.14×三頭肌皮褶厚度（mm），實(shí)測值占標(biāo)準(zhǔn)值<90%提示肌肉儲(chǔ)備不足。-生化指標(biāo)：2多維度營養(yǎng)評估體系2.2二級評估：營養(yǎng)狀況評價(jià)-血清白蛋白（ALB）：AKI后CKD患者ALB<35g/L提示營養(yǎng)不良，<30g/L與預(yù)后不良顯著相關(guān)；-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，能快速反映近期營養(yǎng)狀況，PA<0.2g/L提示重度營養(yǎng)不良；-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：半衰期8-10天，適用于CKD3期以上患者，TF<2.0g/L提示鐵缺乏或營養(yǎng)不良。-功能性指標(biāo)：-握力：使用握力計(jì)測量，男性<26kg、女性<18kg提示肌肉力量下降；-6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：步行距離<350米提示活動(dòng)耐量下降，與PEW嚴(yán)重程度正相關(guān)。2多維度營養(yǎng)評估體系2.3三級評估：綜合營養(yǎng)診斷MDT團(tuán)隊(duì)結(jié)合一級、二級評估結(jié)果，制定“營養(yǎng)診斷報(bào)告”，明確營養(yǎng)不良類型（如“蛋白質(zhì)缺乏型”“混合型缺乏”）及病因（如“攝入不足”“丟失過多”“代謝異?！保＠?，一位AKI后CKD患者，ALB28g/L、PA0.15g/L、握力18kg，診斷為“重度混合型營養(yǎng)不良”，主要病因?yàn)椤案叻纸獯x+蛋白質(zhì)攝入受限”。04MDT模式下的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案制定ONEMDT模式下的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案制定基于營養(yǎng)評估結(jié)果，MDT團(tuán)隊(duì)需遵循“早期、個(gè)體化、精準(zhǔn)化”原則，制定涵蓋“飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)”的階梯式支持方案。1飲食治療：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)飲食調(diào)整是AKI后CKD營養(yǎng)支持的核心，需根據(jù)CKD分期、合并癥及并發(fā)癥動(dòng)態(tài)制定方案。1飲食治療：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)1.1蛋白質(zhì)攝入：平衡“延緩腎衰”與“合成代謝”-AKI期（1-2期）：為避免加重腎負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)攝入控制在0.6-0.8g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白、大豆蛋白）占比≥50%。例如，一位60kg男性患者，每日蛋白質(zhì)攝入36-48g，可選擇雞蛋2個(gè)、瘦肉50g、牛奶250ml，主食以低蛋白淀粉（如麥淀粉、玉米淀粉）替代部分主食。-CKD3-4期（eGFR15-59ml/min）：采用“低蛋白飲食+α-酮酸療法”，蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kg/d，α-酮酸0.1-0.2g/kg/d。研究顯示，該方案可延緩eGFR下降速率3-5ml/min/年，同時(shí)減少尿蛋白排泄。1飲食治療：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)1.1蛋白質(zhì)攝入：平衡“延緩腎衰”與“合成代謝”-CKD5期（eGFR<15ml/min）或ESRD期：需增加蛋白質(zhì)攝入至1.2-1.3g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%，彌補(bǔ)透析丟失（血液透析丟失蛋白質(zhì)10-15g/次，腹膜透析丟失蛋白質(zhì)5-10g/日）。例如，一位50kg女性ESRD患者，每日蛋白質(zhì)攝入60-65g，可選擇雞蛋1個(gè)、瘦肉75g、牛奶300ml、魚肉50g。3.1.2能量攝入：滿足基本需求，避免過度喂養(yǎng)-AKI高分解代謝期：能量攝入25-30kcal/kg/d，其中碳水化合物占比60%-70%，脂肪20%-30%。對于無法經(jīng)口進(jìn)食者，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）制劑（如瑞素、百普力），提供1.0-1.5kcal/ml的能量密度。1飲食治療：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)1.1蛋白質(zhì)攝入：平衡“延緩腎衰”與“合成代謝”-CKD穩(wěn)定期：能量攝入30-35kcal/kg/d，肥胖患者（BMI≥28kg/m2）需適當(dāng)減重至BMI<25kg/m2，能量攝入控制在25-30kcal/kg/d。