一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜靜脈阻塞查房課件01前言前言作為眼科臨床最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RetinalVeinOcclusion,RVO）就像一顆“眼底定時(shí)炸彈”——它發(fā)病率高、致盲率高，在50歲以上人群中患病率約為0.8%~1.6%，且隨年齡增長(zhǎng)顯著升高。我在臨床工作中常遇到這樣的患者：前一天還能看報(bào)、買(mǎi)菜，一覺(jué)醒來(lái)突然“眼前蒙了層紗”，急急忙忙來(lái)就診。這類(lèi)患者的焦慮、無(wú)助，以及后續(xù)治療中可能面臨的反復(fù)復(fù)查、長(zhǎng)期管理，都讓我深刻意識(shí)到：RVO的診療不僅需要眼科醫(yī)生精準(zhǔn)的臨床判斷，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)、細(xì)致的全程照護(hù)。今天的查房，我們以一例典型的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者為例，從病例到護(hù)理全流程展開(kāi)討論。希望通過(guò)這次學(xué)習(xí)，同學(xué)們能掌握RVO患者的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)策略，更重要的是，理解“以患者為中心”的整體護(hù)理理念——不僅要關(guān)注眼底病變的進(jìn)展，更要關(guān)注患者因視力驟降產(chǎn)生的心理波動(dòng)，因慢性病管理需求帶來(lái)的生活方式調(diào)整。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)我最近跟進(jìn)的病例?；颊咄醢⒁?，68歲，退休教師，平時(shí)愛(ài)好讀書(shū)、寫(xiě)書(shū)法。2023年10月15日晨起時(shí)，她像往常一樣疊被子，突然發(fā)現(xiàn)右眼“看窗戶(hù)格子變歪了，右上角一片模糊”。她以為是“沒(méi)睡好”，閉著眼揉了揉，半小時(shí)后癥狀沒(méi)緩解，反而覺(jué)得“眼前像蒙了塊毛玻璃”。家人趕緊帶她來(lái)我院眼科急診。主訴：右眼視物模糊伴變形1天。現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，以顳上方為著，伴視物變形，無(wú)眼痛、眼紅、頭痛，未自行用藥。既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，飲食控制+二甲雙胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-9mmol/L；否認(rèn)眼外傷、青光眼病史。病例介紹專(zhuān)科檢查：視力：右眼0.3（矯正無(wú)提高），左眼1.0；眼壓：右眼16mmHg，左眼15mmHg；裂隙燈：雙眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常；眼底檢查（右眼）：顳上分支靜脈迂曲擴(kuò)張，沿血管分布區(qū)視網(wǎng)膜火焰狀出血，黃斑區(qū)輕度水腫；FFA（熒光素眼底血管造影）：顳上分支靜脈充盈延遲，相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)約3PD（視盤(pán)直徑），黃斑區(qū)熒光素滲漏；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：黃斑中心凹厚度（CMT）380μm（正?！?50μm），神經(jīng)上皮層水腫。病例介紹初步診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）；高血壓病2級(jí)（中危）；2型糖尿病。治療方案：全身：控制血壓、血糖（內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整用藥）；眼局部：玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗）1次/月×3次；輔助治療：口服羥苯磺酸鈣改善微循環(huán)，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。王阿姨入院后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間介入，從環(huán)境適應(yīng)到心理疏導(dǎo)，從用藥觀察到并發(fā)癥預(yù)警，全程參與她的治療過(guò)程。接下來(lái)，我將從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，逐步拆解這類(lèi)患者的照護(hù)要點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。對(duì)RVO患者，我們需要從“疾病-身心-社會(huì)”三個(gè)維度系統(tǒng)收集信息，尤其要關(guān)注與疾病進(jìn)展相關(guān)的高危因素和患者的個(gè)體化需求。健康史評(píng)估基礎(chǔ)疾?。和醢⒁逃懈哐獕?、糖尿病病史，這兩個(gè)都是RVO的明確危險(xiǎn)因素——高血壓會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，壓迫相鄰靜脈；高血糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮，增加血液黏稠度。我們?cè)敿?xì)詢(xún)問(wèn)了她的用藥依從性：“您最近有漏服降壓藥或降糖藥嗎？”她回答：“上個(gè)月旅游時(shí)忘帶藥，停了3天，回來(lái)后血壓升到150/95mmHg，后來(lái)又調(diào)回了。”這提示我們：患者存在用藥不規(guī)律的情況，可能影響疾病控制。