演講人：日期:壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)目錄CATALOGUE01壓瘡概述02I期壓瘡：不可分期壓瘡03II期壓瘡：部分皮層缺損04III期壓瘡：全層皮膚缺損05IV期壓瘡：全層組織缺損06預(yù)防與護理要點PART01壓瘡概述壓瘡是由于局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。其本質(zhì)是剪切力、摩擦力和垂直壓力共同作用的結(jié)果。壓瘡定義與發(fā)生機制組織缺血性損傷定義持續(xù)壓力超過毛細血管閉合壓（約32mmHg）時，微循環(huán)受阻，細胞代謝廢物堆積，血管通透性增加，最終導(dǎo)致組織水腫、變性壞死。深層肌肉組織對壓力更敏感，故損傷常從深部向淺表發(fā)展。病理生理學(xué)機制初期為可逆性紅斑，繼而發(fā)展為表皮脫落、真皮層暴露，最終形成全層皮膚缺損伴皮下組織壞死，嚴(yán)重者可累及肌肉、骨骼。損傷進展過程力學(xué)因素復(fù)合作用包括老年（皮膚彈性下降）、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、糖尿?。ㄎ⒀h(huán)障礙）、感覺障礙（如脊髓損傷患者）及血管性疾?。ㄈ鐒用}硬化）等，這些因素會顯著降低組織耐受性。內(nèi)源性高危因素外源性誘發(fā)因素潮濕環(huán)境（大小便失禁導(dǎo)致皮膚浸漬）、醫(yī)療器械壓迫（如氧氣管、頸托）、護理不當(dāng)（翻身間隔過長）及藥物影響（鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致活動減少）等均可加速壓瘡形成。垂直壓力（如長期臥床）、剪切力（如半臥位時骨骼下滑）和摩擦力（如搬運時皮膚擦傷）三者協(xié)同作用顯著增加壓瘡風(fēng)險。其中剪切力可使血管扭曲拉長，比垂直壓力更具破壞性。主要風(fēng)險因素分析枕骨粗隆、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部及足跟部。其中骶尾部因缺乏肌肉緩沖且常接觸床面，發(fā)生率最高（約占所有壓瘡的28%），其次為足跟部（特別是糖尿病患者）。好發(fā)部位說明仰臥位典型部位耳廓、肩峰、肋骨、股骨大轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及踝關(guān)節(jié)外側(cè)。股骨大轉(zhuǎn)子處皮下組織薄，壓力集中于小范圍骨突處，極易形成深部組織損傷。側(cè)臥位易發(fā)區(qū)域坐骨結(jié)節(jié)、尾骨及足底前部。輪椅使用者因持續(xù)坐壓和剪切力作用，坐骨結(jié)節(jié)壓瘡可深達滑囊，甚至引起骨髓炎。坐位特殊部位PART02I期壓瘡：不可分期壓瘡皮膚完整性與指壓紅斑特征指壓紅斑特征用指壓法測試紅斑區(qū)域時，紅斑不會變白（非蒼白性紅斑），表明毛細血管再充盈功能受損，可能存在微循環(huán)障礙。膚色差異影響深色皮膚患者紅斑可能表現(xiàn)為紫色或藍灰色斑塊，需結(jié)合觸診和溫度變化綜合判斷，避免漏診。皮膚完整性表現(xiàn)表皮層無破損，但局部出現(xiàn)邊界清晰的局限性紅斑，紅斑區(qū)域在受壓后顏色不消退，提示皮下組織存在缺血性損傷。030201疼痛反應(yīng)患者常主訴局部有灼熱感、刺痛或持續(xù)性疼痛，疼痛程度與組織損傷的深度相關(guān)，需評估疼痛是否與體位改變有關(guān)。局部疼痛/溫度/硬度變化溫度異常受損區(qū)域皮膚溫度可能升高（炎癥反應(yīng)）或降低（血流灌注不足），需使用紅外測溫儀或觸診對比周圍健康皮膚。組織硬度變化局部組織可能變硬（水腫或纖維化）或呈面團樣柔軟（淋巴回流障礙），觸診時可發(fā)現(xiàn)與周圍組織明顯的質(zhì)地差異。充血消退時間反應(yīng)性充血為生理性代償反應(yīng)，無組織損傷證據(jù)；I期壓瘡則伴隨毛細血管通透性增加、炎性細胞浸潤等微觀病理改變。