微衛(wèi)星穩(wěn)定或錯配修復正常結直腸癌的新輔助免疫治療摘要免疫治療已成為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI?H）或錯配修復缺陷（dMMR）結直腸癌的重要治療方案，從晚期疾病的后線治療到一線治療，甚至在早期結直腸癌的新輔助治療，均展現(xiàn)出優(yōu)異的療效。在微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）或錯配修復正常（pMMR）結直腸癌中，新輔助免疫治療的研究探索也是未曾中斷。本文重點評述近年來MSS或pMMR結直腸癌新輔助免疫治療相關研究成果：單純新輔助免疫治療在小部分患者中，呈現(xiàn)了較好的病理應答；新輔助放化療前或放化療后引入免疫治療，或者在放療期間同步免疫治療，顯示了較標準放化療更高的病理完全緩解率。放化療后序貫雙免疫聯(lián)合治療，以及免疫聯(lián)合靶向新輔助治療的研究均在開展進行中。但目前多為小樣本探索性研究，仍有待更多的研究結果及長期的隨訪，來證明新輔助免疫治療在MSS或pMMR結直腸癌中的療效。腫瘤的治療已進入免疫治療時代，與傳統(tǒng)的化療和靶向治療不同，免疫治療并不直接攻擊腫瘤細胞，而是通過激活人體自身免疫系統(tǒng)來殺滅腫瘤細胞。因此，免疫治療可以在各種類型的腫瘤中均起到一定效果，甚至能達到長期控制或治愈。2015年，美國霍普金斯醫(yī)院Le等［1］在ASCO年會上首次公布了KEYNOTE?016研究，確定了微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatelliteinstability?high，MSI?H）或錯配修復缺陷（mismatchrepairdeficient，dMMR）是轉移性結直腸癌免疫治療的分子標志物，從此開啟了結直腸癌免疫治療新紀元。對免疫治療敏感的MSI?H或dMMR人群屬于“熱腫瘤”，免疫治療已從后線治療前移到一線治療，并成為新的一線治療標準［2］。同時，MSI?H或dMMR人群在新輔助治療領域也取得了驚人的療效［3?4］。但是MSI?H或dMMR類型在轉移性結直腸癌中僅占5%，在早期結直腸癌中約占10%，更大部分的患者屬于微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellitestability，MSS）或錯配修復正常（mismatchrepairproficient，pMMR）類型。MSS或pMMR結直腸癌雖然是屬于對免疫治療不敏感的“冷腫瘤”，但為了讓免疫治療能惠及更多的結直腸癌患者，多項研究開展探索免疫聯(lián)合治療在MSS或pMMR結直腸癌中的療效，尤其在早期結直腸癌中，T細胞功能受損較少，新輔助免疫治療或許能更好地誘導T細胞增殖［5］。因此，MSS或pMMR結直腸癌新輔助免疫治療研究方興未艾，本文將對此做一詳細闡述，同時探討未來新輔助免疫治療研究發(fā)展方向。一、單純新輔助免疫治療鑒于單純新輔助免疫治療在MSS或pMMR結直腸癌中新輔助治療療效的不確定性，為確保這類患者的手術順利進行，避免在新輔助治療期間出現(xiàn)腫瘤進展導致不可手術的情況出現(xiàn)，該類研究多選擇在可手術切除的早期結腸癌患者中進行探索，而且對新輔助治療的時長也多控制在1個月內(nèi)。1.雙免疫聯(lián)合新輔助治療：來自荷蘭的NICHE研究，針對早期結腸癌患者，術前接受雙免疫聯(lián)合新輔助治療，CTLA?4單抗伊匹木單抗（第1天）和PD?1單抗納武利尤單抗（第1、15天），隨后在6周內(nèi)進行手術，主要研究終點為安全性和可行性［3］。