生活習(xí)慣：王阿姨愛(ài)吃腌菜（鈉攝入高）、愛(ài)喝濃茶（可能影響睡眠），每天看書(shū)寫(xiě)字3-4小時(shí)（長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼），這些都可能誘發(fā)或加重視網(wǎng)膜血管痙攣。身體狀況評(píng)估眼部癥狀：重點(diǎn)關(guān)注視力、視野、視物變形程度。王阿姨主訴右眼顳上方視野缺損，OCT顯示黃斑水腫，這會(huì)直接影響中心視力，導(dǎo)致閱讀、書(shū)寫(xiě)等日?；顒?dòng)受限。我們用Amsler表（方格表）讓她自測(cè)，她指出“右上角10個(gè)格子變模糊、扭曲”，與眼底檢查結(jié)果一致。全身情況：血壓142/88mmHg（偏高），空腹血糖7.2mmol/L（偏高），這提示需要加強(qiáng)對(duì)全身指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，避免因血壓、血糖波動(dòng)加重視網(wǎng)膜缺血。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨是退休教師，平時(shí)最在意“能讀書(shū)看報(bào)、教小孫子寫(xiě)字”，視力下降后她反復(fù)說(shuō)：“現(xiàn)在連菜譜都看不清，怎么給孫子做飯？”說(shuō)話時(shí)手指無(wú)意識(shí)地?fù)钢矄危凵窠箲]。她的女兒在外地工作，老伴兒文化程度不高，對(duì)疾病認(rèn)知有限，家庭支持相對(duì)薄弱。這些信息提示我們：患者存在明顯的焦慮情緒，且缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，需要針對(duì)性的心理干預(yù)和健康教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.焦慮與視力突然下降、擔(dān)心預(yù)后及疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能恢復(fù)多少視力？”“會(huì)不會(huì)失明？”，情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降（夜間覺(jué)醒2-3次）。1.感知覺(jué)紊亂：視力下降與視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致的視網(wǎng)膜缺血、水腫及黃斑水腫有關(guān)依據(jù)：右眼視力0.3，視物變形，Amsler表檢查異常，OCT顯示黃斑中心凹厚度380μm?；谠u(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容知識(shí)缺乏：缺乏視網(wǎng)膜靜脈阻塞的防治及自我護(hù)理知識(shí)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者對(duì)RVO的病因、治療方式（如抗VEGF注射）、血糖血壓控制的重要性了解不足，曾認(rèn)為“眼睛問(wèn)題和血壓高沒(méi)關(guān)系”。依據(jù)：FFA顯示存在無(wú)灌注區(qū)（≥3PD是新生血管高危因素），黃斑區(qū)熒光滲漏提示水腫可能進(jìn)展。4.潛在并發(fā)癥：黃斑水腫加重、新生血管性青光眼、玻璃體積血與視網(wǎng)膜缺血缺氧、VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）過(guò)度表達(dá)有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者1周內(nèi)適應(yīng)視力現(xiàn)狀，無(wú)跌倒、燙傷等安全事件發(fā)生；2周內(nèi)黃斑水腫減輕（CMT≤300μm）。措施：環(huán)境安全干預(yù)：將病床旁的桌椅固定，移除地面雜物，在衛(wèi)生間安裝扶手；給王阿姨配備大號(hào)字體的視力表和放大鏡，指導(dǎo)她用健眼（左眼）輔助完成進(jìn)食、洗漱等日?；顒?dòng)；夜間留小夜燈，避免因光線不足摔倒。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行玻璃體腔注射（雷珠單抗）。注射前核對(duì)患者信息、藥物劑量，清潔眼周皮膚，用5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊；注射后觀察30分鐘，監(jiān)測(cè)眼壓（若眼壓＞25mmHg，需按摩眼球或用降眼壓藥）；指導(dǎo)患者避免揉眼、低頭提重物24小時(shí)，預(yù)防感染和出血。體位指導(dǎo)：因王阿姨黃斑水腫位于顳上方，建議她采取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進(jìn)水腫液向下方引流；避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位壓迫患眼。目標(biāo)2：患者1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評(píng)分＜50分），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)她的擔(dān)憂（如“看不清孫子照片”“怕拖累家人”），用通俗語(yǔ)言解釋RVO的病程——“您的阻塞是分支靜脈，范圍不大，及時(shí)治療后大部分視力能保留”；分享類(lèi)似病例的恢復(fù)情況（如“上個(gè)月有位和您同齡的患者，打了3針抗VEGF，現(xiàn)在能看手機(jī)微信了”）。家庭支持干預(yù)：聯(lián)系王阿姨的女兒，指導(dǎo)她每天視頻通話10分鐘，鼓勵(lì)孫子用童聲說(shuō)“奶奶，等您好了我給您讀故事”；教老伴兒如何協(xié)助測(cè)血壓、準(zhǔn)備低鹽餐，讓患者感受到家庭支持。