一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)查房課件01前言前言作為帶教老師，我常和學(xué)生說(shuō)：“內(nèi)分泌系統(tǒng)就像人體的‘調(diào)控中樞’，每一種激素的異常都可能牽一發(fā)而動(dòng)全身。”而腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，正是這其中典型的“激素紊亂綜合征”。記得去年在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)時(shí)，我跟著主任第一次接觸這類患者——那個(gè)32歲的女性，圓如滿月的臉、隆起的“水牛背”，還有手臂上紫紅色的皮膚紋路，讓我對(duì)教科書(shū)里“庫(kù)欣綜合征”的描述突然有了鮮活的認(rèn)知。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，主要因腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）所致，臨床以庫(kù)欣綜合征最常見(jiàn)。它不僅會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂、外貌改變，更可能引發(fā)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等多系統(tǒng)損害，是內(nèi)科護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。今天的查房，我們就以本科室近期收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角深入探討這類患者的全程管理。希望通過(guò)這次學(xué)習(xí)，同學(xué)們不僅能掌握核心知識(shí)點(diǎn)，更能理解“以患者為中心”的護(hù)理理念——畢竟，當(dāng)患者因外貌改變不敢照鏡子時(shí)，我們的共情與引導(dǎo)，可能比單純控制激素更重要。02病例介紹病例介紹我們科最近收了一位讓我既心疼又掛心的患者——王女士，35歲，家庭主婦。她是被丈夫“連哄帶勸”送來(lái)的，進(jìn)門(mén)第一句話是：“護(hù)士，我是不是得怪病了？”主訴：發(fā)現(xiàn)“滿月臉、水牛背”1年，加重伴乏力、血壓升高3個(gè)月。現(xiàn)病史：1年前無(wú)誘因出現(xiàn)面部變圓、背部脂肪堆積，當(dāng)時(shí)以為是“發(fā)福”，未重視。近3個(gè)月體重增加8kg（從55kg增至63kg），自覺(jué)上樓喘憋、下肢水腫，自測(cè)血壓最高165/105mmHg，且腹部、大腿出現(xiàn)“紫紋”（她撩起衣服給我看時(shí)，指尖都在發(fā)抖）。外院查空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1），轉(zhuǎn)至我院。既往史：體健，無(wú)長(zhǎng)期服藥史（排除外源性激素?cái)z入）。病例介紹查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/102mmHg；身高160cm，體重63kg，BMI24.6（超重）；滿月臉、多血質(zhì)外貌，項(xiàng)背部脂肪墊（水牛背）明顯，腹部可見(jiàn)寬約2cm、長(zhǎng)5-8cm紫紅色條紋（皮膚菲薄，可見(jiàn)皮下血管），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）320μg（正常30-110μg）；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失（8AM：55μg/dL，正常5-25；0AM：42μg/dL，正常<5）；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）120pg/mL（正常7-63），提示ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征。病例介紹影像學(xué)：垂體MRI示微腺瘤（直徑約6mm），腎上腺CT未見(jiàn)明顯占位（符合垂體性庫(kù)欣病）。入院診斷：庫(kù)欣綜合征（垂體性）、繼發(fā)性高血壓、糖調(diào)節(jié)受損。王女士住院后最常問(wèn)的一句話是：“我還能變回原來(lái)的樣子嗎？”她的焦慮寫(xiě)在每一次照鏡子時(shí)的皺眉里，也藏在偷偷抹掉的淚水中——這，正是我們護(hù)理工作需要重點(diǎn)關(guān)注的“隱形傷口”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既見(jiàn)病又見(jiàn)人”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。