NICHE研究同時納入了dMMR和pMMR患者，結果顯示：新輔助免疫治療安全性良好，未出現(xiàn)手術延遲；20例dMMR患者均有病理應答，其中19例（95%）達到術后病理檢查殘留活性癌細胞<10%的病理重大緩解（majorpathologicalresponse，MPR），12例（60%）達到病理完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR）［3］。在NICHE研究的15例pMMR患者中，也同樣觀察到4例（27%）顯示出病理應答，其中3例達到MPR。后續(xù)的轉化研究分析發(fā)現(xiàn)，CD8+且PD?1陽性的T細胞浸潤是pMMR患者免疫治療應答的療效預測因素。NICHE研究成果的報道，相當于開啟了結直腸癌新輔助免疫治療的大門。2.PD?1單抗單藥新輔助免疫治療：另一項來自意大利的納武利尤單抗新輔助治療局部進展期結腸癌的NICOLE研究（NCT04123925），納入未經(jīng)選擇MMR狀態(tài)的cT3~4可切除結腸癌患者接受納武利尤單抗新輔助治療2次，在治療開始后5周內(nèi)手術，主要研究終點是評估免疫治療術前應用的可行性及確定病理退縮程度［6］。納入的22例患者均行根治性手術切除，未發(fā)生手術延遲及術后并發(fā)癥，超過70%的患者術后明顯降期，在2例MSS且pMMR（其中1例達pCR）和1例MSI?H且pMMR患者的病理檢查中觀察到了MPR。此外，與直接手術組比較，接受新輔助免疫治療后，術后標本腫瘤和腫瘤浸潤性邊緣區(qū)域CD3+、CD8+淋巴細胞密度更高，免疫評分更高。因此，雖然MSS或pMMR結腸癌并不是免疫治療優(yōu)勢人群，但仍有小部分MSS或pMMR患者對單純免疫新輔助治療是較為敏感的，而初步的轉化分析結果顯示，CD8+淋巴細胞浸潤是潛在的療效預測生物標記物，而且CTLA?4單抗和PD?1單抗雙免疫聯(lián)合治療的療效似乎也優(yōu)于單純PD?1單抗新輔助治療。目前，這些研究均為小樣本的探索性研究，仍有待大樣本、長期生存隨訪數(shù)據(jù)的研究來驗證單純新輔助免疫治療是否有望成為新的標準治療。二、免疫聯(lián)合放療新輔助治療對于局部進展期直腸癌，當前的標準治療仍是新輔助放化療。近年來，已有多項臨床前或臨床研究表明，放療與免疫治療存在協(xié)同作用，腫瘤在接受放療后能釋放出更多的新生抗原激活免疫細胞，與免疫治療聯(lián)合后，可潛在進一步提高免疫治療療效［7］。因此，在局部進展期直腸癌免疫聯(lián)合放療新輔助治療的研究中，有部分研究是在長程或短程新輔助放療前后增加免疫治療誘導或鞏固，也有部分研究是在長程放療期間同步增加免疫檢測點抑制劑新輔助治療。1.新輔助免疫誘導治療后放化療：誘導治療后放化療是局部進展期直腸癌全程新輔助治療的一種模式，李英杰等［8］針對中低位高危局部進展期直腸癌免疫聯(lián)合全程新輔助放化療的研究，在誘導治療期間采用CapeOx方案（卡培他濱、奧沙利鉑）聯(lián)合信迪利單抗治療3個周期后再進行長程放化療，放療結束后再增加2個周期CapeOx方案的鞏固治療，隨后進行腫瘤評估，采取手術切除或等待觀察的策略。該研究共納入24例pMMR患者，其中20例接受了手術切除，pCR率為30%；4例未行手術的患者中，3例因腫瘤評估為臨床完全緩解（clinicalcompleteresponse，cCR）而選擇等待觀察，1例因腫瘤保持穩(wěn)定而拒絕手術［8］。這種全程新輔助治療模式顯示了較好的安全性，由于放療前后均有CapeOx化療誘導和鞏固，因此pCR率的提高有多少是來自于免疫治療，仍需隨機對照研究進一步比較驗證。2.新輔助放療后免疫治療鞏固治療：來自日本的Voltage研究（NCT02948348），在標準的新輔助放化療結束后至等待手術的期間增加5次納武利尤單抗的鞏固治療，主要研究終點是MSS患者的pCR率［9］。該研究共納入39例MSS型局部進展期直腸癌患者，其中30例為臨床分期Ⅱ期患者，對37例連續(xù)的患者進行主要研究終點的分析，11例（29.7%）患者術后病理達到pCR。