一、前言演講人醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)小兒驚厥查房課件01前言前言作為兒科帶教老師，每次組織“小兒驚厥”主題查房時(shí)，我總會(huì)想起十年前在急診值夜班的那個(gè)深夜——3歲的小宇因高熱突發(fā)抽搐，雙眼上翻、四肢強(qiáng)直，媽媽抱著他渾身發(fā)抖，爸爸舉著體溫計(jì)喊“40.2℃！”。當(dāng)時(shí)我剛?cè)肼?，一邊手忙腳亂地清理患兒口腔分泌物，一邊聽帶教老師沉穩(wěn)地指導(dǎo)：“保持側(cè)臥位，別強(qiáng)行掰肢體，記錄抽搐時(shí)間……”那場景像刻進(jìn)了腦子里——小兒驚厥，這個(gè)兒科最常見的急癥之一，看似“來勢(shì)洶洶”，實(shí)則有章可循；它考驗(yàn)的不僅是醫(yī)護(hù)的應(yīng)急能力，更是對(duì)疾病本質(zhì)的理解、對(duì)家庭需求的共情。今天我們要討論的“小兒驚厥”，是兒科住院患兒的常見問題，尤其好發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童。數(shù)據(jù)顯示，約5%的兒童至少經(jīng)歷過一次熱性驚厥，而無熱驚厥則可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂等更嚴(yán)重的病理狀態(tài)。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握驚厥的識(shí)別、護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防，不僅是臨床技能的基礎(chǔ)，更是構(gòu)建“以患兒為中心”整體護(hù)理思維的關(guān)鍵。前言接下來，我們以本科室近期收治的1例典型病例為切入點(diǎn)，從病例介紹到護(hù)理全程，抽絲剝繭地梳理小兒驚厥的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是一次知識(shí)的傳遞，更是希望大家能站在患兒和家長的角度，理解“驚厥”背后的恐懼與需求，讓專業(yè)照護(hù)多一分溫度。02病例介紹病例介紹先讓我們看一組具體數(shù)據(jù)——這是上周三收住的4月齡女嬰，小名“糖糖”。主訴：發(fā)熱3天，抽搐2次于2024年5月10日入院?，F(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，家長予溫水擦浴后體溫可降至38℃左右，但反復(fù)升高。5月10日上午9點(diǎn)，家長喂水時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒突然雙眼上翻、四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，面色轉(zhuǎn)紅；11點(diǎn)再次出現(xiàn)類似抽搐，持續(xù)約1分30秒，急送我院。病程中無咳嗽、嘔吐，吃奶稍減少，二便正常。既往史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史；純母乳喂養(yǎng)，按時(shí)接種疫苗（已接種乙肝、卡介苗）；否認(rèn)驚厥家族史。病例介紹查體：T38.9℃（腋溫），P145次/分，R32次/分，BP未測(cè)（嬰幼兒未常規(guī)測(cè)）；體重6.1kg；神清，反應(yīng)稍弱；前囟1.5cm×1.5cm，稍膨隆，無張力增高；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；咽部充血，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，律齊；腹軟，肝脾未觸及；四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（↑），N68%（↑），L28%；CRP15mg/L（↑）；電解質(zhì)：Na?135mmol/L（正常），K?4.1mmol/L（正常）；腦電圖：清醒期可見散在尖波（發(fā)作間期）；頭顱B超（因年齡小未做CT）：未見明顯異常。入院診斷：①熱性驚厥（單純型？需觀察）；②上呼吸道感染。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)糖糖這樣的驚厥患兒，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、快而準(zhǔn)”——既要快速識(shí)別危及生命的體征，又要細(xì)致收集可能影響預(yù)后的細(xì)節(jié)。