醫(yī)學糖尿病足減壓案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育——讓患者“自己守護腳”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在內(nèi)分泌科護士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那盞始終亮著的夜燈，我總會想起去年冬天接診的那位糖尿病足患者——王大爺。他來的時候，左腳掌腫得像發(fā)面饅頭，潰爛處滲出暗黃色液體，隔著兩層口罩都能聞到腐臭味。那一刻我突然意識到，糖尿病足絕不是簡單的“腳上長瘡”，它是糖尿病慢性并發(fā)癥中最讓患者痛苦、也最考驗醫(yī)護團隊的“硬骨頭”。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2023年數(shù)據(jù)，全球約1.2億糖尿病患者中，15%會發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中14%-24%最終面臨截肢；而在我國，糖尿病足的年發(fā)病率約為8.1%，截肢率高達19.03%。這些冰冷的數(shù)字背后，是無數(shù)個像王大爺這樣的家庭：因足部潰爛無法行走，被迫放棄工作；因反復感染耗盡積蓄；因截肢失去生活自理能力……但臨床中我也見過太多轉(zhuǎn)機——那些及時接受規(guī)范減壓治療的患者，潰瘍愈合速度能提升30%-50%，截肢風險降低60%以上。這讓我深刻體會到：糖尿病足的護理，“減壓”二字是貫穿始終的核心，它不僅是技術操作，更是對患者生存質(zhì)量的守護。前言今天，我就以王大爺?shù)恼鎸嵃咐秊榫€索，和大家一起梳理糖尿病足減壓護理的全流程。希望通過這個案例，能讓更多護理同仁掌握減壓的關鍵技術，也讓更多患者明白：糖尿病足不可怕，科學減壓能“保足”。02病例介紹病例介紹王大爺，68歲，退休工人，有20年2型糖尿病病史，平時口服二甲雙胍+瑞格列奈，但血糖控制一直不理想（近3個月空腹血糖8-12mmol/L，餐后2小時12-16mmol/L）。2023年11月因“左足疼痛、潰爛1月，加重伴發(fā)熱3天”入院。主訴：“1個月前剪腳趾甲時不小心刮破左腳掌，當時沒在意，后來傷口越來越大，走路疼得直冒冷汗，最近3天腳腫得穿不進鞋，夜里發(fā)燒38℃多。”既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140-150/80-90mmHg）；吸煙史30年（已戒5年）；否認冠心病、腎病病史。入院查體：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP152/88mmHg；左足背明顯腫脹，皮膚發(fā)紅、溫度升高，足底第1跖趾關節(jié)處可見3cm×4cm潰瘍，深度達皮下組織，邊緣不規(guī)整，基底可見黃色壞死組織及膿性滲出，觸之易出血，周圍皮膚有散在紫斑；足背動脈搏動減弱（右側(cè)100次/分，左側(cè)85次/分）；雙下肢襪套樣感覺減退（10g尼龍絲測試僅足背能感知）。病例介紹輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%；血常規(guī)WBC13.2×10?/L，中性粒細胞82%；C反應蛋白58mg/L；下肢血管超聲提示左脛前動脈斑塊形成，管腔狹窄約30%；X線未見骨質(zhì)破壞。入院診斷：2型糖尿??；糖尿病足（Wagner分級2級）；高血壓病2級（中危）；下肢動脈粥樣硬化。03護理評估護理評估接手王大爺?shù)淖o理后，我首先做的就是系統(tǒng)評估——這不僅是為了明確護理問題，更是為后續(xù)減壓方案的制定打基礎。評估分兩部分：全身狀態(tài)和局部足部情況。全身狀態(tài)評估：代謝控制：血糖長期失控（HbA1c8.9%），是潰瘍難以愈合的根本原因；高血壓未達標（目標應＜130/80mmHg），會加重下肢血管負擔。營養(yǎng)狀況：BMI23.5kg/m2（正常），但血清白蛋白38g/L（偏低，正常＞40g/L），提示存在潛在營養(yǎng)不良風險，影響創(chuàng)面修復。