后續(xù)的分子標志物分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤淋巴細胞中CD8+的淋巴細胞與CD45RAFoxP3＋的效應T調(diào)節(jié)細胞（eTreg）比值（CD8/eTreg≥2），且PD?L1表達>1%的6例患者中，5例達到pCR，另外1例達到cCR未行手術。該研究結果與既往單純氟尿嘧啶（5?FU）為基礎的標準新輔助放化療pCR率（10%~20%）相比，免疫聯(lián)合放療新輔助治療的pCR率確實有所提高，但該研究納入的大部分為Ⅱ期患者，而且結果與目前臨床實踐中已在應用的全程新輔助治療模式，尤其是鞏固治療的模式比較，pCR率仍是相當?shù)模?0］。2021年歐洲腫瘤學年會上報道的另一項類似研究，在新輔助放療期間及放療結束后共加入4次阿替利珠單抗免疫治療研究（R?IMMUNE）的中期分析結果顯示，納入的25例患者接受手術，pCR率為24%［11］。另一項來自中國的單中心二期研究，針對距肛緣<10cm的局部進展期直腸癌，采用5Gy×5短程放療后延期手術，增加2個周期的CapeOx方案聯(lián)合卡瑞利珠單抗鞏固治療，主要研究終點為pCR率［12］。該研究有27例患者接受了免疫新輔助治療，其中僅1例為dMMR患者，27例患者均行根治性手術切除，術后pCR率高達48.1%，在pMMR患者中，pCR率也達到46.1%；有4例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括3例感染和1例出血；而主要的免疫相關不良反應是1~2級的反應性毛細血管增生癥，發(fā)生率為81.5%，另有70.0%的患者出現(xiàn)放射性腸炎［12］?？傮w上，這一治療策略是安全的，而且初步的結果顯示了極高的pCR率，該模式的三期隨機對照研究也正在開展中。3.新輔助放療同步免疫治療：另一種免疫新輔助治療模式是在放療期間同步進行免疫治療。一項來自意大利GONO協(xié)作組的新輔助治療研究（AVANA）探索了這一模式，該研究納入局部進展期直腸癌患者，在新輔助放化療期間及放療后，引入阿維魯單抗每2周1次，共進行6個周期的新輔助治療，主要研究終點是pCR率［13］。該研究共納入101例患者，僅1例患者拒絕手術，接受手術的100例患者pCR率為23%，免疫相關不良反應總體發(fā)生率為18%，≥3級的免疫相關不良反應發(fā)生率為4%［13］。另一項來自美國的開放標簽、二期隨機對照研究（NRG?GI002），納入的是高危Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者，采用全程新輔助治療模式，入組患者按1∶1隨機分成兩組，先接受4個月的FOLFOX方案（5?FU、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）誘導化療，隨后一組接受卡培他濱聯(lián)合放療，另一組在放化療基礎上同步加上最多6次的帕博利珠單抗免疫治療，主要研究終點是兩組的新輔助直腸（neoadjuvantrectal，NAR）評分［14］。NRG?GI002研究共納入185例患者，最后可進行新輔助直腸評分評估的為137例，其中帕博利珠單抗免疫治療組69例，安慰劑組68例；帕博利珠單抗組平均的NAR評分低于安慰劑組（11.53分比14.08分）；pCR率高于安慰劑組（31.9%比29.4%），但差異均未達統(tǒng)計學意義（均P>0.05）［9］。雖然在全程新輔助治療模式的放化療期間增加免疫治療未影響安全性，但從主要研究終點NAR評分的結果看，并不支持開展這種模式進一步的研究比較。