組織損傷標(biāo)志動態(tài)觀察策略通過定期監(jiān)測紅斑變化（如48小時內(nèi)是否消退）及結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力等綜合評估，可明確鑒別診斷。反應(yīng)性充血在解除壓力后通常在20-40分鐘內(nèi)消退，而I期壓瘡的紅斑持續(xù)存在，且可能伴隨其他病理特征。與反應(yīng)性充血的鑒別要點PART03II期壓瘡：部分皮層缺損表皮缺失呈現(xiàn)粉紅創(chuàng)面創(chuàng)面顏色與特征表現(xiàn)為表皮層缺失，真皮層部分暴露，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，濕潤但無壞死組織，可能伴有局部輕微滲液。疼痛與敏感度區(qū)別于I期壓瘡的皮膚完整但發(fā)紅，II期壓瘡已形成開放性創(chuàng)面，需及時干預(yù)以防感染或進展為更深層損傷。由于神經(jīng)末梢暴露，患者常主訴明顯疼痛或灼熱感，觸診時創(chuàng)面敏感度高，需避免摩擦或壓迫。與I期壓瘡的鑒別完整/破裂漿液性水皰表現(xiàn)潛在風(fēng)險提示水皰區(qū)域易受摩擦或剪切力影響，需加強體位管理并使用減壓裝置（如泡沫敷料或氣墊床）。03完整水皰可保留皰皮以保護創(chuàng)面，破裂水皰需清潔后覆蓋透氣敷料，避免繼發(fā)感染。02臨床處理原則水皰形態(tài)與演變初期表現(xiàn)為完整的水皰，內(nèi)含清亮或淡黃色漿液性液體；若水皰破裂，則形成淺表潰瘍，基底為粉紅色濕潤組織。01無腐肉或瘀傷特征說明組織狀態(tài)評估II期壓瘡創(chuàng)面清潔，無黃色或灰色腐肉（壞死組織），也無深紫色瘀斑（提示深層組織損傷或III/IV期壓瘡）。與深部組織損傷的鑒別需排除深部組織損傷（如皮下瘀硬、皮膚顏色變紫但表皮完整），后者可能快速進展為更嚴(yán)重壓瘡。預(yù)后與護理重點此期壓瘡?fù)ㄟ^規(guī)范護理（如清創(chuàng)、保濕、減壓）通?？赡?，需密切監(jiān)測創(chuàng)面愈合進展及有無感染征象（如紅腫、膿液）。PART04III期壓瘡：全層皮膚缺損皮下脂肪暴露的創(chuàng)面特征組織損傷深度全層皮膚缺失，皮下脂肪組織直接暴露于創(chuàng)面，但未穿透筋膜層，損傷范圍可延伸至真皮層以下。創(chuàng)面外觀表現(xiàn)創(chuàng)面基底呈現(xiàn)黃色或棕紅色壞死組織，可能伴有腐肉或焦痂覆蓋，周圍皮膚可能出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等炎癥反應(yīng)。滲出液特征創(chuàng)面滲出液量中等至大量，可能呈漿液性、血性或膿性，需警惕繼發(fā)感染風(fēng)險。疼痛與敏感度患者常伴有明顯疼痛，創(chuàng)面邊緣對觸壓敏感，可能因神經(jīng)末梢暴露或局部缺血導(dǎo)致痛覺增強。潛行/竇道可能的存在形式1234潛行范圍界定皮下組織破壞形成空腔，創(chuàng)面邊緣與健康組織間存在未可見的隧道，深度可達數(shù)厘米，需用探針評估潛行范圍。因局部組織液化壞死或感染擴散，形成單向或多向竇道，可能連通其他組織間隙或創(chuàng)面，增加清創(chuàng)難度。竇道形成機制臨床探查方法通過無菌探針或影像學(xué)檢查（如超聲）確定潛行方向及深度，記錄竇道開口位置、走向及分支情況。并發(fā)癥風(fēng)險潛行或竇道易積聚滲液和壞死組織，導(dǎo)致感染遷延不愈，甚至引發(fā)骨髓炎或膿毒血癥。骨骼肌腱未暴露的界定標(biāo)準(zhǔn)盡管全層皮膚及皮下組織缺損，但深筋膜保持完整，骨骼、肌腱或肌肉未直接暴露于創(chuàng)面基底。解剖層次判定創(chuàng)面底部可能覆蓋壞死組織、肉芽組織或腐肉，但深層重要結(jié)構(gòu)（如骨突、關(guān)節(jié)囊）未被侵蝕或可見。