1飲食治療：營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)1.3電解質(zhì)與微量元素管理-鈉鹽限制：每日鈉攝入<2g（相當(dāng)于5g食鹽），合并高血壓、水腫者需<1.5g，避免腌制食品、加工肉制品。-鉀的限制與補(bǔ)充：CKD3-4期每日鉀攝入<2g（約2000mg），高鉀血癥（>5.5mmol/L）者需避免香蕉、菠菜、土豆等高鉀食物；若合并低鉀血癥（<3.5mmol/L），可口服氯化鉀緩釋片或飲用稀釋的橙汁。-磷的限制與結(jié)合劑：每日磷攝入<800mg，避免乳制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟；對于高磷血癥（>1.78mmol/L），需聯(lián)合磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），餐中嚼服可減少腸道磷吸收。-維生素補(bǔ)充：AKI/CKD患者易出現(xiàn)水溶性維生素（維生素B族、維生素C）丟失，可補(bǔ)充復(fù)合維生素B片（1片/日）或維生素C（100mg/日）；脂溶性維生素（A、D、E、K）需謹(jǐn)慎補(bǔ)充，避免蓄積中毒（如維生素A過量可引起高鈣血癥）。2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑當(dāng)患者經(jīng)口攝入量<目標(biāo)量的60%超過3天時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)EN支持。EN具有“保護(hù)腸道屏障、減少細(xì)菌移位、符合生理代謝”的優(yōu)勢，是AKI后CKD患者的首選。2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑2.1EN制劑的選擇-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型制劑：適用于腎功能正?；蜉p度受損者，如安素、全素，蛋白質(zhì)含量4%-6%（1kcal/ml）。-腎病專用型制劑：適用于CKD3-5期患者，如腎安、康全維，特點(diǎn)包括：①低蛋白（0.6-0.8g/100kcal）+高必需氨基酸（EAA）；②低磷（<100mg/1000kcal）；③添加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA），減輕炎癥反應(yīng)；④含中鏈甘油三酯（MCT），減少對肝臟依賴。-短肽型制劑：適用于腸道吸收功能不良者，如百普素、百普力，蛋白質(zhì)以短肽形式存在，無需消化即可直接吸收。2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑2.2EN輸注方案-途徑選擇：首選鼻胃管（短期支持，<4周）；長期支持（>4周）可選擇鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）。-輸注方式：采用“持續(xù)滴注法”，初始速率20-30ml/h，若無腹脹、腹瀉，每4-6小時(shí)增加20ml/h，最大速率≤100ml/h；溫度控制在37-40℃（使用加熱器），避免刺激腸道。-監(jiān)測與調(diào)整：每日監(jiān)測胃殘留量（GRV），GRV>200ml時(shí)暫停輸注，評估胃動(dòng)力；定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖，避免高血糖（目標(biāo)血糖<10mmol/L）或低血糖。3腸外營養(yǎng)（PN）：EN禁忌時(shí)的替代選擇當(dāng)患者存在“腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹瀉（>5次/日）”等EN禁忌時(shí)，需啟動(dòng)PN支持。PN需由MDT團(tuán)隊(duì)（營養(yǎng)師、藥師、醫(yī)生）共同制定“個(gè)體化配方”，避免“再喂養(yǎng)綜合征”及代謝并發(fā)癥。3腸外營養(yǎng)（PN）：EN禁忌時(shí)的替代選擇3.1PN營養(yǎng)素的組成-氨基酸：選擇“腎病專用氨基酸注射液”（如腎必氨基酸、18AA-N），含8種必需氨基酸及6種非必需氨基酸，EAA占比≥40%，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少含氮廢物生成。初始劑量0.6-0.8g/kg/d，逐漸增加至1.0-1.2g/kg/d。12-脂肪乳：選用“中/長鏈脂肪乳（LCT/MCT）”或“ω-3魚油脂肪乳”，提供能量的20%-30%，劑量0.8-1.2g/kg/d，輸注時(shí)間>12小時(shí)，避免脂肪超載綜合征（TR）。3-葡萄糖：提供非蛋白質(zhì)能量的50%-60%，初始劑量2-3mg/kg/min，逐漸增加至4-5mg/kg/min，需聯(lián)合胰島素（按4-6g葡萄糖:1U胰島素比例）控制血糖。3腸外營養(yǎng)（PN）：EN禁忌時(shí)的替代選擇3.1PN營養(yǎng)素的組成-電解質(zhì)與維生素：根據(jù)每日監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，如低鉀血癥（<3.5mmol/L）需補(bǔ)充氯化鉀（3-6g/日），低磷血癥（<0.8mmol/L）需補(bǔ)充甘油磷酸鈉（10ml/日）。