對于免疫治療聯(lián)合長程放療與短程放療，孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論，來自英國的一項多中心開放二期研究（NCT04621370）嘗試探索新輔助免疫治療聯(lián)合長程與短程放療的療效，短程放療組在放療前1周開始使用德瓦魯單抗（每4周1次，共使用4次），第2周行5Gy×5短程放療，放療后予6個療程FOLFOX方案鞏固化療，根據(jù)療效評估采取手術或等待觀察；長程放療組同樣在放療前1周開始使用德瓦魯單抗（每4周1次，共使用4次），第2周開始行長程放療50Gy/25F，放療后行4個療程FOLFOX方案鞏固化療，隨后根據(jù)療效評估結果采取手術或等待觀察［15］。研究主要目的是評估新輔助放化療聯(lián)合免疫治療是否可以改善腫瘤微環(huán)境，提高完全緩解率和患者無造口生存率，也更好地去驗證比較哪類放療模式與免疫治療的聯(lián)合更能提高療效。4.新輔助放化療序貫雙免聯(lián)合治療：雙免疫聯(lián)合治療存在協(xié)同作用，阻斷CTLA?4的活性，可促進T細胞活化，啟動腫瘤免疫反應；而阻斷PD?L1，避免T細胞被抑制，因此，雙免聯(lián)合治療較單純用PD?1單抗或CTLA?4單抗在療效上顯示出一定優(yōu)勢。放療或化療可誘導免疫原性細胞死亡，并清除髓樣來源的抑制細胞，對抗腫瘤免疫反應的產(chǎn)生存在積極的影響。已有研究在晚期MSS、RAS突變的轉移性結直腸癌中探索了FOLFOX方案聯(lián)合Durvalumab和Tremelimumab一線治療的療效，結果在25%的患者中看到了完全緩解，但是在早期結直腸癌中應用雙免疫聯(lián)合治療是否能進一步提高療效，目前尚無結果。另一項來自法國的正在進行的隨機對照二期CHINOREC研究（NCT04124601），針對局部進展期直腸癌，對照組采用標準新輔助放化療（卡培他濱聯(lián)合長程放療），試驗組在放化療基礎上序貫雙免疫聯(lián)合治療（伊匹木單抗第7天及納武利尤單抗第14、28、42天），放療結束后10~12周內(nèi)手術，主要研究終點為治療相關緊急不良事件的發(fā)生率［16］。在確保安全性的前提下，這類放化療聯(lián)合雙免疫治療的模式，是否能在MSS或pMMR直腸癌中取得突破，仍有待進一步的研究結果。而且目前仍有多項免疫聯(lián)合放療新輔助治療局部進展期直腸癌的臨床研究仍在進行中。三、免疫聯(lián)合靶向藥物新輔助治療血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）影響了腫瘤免疫循環(huán)的多個步驟，可導致腫瘤免疫逃逸［17］?？寡苌砂邢蛩幬锟墒寡苷；?，降低組織間壓力，改善藥物的運送，同時可降低抑制性Treg細胞的活性，改善免疫微環(huán)境，免疫治療聯(lián)合抗血管生成類靶向藥物，在肝癌及胃癌等腫瘤中顯示出良好的協(xié)同作用［18?20］。瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗后線治療轉移性胃癌和結直腸癌的ⅠB期研究（REGONIVO研究）顯示，在MSS或pMMR的轉移性結直腸癌中，免疫聯(lián)合靶向藥物后線治療的有效率達33.3%，中位PFS為7.9個月［21］。雖然后續(xù)類似的研究未能重復出同樣的有效率，但仍然有部分患者能從這種聯(lián)合治療中獲益。因此，也有研究探索免疫聯(lián)合靶向藥物在局部進展期結直腸癌新輔助治療中是否有進一步提高的療效。比利時開展的一項多中心單臂二期研究（REGINA研究），針對中危Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，采用瑞戈非尼（第1~14天，第28~49天）聯(lián)合納武利尤單抗（第1、14、28、42、56天）及短程放療（第21~25天）新輔助治療，擬納入60例患者，主要研究終點是pCR率，仍有待該研究結果證明免疫聯(lián)合靶向治療在新輔助領域的作用［22］。四、MSS或pMMR結直腸癌免疫治療療效預測標記物的探索MS