以清除壞死組織、控制感染和促進肉芽生長為主，避免損傷進一步加深至骨骼或肌腱層面。組織保護狀態(tài)需與IV期壓瘡區(qū)分，后者可見骨骼/肌腱外露或觸及；III期壓瘡的損傷未達肌肉層或骨膜。鑒別診斷要點01020403治療重點方向PART05IV期壓瘡：全層組織缺損骨骼/肌腱/肌肉直接暴露疼痛管理此類創(chuàng)面常伴隨劇烈疼痛，需結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛（如局部麻醉敷料、口服鎮(zhèn)痛藥）以改善患者舒適度。解剖結(jié)構(gòu)影響暴露的骨骼或肌腱易受機械摩擦和感染風(fēng)險，可能導(dǎo)致骨膜損傷或肌腱斷裂，需采用濕性敷料或負(fù)壓治療保護深層組織。組織損傷深度全層皮膚及皮下組織缺失，骨骼、肌腱或肌肉直接暴露于創(chuàng)面，可能伴隨局部壞死組織或焦痂形成，需通過清創(chuàng)術(shù)清除壞死物質(zhì)以促進愈合。腐肉特征創(chuàng)面可見黃色、灰色或棕色的壞死組織（腐肉），其存在會阻礙肉芽生長，需通過酶解清創(chuàng)、機械清創(chuàng)或外科手段去除。焦痂分類感染評估創(chuàng)面腐肉或焦痂覆蓋情況黑色或褐色硬痂可能覆蓋創(chuàng)面，若位于足跟等承重部位且無感染跡象可暫保留，但若伴隨紅腫、滲液或異味需緊急處理。腐肉或焦痂下易滋生細菌，需定期進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用。骨髓炎風(fēng)險與深度感染征象骨骼暴露超過48小時、創(chuàng)面持續(xù)惡化和CRP/ESR升高提示骨髓炎可能，需通過MRI或骨活檢確診。骨髓炎高危因素患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)升高，嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒癥，需靜脈廣譜抗生素聯(lián)合外科引流。全身感染表現(xiàn)創(chuàng)面邊緣紅腫加劇、膿性分泌物伴惡臭、新發(fā)壞死灶或疼痛驟增，均提示深度感染需緊急干預(yù)。局部感染標(biāo)志PART06預(yù)防與護理要點根據(jù)患者活動能力和皮膚耐受性，每1-2小時調(diào)整一次體位，避免局部組織長時間受壓，尤其需關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等。定時翻身與體位調(diào)整使用動態(tài)或靜態(tài)減壓床墊、氣墊床、凝膠墊等輔助工具，分散體壓并降低剪切力，同時結(jié)合枕頭或泡沫墊進行局部減壓支撐。減壓裝置選擇與應(yīng)用采用30°側(cè)臥位或仰臥位交替，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致髖部直接受壓，床頭抬高不超過30°以減少骶尾部剪切力損傷風(fēng)險。體位擺放科學(xué)性體位變換頻率與減壓技術(shù)Braden量表標(biāo)準(zhǔn)化評估通過感知能力、活動度、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個維度評分，動態(tài)監(jiān)測患者壓瘡風(fēng)險等級，指導(dǎo)分級護理措施。皮膚檢查流程細化每日至少一次全面檢查受壓區(qū)域，重點關(guān)注紅斑、溫度變化、硬結(jié)或水腫等早期損傷跡象，使用指壓法鑒別是否可褪色紅斑。影像技術(shù)輔助記錄對高風(fēng)險患者采用標(biāo)準(zhǔn)化拍照或電子病歷系統(tǒng)記錄皮膚狀態(tài)，便于縱向?qū)Ρ群蛨F隊協(xié)作評估進展。皮膚評估工具使用規(guī)范營養(yǎng)支持與濕度控制原則根據(jù)患者代謝需求提供高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）