身體評(píng)估一般情況：生命體征中血壓偏高（158/102mmHg），心率偏快（88次/分），與皮質(zhì)醇增多引起的水鈉潴留、血管敏感性增高有關(guān)；體重指數(shù)24.6，中心性肥胖（腰圍92cm，臀圍95cm，腰臀比0.97>0.85），符合庫(kù)欣綜合征“向心性肥胖”特征。皮膚黏膜：腹部、大腿內(nèi)側(cè)紫紋（因皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，皮膚彈性纖維斷裂，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張）；皮膚菲?。ㄝp抓即出現(xiàn)瘀斑），提示蛋白質(zhì)代謝紊亂；雙下肢水腫（++），與水鈉潴留相關(guān)。系統(tǒng)評(píng)估：心血管：心界無(wú)擴(kuò)大，未聞及雜音，但血壓波動(dòng)大（晨起常達(dá)160/100mmHg）；身體評(píng)估代謝：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)11.2mmol/L（提示胰島素抵抗）；01骨骼肌肉：訴“爬樓梯腿軟”，查骨密度T值-1.8（骨量減少），與皮質(zhì)醇抑制成骨細(xì)胞、促進(jìn)鈣流失有關(guān)；02神經(jīng)精神：睡眠差（夜間易醒），自述“總擔(dān)心病情”，注意力不集中。03心理社會(huì)評(píng)估王女士是家里的“主心骨”，平時(shí)負(fù)責(zé)照顧2歲的孩子和老人?；疾『笠蛲饷哺淖儾辉赋鲩T(mén)，甚至拒絕參加親友聚會(huì)；丈夫雖體貼，但對(duì)疾病認(rèn)知不足，常說(shuō)“胖點(diǎn)沒(méi)事”，反而讓她覺(jué)得不被理解。她反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。輔助檢查解讀重點(diǎn)關(guān)注皮質(zhì)醇節(jié)律與ACTH水平——正常情況下，皮質(zhì)醇應(yīng)“晝高夜低”（8AM最高，0AM最低），而王女士的節(jié)律完全消失，且ACTH升高，指向垂體來(lái)源的病變（庫(kù)欣病）。這為后續(xù)治療（如垂體瘤手術(shù)）提供了依據(jù)，也提示護(hù)理中需關(guān)注激素波動(dòng)對(duì)血壓、血糖的影響。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)王女士的問(wèn)題不僅是“激素高”，更是“身心俱損”。接下來(lái)的護(hù)理診斷，必須圍繞這些“痛點(diǎn)”展開(kāi)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01體液過(guò)多與皮質(zhì)醇增多引起的水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)：依據(jù)是雙下肢水腫（++）、血壓升高、24小時(shí)尿量1200mL（偏少）。02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪合成、食欲亢進(jìn)有關(guān)：依據(jù)是1年體重增加8kg、中心性肥胖、空腹血糖升高。03有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇抑制免疫功能、皮膚完整性受損有關(guān)：依據(jù)是皮膚菲薄、紫紋處易摩擦破損，且患者自述“最近總感冒”。04自我形象紊亂與滿月臉、水牛背、紫紋等外貌改變有關(guān)：依據(jù)是患者拒絕照鏡子、回避社交、焦慮量表得分12分。05護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病與治療相關(guān)）與信息獲取不足有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問(wèn)“為什么會(huì)得這個(gè)病”“手術(shù)能徹底好嗎”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：激素異常是根源，引發(fā)代謝、循環(huán)問(wèn)題；代謝問(wèn)題加重身體不適；身體不適又導(dǎo)致心理壓力——這正是“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的典型體現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可量化、可操作”，措施則要“個(gè)體化、有溫度”。我們?yōu)橥跖恐贫?