一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)消化性潰瘍查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下坐得筆直的實習同學(xué)，指尖輕輕劃過“消化性潰瘍”幾個大字。這是我們消化內(nèi)科最常見的疾病之一——我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約10%的人一生中會罹患消化性潰瘍，而門診中因上腹痛就診的患者里，近1/3最終被確診為此病。它看似“普通”，卻藏著不少“陷阱”：年輕患者可能因忽視癥狀發(fā)展為消化道大出血，老年患者可能因不典型表現(xiàn)被誤診為心臟病，更有部分患者因反復(fù)發(fā)作最終走向癌變。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要掌握“胃十二指腸黏膜侵襲因素與防御因素失衡”的病理機制，更要學(xué)會從患者的一句“吃飯后肚子燒得慌”里，捕捉到潰瘍活動的信號；從“最近總拉黑便”的主訴中，警惕消化道出血的風險。今天的查房，我們就從一個真實病例出發(fā)，帶著大家把書本上的“潰瘍”變成眼前的“患者”，把抽象的“護理”變成具體的“關(guān)懷”。02病例介紹病例介紹上午8點，我跟著帶教張老師推開205病房的門。病床上躺著32歲的李師傅，他是一名外賣騎手，皮膚曬得黝黑，此刻卻皺著眉頭蜷縮在被子里。“大夫，我這肚子疼了快半個月，昨天拉了兩次黑便，腿都軟了?！彼曇舭l(fā)顫，妻子在一旁抹眼淚：“他總說跑單沒時間吃飯，隨便啃個漢堡墊墊，現(xiàn)在可算扛不住了。”翻開病歷，主訴很明確：“間斷上腹痛15天，黑便2天”。現(xiàn)病史顯示，李師傅15天前無明顯誘因出現(xiàn)餐后1小時上腹痛，呈燒灼樣，吃點東西能緩解，最近3天疼痛加重，夜間也會疼醒。2天前開始排柏油樣便，每日2次，量約100g/次，伴頭暈、乏力。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認煙酒史，但近1年因工作性質(zhì)經(jīng)常錯過飯點，常吃冷食。病例介紹輔助檢查結(jié)果觸目驚心：血常規(guī)提示血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），提示中度貧血；糞便隱血試驗強陽性；胃鏡檢查（入院后急診做的）顯示胃竇部可見一2.0×1.5cm的潰瘍，邊緣充血水腫，底部覆白苔，周圍黏膜皺襞集中，取活檢提示慢性炎癥，未見癌細胞；C13呼氣試驗陽性（DOB值23.6），確認合并幽門螺桿菌（Hp）感染。“小張，你看，這個潰瘍的位置在胃竇，屬于常見好發(fā)部位?！睆埨蠋熤钢哥R圖片，“李師傅的黑便、貧血，說明潰瘍已經(jīng)侵蝕到血管，存在活動性出血。而他的疼痛規(guī)律——餐后痛，符合胃潰瘍的特點（十二指腸潰瘍多為饑餓痛、夜間痛）?！崩顜煾挡辶艘痪洌骸肮植坏梦抑形绯粤孙?，過一小時準疼，原來和位置有關(guān)啊？”我們都笑了，這正是醫(yī)患互動最生動的時刻。03護理評估護理評估從病房出來，我們圍坐在護士站進行護理評估。這不是簡單的“填表格”，而是要像“拼圖”一樣，把患者的生理、心理、社會信息拼完整。健康史評估李師傅的致病誘因很明確：長期飲食不規(guī)律（每日僅2餐，?？崭菇訂?-4小時）、食物溫度刺激（常吃涼的外賣）、精神壓力大（平臺接單量考核，每月僅休息2天）。這些都是消化性潰瘍的典型誘因——胃黏膜防御因子（黏液-碳酸氫鹽屏障、黏膜血流）被持續(xù)削弱，而侵襲因子（胃酸、Hp、胃蛋白酶）占了上風。身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P92次/分（稍快，與貧血有關(guān)），R18次/分，BP110/70mmHg（正常）。腹部查體：劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（6次/分，提示腸道出血刺激）。心理-社會狀況評估李師傅搓著手指說：“我這一住院，每天少賺200多，孩子馬上要上幼兒園，這錢從哪兒來？”妻子補充：“他總怕麻煩我們，疼了十幾天才說，要不是拉黑便差點休克，還不肯來醫(yī)院?！边@反映出患者存在明顯的焦慮（擔心經(jīng)濟負擔、影響家庭）和疾病認知不足（忽視早期癥狀）?！白o理評估的核心是‘以人為中心’?！