目標(biāo)3：患者出院前能復(fù)述RVO的危險(xiǎn)因素、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)診要求。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施個(gè)性化宣教：用圖文手冊(cè)結(jié)合口述的方式講解RVO的病因（高血壓、糖尿病損傷血管）、治療目的（抗VEGF減輕水腫，預(yù)防新生血管）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“血壓要＜130/80mmHg，空腹血糖＜7mmol/L”的控制目標(biāo)，演示電子血壓計(jì)、血糖儀的使用方法。情景模擬：提問(wèn)“如果明天您發(fā)現(xiàn)右眼突然看不見(jiàn)了，該怎么辦？”引導(dǎo)她回答“立即來(lái)醫(yī)院，不要揉眼”；讓她復(fù)述“抗VEGF注射后24小時(shí)不能洗澡”“羥苯磺酸鈣要飯后吃”等關(guān)鍵點(diǎn)，確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RVO的并發(fā)癥是威脅視力的“第二波攻擊”，護(hù)理人員需具備敏銳的觀察力，早期識(shí)別預(yù)警信號(hào)。黃斑水腫加重表現(xiàn)：視力進(jìn)一步下降（如從0.3降至0.1），視物變形更明顯（Amsler表扭曲格子增多），OCT顯示CMT＞400μm。護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)視力（每日晨起測(cè)裸眼視力），觀察患者主訴；配合醫(yī)生調(diào)整抗VEGF注射頻率（如每月1次改為每2周1次）；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間用眼（連續(xù)閱讀不超過(guò)20分鐘），每小時(shí)閉眼休息5分鐘。新生血管性青光眼機(jī)制：視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致VEGF等因子釋放，誘發(fā)虹膜和房角新生血管，引起房水流出受阻，眼壓升高。表現(xiàn)：眼脹、頭痛、惡心（易被誤認(rèn)為“高血壓腦病”），眼壓＞30mmHg，裂隙燈可見(jiàn)虹膜表面“新生血管網(wǎng)”（像紅色細(xì)絲線）。護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)眼壓（尤其注射抗VEGF后1周內(nèi)，因VEGF被抑制可能誘發(fā)“反彈性”新生血管）；若患者主訴眼痛伴頭痛，立即報(bào)告醫(yī)生；眼壓高時(shí)協(xié)助滴用布林佐胺滴眼液，指導(dǎo)半臥位減少房水蓄積。玻璃體積血誘因：擴(kuò)張的視網(wǎng)膜靜脈破裂或新生血管出血，血液滲入玻璃體腔。表現(xiàn)：突然“眼前發(fā)黑”“像有黑影飄動(dòng)”，眼底檢查可見(jiàn)玻璃體混濁，無(wú)法窺見(jiàn)視網(wǎng)膜。護(hù)理：立即讓患者取半臥位（減少血液沉積于黃斑區(qū)），避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、咳嗽）；告知患者“不要揉眼，避免出血加重”；密切觀察視力變化，若3個(gè)月積血未吸收，需做好手術(shù)（玻璃體切割術(shù)）宣教。王阿姨住院期間，我們每天觀察她的眼部癥狀，第3天她自述“右眼變形感減輕”，復(fù)查OCT顯示CMT降至320μm，說(shuō)明抗VEGF治療有效；眼壓始終穩(wěn)定在15-18mmHg，未出現(xiàn)青光眼跡象。這驗(yàn)證了早期觀察和干預(yù)的重要性。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕皞€(gè)體化健康指導(dǎo)卡”，內(nèi)容涵蓋“日常管理-用藥-復(fù)診”三大板塊，確保她回家后能延續(xù)規(guī)范照護(hù)。疾病知識(shí)教育“阿姨，您的視網(wǎng)膜靜脈阻塞就像水管被堵住了，高血壓、糖尿病是‘水管生銹’的原因?？刂坪醚獕貉?，能減少其他血管再堵的風(fēng)險(xiǎn)?！庇帽扔鲙椭斫獠∫?，強(qiáng)調(diào)“治病不能只看眼睛，還要管全身”。用藥指導(dǎo)抗VEGF注射：“接下來(lái)3個(gè)月每月要回醫(yī)院打1針，這針能‘消水腫’，但需要堅(jiān)持打夠療程?！笨诜帲骸傲u苯磺酸鈣要飯后吃，減少胃刺激；二甲雙胍如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉，別自己停藥，先來(lái)醫(yī)院調(diào)藥?！苯祲核帲骸鞍甭鹊仄阶詈妹刻煸缟?點(diǎn)吃，固定時(shí)間血壓控制更穩(wěn)；如果漏服，當(dāng)天想起就補(bǔ)，第二天別加量。”020301生活方式指導(dǎo)用眼：“看書(shū)、看手機(jī)每次不超過(guò)20分鐘，光線要亮（用臺(tái)燈，別在暗處看）；別揉眼，游泳戴護(hù)目鏡防感染。”03運(yùn)動(dòng)：“每天散步30分鐘，別劇烈跑跳；打太極可以，廣場(chǎng)舞蹦跳的動(dòng)作少做?！?2飲食：“低鹽（每天＜5g鹽）、低升糖（少吃白米飯，多吃粗糧），可以多吃菠菜、藍(lán)莓（富含葉黃素，保護(hù)視網(wǎng)膜）。”01復(fù)診與緊急情況“出院后2周復(fù)查視力、OCT，1個(gè)月復(fù)查FFA；如果突然出現(xiàn)眼痛、視力驟降（連手指都數(shù)不清），或者頭痛伴惡心，馬上來(lái)急診！”我們把這些關(guān)鍵信息寫(xiě)在卡片上，讓王阿姨的老伴兒也記熟。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，我想和同學(xué)們分享兩點(diǎn)感悟：第一，RVO的護(hù)理是“局部-全身”的整體管理。我們不僅要關(guān)注眼底出血、水腫的變化，更要盯著患者的血壓、血糖——這些“指標(biāo)”背后，是一個(gè)個(gè)有生活需求的人：王阿姨想看清孫子的臉，想