健康史評(píng)估我們從“生命早期”開始追溯：糖糖是足月順產(chǎn)兒，無圍生期缺氧史，這點(diǎn)排除了產(chǎn)傷或窒息導(dǎo)致的驚厥；母乳喂養(yǎng)規(guī)律，未添加輔食，近期無腹瀉或嘔吐（無電解質(zhì)紊亂誘因）；預(yù)防接種按時(shí)完成，無疫苗接種后不良反應(yīng)史（排除疫苗相關(guān)腦?。?；家族中無癲癇或反復(fù)驚厥病史（降低復(fù)雜性驚厥風(fēng)險(xiǎn)）。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)在“驚厥特征”與“伴隨癥狀”：驚厥表現(xiàn)：兩次發(fā)作均為全面性強(qiáng)直-陣攣（四肢強(qiáng)直后抖動(dòng)），無局灶性表現(xiàn)（如單側(cè)肢體抽搐），發(fā)作時(shí)間均＜5分鐘（首次1分鐘，二次1分30秒），發(fā)作間期意識(shí)完全恢復(fù)（符合單純型熱性驚厥特點(diǎn)）。生命體征：發(fā)熱（38.9℃），心率增快（145次/分，正常4月嬰兒110-130次/分），呼吸稍促（32次/分，正常4月嬰兒30-40次/分），提示存在感染性應(yīng)激。神經(jīng)系統(tǒng)體征：前囟稍膨隆但無明顯張力增高（需警惕顱內(nèi)壓輕度升高，但未達(dá)“隆起”程度），瞳孔對(duì)光反射靈敏，無頸抵抗（排除腦膜炎典型體征），巴氏征陰性（無錐體束損傷）。心理社會(huì)評(píng)估家長的焦慮是最直觀的“評(píng)估指標(biāo)”。糖糖媽媽抱著孩子時(shí)，手指一直無意識(shí)地摩挲著患兒袖口，反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)燒壞腦子？”“以后發(fā)燒是不是都會(huì)抽？”爸爸則守在治療車旁，盯著護(hù)士配藥，喉結(jié)動(dòng)了好幾次才問：“這藥有副作用嗎？”他們的認(rèn)知誤區(qū)也很典型——認(rèn)為“抽搐是因?yàn)闊锰珔柡Α?，但?duì)“如何正確處理抽搐”“何時(shí)需要就醫(yī)”幾乎一無所知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥時(shí)意識(shí)喪失、喉肌痙攣、口腔分泌物增多有關(guān)依據(jù)：患兒發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，無法自主清除呼吸道分泌物；抽搐時(shí)可能因舌后墜阻塞氣道。體溫過高與上呼吸道感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，血常規(guī)及CRP提示細(xì)菌感染可能。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：腦水腫與驚厥時(shí)腦代謝增加、缺氧相關(guān)依據(jù)：驚厥發(fā)作時(shí)腦組織耗氧量增加（可達(dá)正常2-3倍），可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫；前囟稍膨隆提示顱內(nèi)壓輕度升高。4.家長知識(shí)缺乏（特定的）缺乏小兒驚厥的預(yù)防、發(fā)作時(shí)緊急處理及發(fā)熱護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家長對(duì)“抽搐時(shí)能否按壓人中”“是否需要強(qiáng)行喂水”“如何正確物理降溫”存在認(rèn)知空白。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)糖糖，我們的短期目標(biāo)是：2小時(shí)內(nèi)控制體溫＜38.5℃；住院期間無窒息發(fā)生；家長能復(fù)述3項(xiàng)驚厥發(fā)作時(shí)的正確處理措施。長期目標(biāo)則是：出院前家長掌握發(fā)熱家庭護(hù)理方法；降低6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有窒息的危險(xiǎn)——首要措施措施1：保持氣道通暢體位：驚厥發(fā)作時(shí)，立即將患兒置于側(cè)臥位（我習(xí)慣用軟枕墊在患兒肩下，使下頜略抬高），避免仰臥時(shí)舌后墜阻塞氣道?？