周短期目標(biāo)（住院期間）和3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后），具體如下：體液過(guò)多目標(biāo)：1周內(nèi)雙下肢水腫減輕至（+），血壓控制在140/90mmHg以下，24小時(shí)尿量≥1500mL。措施：監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹稱重（固定時(shí)間、同一秤），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量）；每4小時(shí)測(cè)血壓（尤其晨起、餐后），繪制血壓波動(dòng)圖。干預(yù)：飲食限鈉（每日<3g），避免腌制品；抬高下肢15-30（促進(jìn)靜脈回流）；遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（拮抗醛固酮，減少水鈉潴留），觀察用藥后尿量、血鉀變化（警惕高鉀）。教育：向患者解釋水腫與激素的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“限鹽不是口味問(wèn)題，是控制血壓的關(guān)鍵”。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)體重下降1-2kg，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L。措施：飲食：制定“三低一高”食譜（低鹽、低脂、低糖，高蛋白），如早餐無(wú)糖燕麥+雞蛋白2個(gè)，午餐雜糧飯100g+清蒸魚(yú)150g+綠葉菜200g；避免奶茶、蛋糕等高糖食物（王女士愛(ài)吃甜食，我們特意和她商量用小番茄代替）。運(yùn)動(dòng)：根據(jù)骨密度結(jié)果（T值-1.8），選擇低沖擊運(yùn)動(dòng)（如餐后慢走20分鐘/次，每日3次），避免跳躍、負(fù)重（防骨折）。監(jiān)測(cè)：每日記錄飲食日記（患者起初嫌麻煩，后來(lái)發(fā)現(xiàn)“寫(xiě)下來(lái)才知道自己吃了多少”），每周測(cè)腰圍（目標(biāo)從92cm降至88cm）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)發(fā)熱、皮膚破損、肺部感染等并發(fā)癥。措施：皮膚護(hù)理：溫水擦?。ū苊庥昧Υ晗矗霞y處涂維生素E乳保濕；穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦），修剪指甲防抓傷；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（防瘀斑）。環(huán)境：?jiǎn)稳瞬》浚咳兆贤饩€消毒2次，限制探視（王女士的孩子想來(lái)，我們建議等她好轉(zhuǎn)些再見(jiàn)面）。監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，觀察口腔黏膜（有無(wú)潰瘍）、肺部聽(tīng)診（有無(wú)濕啰音）。自我形象紊亂目標(biāo)：1周內(nèi)患者能主動(dòng)提及外貌變化，2周內(nèi)愿意在鏡前停留≥5分鐘。措施：共情溝通：第一次她躲著哭時(shí)，我坐在床邊說(shuō)：“我理解你有多難受，這些變化不是你的錯(cuò)，是激素在‘搗亂’。”她愣了一下，哭著說(shuō)“終于有人懂我了”。正向引導(dǎo)：展示同類患者治療前后對(duì)比圖（經(jīng)同意），告訴她“手術(shù)成功后，80%的患者外貌會(huì)逐漸恢復(fù)”；鼓勵(lì)她記錄“進(jìn)步日記”（如“今天我穿了以前的褲子，雖然緊但能扣上”）。家庭支持：?jiǎn)为?dú)和她丈夫溝通，教他說(shuō)“我愛(ài)的是你，不是你的樣子”，并一起參與護(hù)理（比如陪她散步時(shí)夸“今天氣色好多了”）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述疾病誘因、用藥注意事項(xiàng)及隨訪要求。措施：分層教育：用“三問(wèn)法”（我是誰(shuí)？我得了什么??？我需要做什么？）簡(jiǎn)化信息；制作圖文手冊(cè)（比如用漫畫(huà)解釋“皮質(zhì)醇為什么會(huì)高”）。重點(diǎn)強(qiáng)化：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“激素藥不能隨便?！保ㄈ羰中g(shù)需激素替代）、“監(jiān)測(cè)血壓血糖的方法”（教她丈夫用電子血壓計(jì)）、“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（如劇烈頭痛、意識(shí)模糊）。這些措施實(shí)施后，王女士的變化很明顯：第3天，她主動(dòng)問(wèn)“今天血壓多少”；第5天，愿意和同病房阿姨一起在走廊散步；第7天，對(duì)著鏡子整理頭發(fā)時(shí)說(shuō)“好像臉沒(méi)那么圓了”——這就是護(hù)理的溫度。