睆埨蠋熆偨Y(jié)，“我們不僅要看到潰瘍的大小，更要看到潰瘍背后的生活方式；不僅要關(guān)注血紅蛋白值，更要關(guān)注患者的心理壓力——這些都是制定護理計劃的關(guān)鍵?！?4護理診斷護理診斷根據(jù)評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（優(yōu)先排序）：急性疼痛：與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激及出血有關(guān)010203依據(jù)：患者主訴“上腹部燒灼樣疼痛，夜間加重”，查體劍突下壓痛（+）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致進食減少、消化吸收功能障礙及消化道出血有關(guān)依據(jù)：近15天食欲減退，每日進食量約平時1/2；血紅蛋白92g/L，提示貧血。3.潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻依據(jù)：潰瘍直徑＞2cm（屬于大潰瘍，出血風險高），存在活動性出血（黑便、糞便隱血陽性）。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心預(yù)后及經(jīng)濟負擔有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“多久能出院？”“會不會留后遺癥？”，家屬提及“壓力大、怕花錢”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“紙上談兵”，而是要讓患者感受到“每天都在好轉(zhuǎn)”。我們針對每個診斷制定了具體目標和措施：急性疼痛目標：3天內(nèi)患者疼痛評分（NRS）由6分（中度疼痛）降至≤3分（輕度疼痛）。措施：疼痛觀察：每4小時評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及與飲食的關(guān)系，記錄“疼痛-進食-緩解”的規(guī)律（李師傅是餐后1小時痛，2-3小時緩解，符合胃潰瘍特點）。用藥護理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜脈輸注bid（抑制胃酸分泌，降低胃內(nèi)pH，促進潰瘍愈合），用藥前詢問有無藥物過敏史，觀察有無頭痛、腹脹等不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者疼痛時取半臥位（減少胃酸反流），用溫熱毛巾（40℃）局部熱敷上腹部（緩解平滑肌痙攣）；播放輕音樂（患者喜歡的民歌）分散注意力。營養(yǎng)失調(diào)目標：住院期間每日攝入熱量≥1800kcal，2周內(nèi)血紅蛋白升至110g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：急性期（出血期）暫禁食24小時，待黑便消失、糞便隱血轉(zhuǎn)陰后過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（小米粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、嫩豆腐）。強調(diào)“少食多餐”（每日5-6餐），避免過冷、過熱、辛辣（如辣椒、咖啡）及粗糙食物（如堅果、粗糧）。營養(yǎng)支持：靜脈補充葡萄糖、氨基酸、維生素C（促進鐵吸收），待能進食后指導(dǎo)添加高鐵食物（如瘦肉泥、動物肝臟泥），同時口服鐵劑（琥珀酸亞鐵），指導(dǎo)餐后服用（減少胃腸刺激），并與維生素C同服。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生大出血、穿孔等并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：出血觀察：每2小時監(jiān)測生命體征（重點看心率、血壓，若心率＞100次/分、血壓下降需警惕失血性休克）；觀察糞便顏色、性狀（若出現(xiàn)嘔血、血便，或黑便次數(shù)增多、量加大，立即報告醫(yī)生）；記錄24小時出入量（維持尿量＞30ml/h）。穿孔預(yù)警：若患者突然出現(xiàn)劇烈刀割樣腹痛，伴腹肌緊張、壓痛反跳痛（板狀腹），提示可能穿孔，立即禁食、胃腸減壓，做好術(shù)前準備。