3腸外營養(yǎng)（PN）：EN禁忌時(shí)的替代選擇3.2PN輸注的注意事項(xiàng)-途徑：首選中心靜脈導(dǎo)管（CVC），避免外周靜脈輸注高滲液體（滲透壓>900mOsm/L）導(dǎo)致靜脈炎。-并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）；每日監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒”等并發(fā)癥。05營養(yǎng)支持方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整與多學(xué)科監(jiān)測ONE營養(yǎng)支持方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整與多學(xué)科監(jiān)測AKI后CKD患者的營養(yǎng)支持方案并非“一成不變”，需根據(jù)疾病進(jìn)展、并發(fā)癥及治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，MDT團(tuán)隊(duì)的全程監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)營養(yǎng)”的關(guān)鍵。1動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)因素-腎功能變化：eGFR較基線下降>30%時(shí)，需調(diào)整蛋白質(zhì)與電解質(zhì)攝入（如增加低蛋白飲食依從性、加強(qiáng)磷限制）；eGFR回升>20%時(shí)，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入。-并發(fā)癥出現(xiàn)：合并感染時(shí)，能量需求增加10%-20%，需調(diào)整EN/PN劑量；合并心力衰竭時(shí)，需限制水分與鈉鹽攝入（水分<1500ml/日，鈉<1.5g/日）。-治療措施變更：啟動(dòng)RRT（血液透析/腹膜透析）后，蛋白質(zhì)需求增加（1.2-1.3g/kg/d），需增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入；腎移植后，免疫抑制劑（如他克莫司）可影響食欲與血糖，需調(diào)整碳水化合物比例。2多學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)與頻率MDT團(tuán)隊(duì)需建立“監(jiān)測-評估-調(diào)整”的閉環(huán)管理模式，具體監(jiān)測指標(biāo)與頻率如下：|監(jiān)測維度|指標(biāo)|監(jiān)測頻率||--------------------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------||營養(yǎng)狀況|體重、BMI、ALB、PA、握力、6MWT|每周1次，穩(wěn)定后每月1次||腎功能與代謝|eGFR、尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血糖、電解質(zhì)（K+、Na+、Ca2+、PO43-）|每周2次，穩(wěn)定后每周1次|2多學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)與頻率|營養(yǎng)支持耐受性|EN：胃殘留量、腹脹、腹瀉；PN：中心靜脈壓、肝功能、血脂|EN每日1次，PN每周2次||并發(fā)癥|感染指標(biāo)（WBC、CRP）、再喂養(yǎng)綜合征（低磷、低鉀）、電解質(zhì)紊亂|出現(xiàn)癥狀時(shí)立即監(jiān)測，穩(wěn)定后每周1次|3患教育與依從性管理營養(yǎng)支持方案的成功實(shí)施離不開患者的主動(dòng)配合。MDT團(tuán)隊(duì)需通過“個(gè)體化教育+家庭支持”提高患者依從性：-個(gè)體化教育：采用“圖文手冊+視頻演示+實(shí)物模型”相結(jié)合的方式，向患者講解“低蛋白飲食”的食物選擇（如如何用低蛋白淀粉替代主食）、“磷限制”的烹飪技巧（如蔬菜焯水去磷）；對于老年患者，可采用“分步教育法”，每次聚焦1-2個(gè)知識(shí)點(diǎn)，避免信息過載。-家庭支持：邀請家屬參與飲食計(jì)劃制定，指導(dǎo)家屬識(shí)別“隱形鹽/磷”（如醬油、味精、食品添加劑）；建立“營養(yǎng)支持微信群”，由營養(yǎng)師定期推送食譜、解答疑問，增強(qiáng)患者參與感。06典型病例分享：MDT協(xié)作下的營養(yǎng)支持實(shí)踐ONE典型病例分享：MDT協(xié)作下的營養(yǎng)支持實(shí)踐為更直觀體現(xiàn)MDT模式的價(jià)值，以下分享一例“膿毒癥并發(fā)AKI后CKD”患者的營養(yǎng)支持案例：1病例資料患者，男，65歲，因“發(fā)熱、少尿3天”入院。既往高血壓病史10年，糖尿病病史5年。入院時(shí)：BP150/90mmHg，Scr456μmol/L，eGFR25ml/min，尿蛋白定量1.5g/24h，ALB28g/L，NRS