谇还芾恚河脽o菌紗布包裹壓舌板（或直接用干凈手指）置于上下磨牙間？不，最新指南不推薦強(qiáng)行塞物（可能損傷口腔或?qū)е抡`吸），只需清除口周分泌物（用吸痰管低負(fù)壓吸引，壓力＜100mmHg）。觀察：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺；聽診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)痰鳴音及時(shí)吸痰。措施2：發(fā)作時(shí)的安全防護(hù)移除周圍硬物（如床欄上的玩具），用棉墊包裹床欄；勿強(qiáng)行按壓肢體（可能導(dǎo)致骨折或脫臼），只需用手輕扶肢體，避免碰撞；記錄發(fā)作時(shí)間（精確到秒）、表現(xiàn)（是否全面性、有無局灶特征），這對(duì)后續(xù)診斷（單純型/復(fù)雜型驚厥）至關(guān)重要。體溫過高——關(guān)鍵干預(yù)措施1：物理降溫為主，藥物為輔溫水擦浴：用32-34℃溫水（比患兒體溫低2-3℃），擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，避開胸腹部（避免受涼）；每次10-15分鐘，注意保暖（擦一側(cè)蓋一側(cè)）。退熱貼：貼于前額或頸部，注意觀察皮膚有無過敏（糖糖貼了半小時(shí)后，我發(fā)現(xiàn)她耳后有點(diǎn)紅，立即更換了位置）。藥物降溫：體溫＞38.5℃或患兒有不適表現(xiàn)（如煩躁、拒奶）時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服（糖糖6.1kg，予60mg，即1.2ml混懸液）。措施2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫每30分鐘測(cè)量腋溫1次，記錄體溫曲線；同時(shí)觀察患兒面色（是否蒼白或潮紅）、四肢溫度（末梢循環(huán)）——若出現(xiàn)四肢冰涼、發(fā)花，提示體溫可能繼續(xù)上升，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：腦水腫——早期預(yù)警措施1：密切觀察顱內(nèi)壓增高征象前囟：每2小時(shí)觸診1次（用指腹輕觸，感受張力），若出現(xiàn)“鼓如乒乓球”“按壓有彈性”，提示顱內(nèi)壓升高；意識(shí)：通過逗引反應(yīng)判斷（糖糖原本被逗引會(huì)笑，若突然反應(yīng)淡漠，需警惕）；瞳孔：觀察是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏（雙側(cè)瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍提示腦疝可能）；嘔吐：注意嘔吐性質(zhì)（噴射性嘔吐是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)）。措施2：降低腦代謝保持環(huán)境安靜（糖糖病房的門始終輕關(guān)，家屬說話壓低聲音）；避免不必要的刺激（如頻繁翻動(dòng)患兒）；氧療：若患兒有發(fā)紺或血氧飽和度＜95%，予鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min），維持SPO?≥98%。06措施1：用“情景模擬”糾正誤區(qū)措施1：用“情景模擬”糾正誤區(qū)我拿出玩偶演示抽搐場景：“假設(shè)這是糖糖，發(fā)作時(shí)如果你們這樣（用力掐人中），可能會(huì)弄破她的皮膚；如果強(qiáng)行灌退燒藥，可能嗆到肺里。正確的做法是——先把她側(cè)過來，解開衣領(lǐng)，用軟布擦干凈嘴邊的口水，同時(shí)看表記時(shí)間，5分鐘內(nèi)沒停就立刻打120?！贝胧?：分階段傳遞信息急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）：重點(diǎn)教“發(fā)作時(shí)的緊急處理”（側(cè)臥位、不塞東西、記錄時(shí)間）；恢復(fù)期（體溫穩(wěn)定后）：教“發(fā)熱家庭護(hù)理”（如何正確物理降溫、何時(shí)用退燒藥、如何觀察病情變化）；出院前：強(qiáng)調(diào)“預(yù)防復(fù)發(fā)”（及時(shí)控制體溫、避免去人多場所、出現(xiàn)哪些情況要立即就醫(yī)）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒驚厥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥不是抽搐本身，而是其引發(fā)的繼發(fā)性損傷。