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)患者如控制不佳，可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。我們需“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”，提前預(yù)防。高血壓危象觀察要點(diǎn)：血壓突然≥180/120mmHg，伴頭痛、惡心、視物模糊（可能發(fā)展為高血壓腦?。?。護(hù)理：立即取半臥位，吸氧（2-4L/min），建立靜脈通路（準(zhǔn)備硝普鈉等降壓藥）；安撫患者“別緊張，我們?cè)趲湍恪保槐苊庥昧ε疟悖ū匾獣r(shí)用開(kāi)塞露）。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）觀察要點(diǎn)：血糖持續(xù)>13.9mmol/L，伴口渴、多尿、呼吸深快（爛蘋(píng)果味）、意識(shí)改變。護(hù)理：快速留取血、尿標(biāo)本（測(cè)酮體）；遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜滴（0.1U/kgh），補(bǔ)液（先生理鹽水，后根據(jù)血糖調(diào)整）；監(jiān)測(cè)血鉀（防低血鉀）。感染（肺部、皮膚）觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃，咳嗽咳痰（黃色膿痰），皮膚破損處紅腫滲液。護(hù)理：留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏用抗生素；肺部感染患者予拍背排痰（從下往上，避開(kāi)腎區(qū)）；皮膚感染處用無(wú)菌敷料覆蓋，每日換藥。骨質(zhì)疏松性骨折觀察要點(diǎn)：腰背部疼痛突然加重，活動(dòng)受限（可能椎體壓縮性骨折）；肢體外傷后畸形、骨擦音（可能四肢骨折）。護(hù)理：避免搬重物、突然轉(zhuǎn)身；骨痛明顯時(shí)予軟枕墊腰；如需制動(dòng)，指導(dǎo)軸線翻身；補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）和維生素D（800IU/d）。王女士住院期間，我們?cè)l(fā)現(xiàn)她晨起血壓172/108mmHg（比前一日升高），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥，并陪她在病房做深呼吸放松——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的重要性。01020307健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后又做錯(cuò)。”健康教育的核心，就是幫她“把安全繩系在身上”。疾病知識(shí)用“比喻法”解釋：“你的垂體長(zhǎng)了個(gè)‘小調(diào)皮’，它指揮腎上腺多分泌了皮質(zhì)醇，就像家里的空調(diào)壞了，一直吹熱風(fēng)。手術(shù)就是修空調(diào)，術(shù)后激素會(huì)慢慢恢復(fù)正常?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行增減藥量（尤其是術(shù)后可能需激素替代，突然停藥會(huì)休克）、不隨意聯(lián)用藥物（如某些降壓藥可能影響皮質(zhì)醇水平）、不忘定期查藥（記錄用藥時(shí)間、劑量）。生活方式213飲食：繼續(xù)低鹽（<5g/d）、低脂（動(dòng)物油換成橄欖油）、高鈣（每天1杯牛奶+1個(gè)雞蛋）；運(yùn)動(dòng)：選擇游泳、瑜伽（避免碰撞），每周3-5次，每次30分鐘；防護(hù)：外出戴寬檐帽（防紫外線損傷皮膚），家里鋪防滑墊（防跌倒）。隨訪計(jì)劃制定“3-6-12”隨訪表：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查皮質(zhì)醇節(jié)律、垂體MRI；6個(gè)月評(píng)估體重、血壓、血糖；1年查骨密度。特別提醒：“如果出現(xiàn)乏力加重、惡心嘔吐（可能激素不足），或再次發(fā)胖、紫紋（可能復(fù)發(fā)），一定要馬上來(lái)醫(yī)院?！弊詈?，我們給她發(fā)了“健康聯(lián)系卡”（上面有科室電話和我的手機(jī)號(hào)），告訴她：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們一直都在?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我問(wèn)實(shí)習(xí)同學(xué)：