焦慮目標：患者3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）由12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度焦慮）。措施：心理疏導(dǎo)：主動傾聽患者擔憂（“我理解您擔心耽誤賺錢，但身體垮了更麻煩”），用通俗語言解釋病情（“您的潰瘍雖然大，但沒有癌變，規(guī)范治療4-6周能愈合”）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“外賣騎手醫(yī)療補助”；鼓勵妻子參與護理（如幫忙記錄飲食、疼痛時間），讓患者感受到家庭支持。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理消化性潰瘍的并發(fā)癥是“隱形殺手”，尤其對李師傅這種大潰瘍、合并出血的患者，必須“眼觀六路”。上消化道大出血（最常見）李師傅已經(jīng)出現(xiàn)黑便（少量出血），若出血量＞500ml，會出現(xiàn)嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、頭暈、心悸、血壓下降；若＞1000ml，可致休克（意識模糊、四肢濕冷）。護理重點：絕對臥床，頭偏向一側(cè)（防嘔血誤吸）；快速建立2條靜脈通路（一條擴容，一條輸注止血藥如生長抑素）；備血，做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)準備。潰瘍穿孔（最急危）多發(fā)生于飽餐后，患者會突然出現(xiàn)“刀割樣”劇烈腹痛，從右上腹迅速蔓延至全腹，查體有“板狀腹”、肝濁音界消失（氣體進入腹腔）。護理重點：立即禁食、禁水；胃腸減壓（降低胃內(nèi)壓力，減少漏出）；監(jiān)測腹部體征（每30分鐘觸診一次），配合醫(yī)生做腹部立位平片（可見膈下游離氣體）。幽門梗阻（最“隱蔽”）若潰瘍反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致幽門水腫或瘢痕狹窄，患者會出現(xiàn)餐后飽脹、嘔吐（嘔吐物為宿食，有酸臭味）、振水音（空腹時上腹部有液體震蕩聲）。護理重點：禁食，胃腸減壓（每日記錄引流液量、顏色）；糾正水、電解質(zhì)紊亂（常見低鉀低氯性堿中毒）；每日清晨空腹洗胃（用溫鹽水，減輕胃黏膜水腫）。癌變（最警惕）胃潰瘍癌變率約1%-3%，若患者出現(xiàn)疼痛規(guī)律改變（從餐后痛變?yōu)槌掷m(xù)痛）、體重驟降、糞便隱血持續(xù)陽性，需警惕癌變。護理重點：定期復(fù)查胃鏡（治療后6-8周復(fù)查，明確愈合情況）；活檢標本及時送病理（李師傅的活檢已排除癌變，需告知患者減輕顧慮）。07健康教育健康教育查房的最后，我們要把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”。李師傅握著宣教單說：“以前總覺得胃疼忍忍就好，現(xiàn)在才知道這么多講究?！奔膊≈R教育用圖卡解釋“潰瘍是怎么形成的”：“就像胃黏膜被胃酸‘腐蝕’了一個坑，Hp就像‘小蟲子’在坑里啃，所以要殺菌（抗Hp治療）、補坑（抑酸藥）。”強調(diào)“規(guī)范治療”的重要性——抗Hp治療需14天（李師傅用的是“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑”四聯(lián)方案），不能自行停藥（否則Hp耐藥，治療更難）。飲食指導(dǎo)給李師傅列了“飲食紅黑榜”：紅榜（推薦）：溫軟食物（爛面條、蒸南瓜）、發(fā)酵面食（饅頭、發(fā)糕）、低脂牛奶（少量，過多會刺激胃酸）；黑榜（禁忌）：咖啡、濃茶、酒精（直接損傷黏膜），油炸食品、糯米（難消化，增加胃負擔），過酸水果（如檸檬、山楂，刺激胃酸分泌）。特別提醒：“跑單時備個保溫飯盒，帶點小米粥，比吃涼漢堡強多了?！鄙罘绞街笇?dǎo)針對外賣員的工作特點，建議：“每2小時停10分鐘，揉揉肚子促進消化；接單量別太拼，身體是‘接單資本’；晚上11點前睡覺（胃酸分泌高峰在夜間，熬夜會加重潰瘍）?！睆?fù)診指導(dǎo)“出院后2周復(fù)查C13呼氣試驗（看Hp有沒有殺掉），4-6周復(fù)查胃鏡（看潰瘍愈合沒）。如果出現(xiàn)嘔血、劇烈腹痛、嘔吐宿食，立刻來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)站在病房門口，李師傅已經(jīng)能坐起來吃小米粥了，他笑著說：“護士姑娘，等我好了請你們喝奶茶——溫的，不加糖！”這一刻，我們所有的護理