結(jié)合糖糖的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：窒息觀察：發(fā)作時(shí)是否有呼吸暫停（＞20秒）、發(fā)紺（口唇、甲床青紫）；發(fā)作后是否有喉鳴音（提示喉頭水腫）。護(hù)理：備齊吸痰器、氣管插管包于床旁；發(fā)作時(shí)立即開放氣道，必要時(shí)予面罩吸氧（流量2-3L/min）。腦水腫觀察：除前囟、意識(shí)、瞳孔外，還需監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)尿量＜1ml/kg提示可能存在脫水或腎功能損傷，需調(diào)整補(bǔ)液）；記錄24小時(shí)出入量（糖糖入院后6小時(shí)尿量120ml，屬正常范圍）。護(hù)理：控制輸液速度（嬰幼兒補(bǔ)液速度一般為3-5ml/kgh），避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液加重腦水腫；遵醫(yī)囑使用甘露醇時(shí)（若顱內(nèi)壓明顯升高），需快速靜滴（20分鐘內(nèi)滴完），并觀察有無外滲（外滲可導(dǎo)致組織壞死）。電解質(zhì)紊亂觀察：若患兒因發(fā)熱、拒奶導(dǎo)致攝入不足，可能出現(xiàn)低鈉、低鉀；若抽搐時(shí)間長，肌肉分解可導(dǎo)致高鉀。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（糖糖入院后查電解質(zhì)正常，暫無需干預(yù)）。護(hù)理：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（糖糖媽媽聽說“吃奶能補(bǔ)充水分”，主動(dòng)每2小時(shí)喂一次）；必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（按“先鹽后糖、先快后慢”原則）。08健康教育健康教育健康教育的核心是“讓家長從‘恐慌’到‘有備’”。針對(duì)糖糖一家，我們做了以下指導(dǎo)：急性期教育（住院期間）發(fā)作時(shí)的家庭處理：“5個(gè)不”——不掐人中、不強(qiáng)行灌藥、不捆綁肢體、不搖晃患兒、不捂熱（很多家長覺得“發(fā)燒要捂汗”，這會(huì)導(dǎo)致體溫更高，加重抽搐風(fēng)險(xiǎn)）；“3個(gè)要”——要側(cè)臥位、要記錄時(shí)間、要保持環(huán)境通風(fēng)。發(fā)熱的正確護(hù)理：“體溫＜38.5℃且患兒精神好，可物理降溫（溫水擦浴，每次10分鐘）；＞38.5℃或精神差，及時(shí)用退燒藥（對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，注意劑量）?！被謴?fù)期教育（出院前）預(yù)防復(fù)發(fā)：“下次發(fā)熱時(shí)，體溫＞37.5℃就要開始物理降溫，＞38℃用退燒藥（比平時(shí)更早干預(yù)）；家里備一支電子體溫計(jì)，每4小時(shí)測(cè)一次體溫?！睆?fù)診指征：“如果抽搐時(shí)間＞5分鐘、24小時(shí)內(nèi)發(fā)作＞2次、抽搐后意識(shí)不恢復(fù)、出現(xiàn)嘔吐/嗜睡/皮疹，立即來醫(yī)院?！遍L期健康指導(dǎo)增強(qiáng)體質(zhì)：“4月齡可以開始練習(xí)俯臥抬頭，適當(dāng)曬太陽（每天15-30分鐘，避開正午）；6個(gè)月添加輔食時(shí)注意營養(yǎng)均衡（先加高鐵米粉，逐步加菜泥、果泥）?！毙睦碇С郑骸疤翘菋寢?，你別太自責(zé)，熱性驚厥在這個(gè)年齡段很常見，95%的孩子不會(huì)留后遺癥。但以后孩子發(fā)燒，你們要冷靜——你們鎮(zhèn)定了，才能更好地照顧她?！?9總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我看著糖糖在媽媽懷里安穩(wěn)地吃奶，小臉紅撲撲的，媽媽的眉頭也終于舒展開了。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：小兒驚厥的護(hù)理，不僅是“控制抽搐、降低體溫”的技術(shù)操作，更是“理解恐懼、傳遞希望”的人文關(guān)懷。從病例中我們