合并癥與用藥：長期高血壓可能損傷血管內(nèi)皮；二甲雙胍可能影響維生素B12吸收（與周圍神經(jīng)病變相關）；患者因疼痛近1周食欲下降，需警惕電解質(zhì)紊亂。局部足部評估（關鍵！）：護理評估視診：左足腫脹（周徑較右側(cè)大2cm），皮膚發(fā)紅（炎癥反應），潰瘍位于足底負重區(qū)（第1跖趾關節(jié)）——這里是行走時壓力最大的部位，持續(xù)受壓會阻礙創(chuàng)面愈合。觸診：潰瘍周圍皮膚溫度升高（感染），觸痛明顯；足背動脈搏動減弱（血管供血不足）；踝關節(jié)活動度正常（無關節(jié)畸形）。神經(jīng)功能：10g尼龍絲測試僅足背能感知（提示嚴重感覺減退，患者無法感知微小創(chuàng)傷，易反復受傷）；溫度覺測試（冷/熱水管）雙側(cè)不對稱（左側(cè)遲鈍）。壓力評估：通過足底壓力測試（使用壓力傳感墊）發(fā)現(xiàn)，左足第1跖趾關節(jié)處壓力峰值達180kPa（正常＜100kPa），是右側(cè)的2.5倍——這正是潰瘍反復不愈的“元兇”。3214護理評估記得當時王大爺問我：“護士，我腳疼是不是因為血糖高？”我蹲下來指著他的腳底說：“大爺，您看這里，就像咱們穿鞋擠腳會起水泡一樣，您的腳長期走路時這個位置壓力太大，加上血糖高傷口不愛長，才會爛得這么深。咱們得先給腳‘減負’，它才能慢慢長好。”他似懂非懂地點頭，但從那以后，他開始主動問我“今天能下地嗎？”——這就是評估后的有效溝通。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我和醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師一起討論，最終確定了5個主要護理診斷：皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變及足底壓力過高導致的潰瘍有關（依據(jù)：足底3cm×4cm潰瘍，深達皮下組織）。有感染加重的危險：與高血糖狀態(tài)、創(chuàng)面暴露及局部血液循環(huán)障礙有關（依據(jù)：體溫38.2℃，WBC及CRP升高，創(chuàng)面有膿性滲出）。疼痛：與足部潰瘍刺激神經(jīng)末梢及局部炎癥反應有關（依據(jù)：患者主訴“走路疼得直冒冷汗”，VAS疼痛評分6分）。知識缺乏（特定疾?。喝狈μ悄虿∽泐A防及減壓護理的相關知識（依據(jù)：患者因自行修剪指甲導致初始損傷，未及時就醫(yī)）。護理診斷潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、潰瘍惡化至骨/關節(jié)感染（依據(jù)：患者活動減少、下肢血流緩慢，且潰瘍深度接近筋膜層）。這些診斷不是孤立的，比如“皮膚完整性受損”和“有感染加重的危險”相互影響——潰瘍不愈合會加重感染，感染又會延緩愈合；“知識缺乏”則是導致初始損傷和后續(xù)護理依從性差的根源。05護理目標與措施護理目標與措施目標制定要“可量化、可實現(xiàn)”。我們?yōu)橥醮鬆斣O定了短期（1周）和長期（4周）目標：潰瘍滲出減少，異味減輕，周圍紅腫消退；患者疼痛VAS評分≤3分；掌握“絕對臥床+輔助減壓”的配合方法。長期目標（4周）：潰瘍面積縮小50%以上，達到淺層愈合（無滲液、基底紅潤）；空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；患者及家屬能獨立完成足部日常檢查及減壓工具使用。圍繞目標，我們采取了“減壓為主線，多維度干預”的措施：短期目標（1周）：核心：科學減壓——讓潰瘍“松口氣”這是糖尿病足護理的“牛鼻子”。王大爺?shù)臐冊谧愕棕撝貐^(qū)，必須避免任何直接壓迫。絕對臥床+體位管理：入院前3天嚴格臥床，左下肢抬高15-20（高于心臟水平），促進靜脈回流、減輕腫脹；禁止垂足或長時間下垂（會加重充血）。減壓支具使用：定制前足減壓支具（TPM，TotalContactCast的改良版），覆蓋小腿至跖骨頭近端，將足底壓力分散到小腿和足背；同時在潰瘍處放置硅膠減壓墊（中空設計，避免直接壓迫創(chuàng)面）。王大爺一開始覺得支具“又硬又沉”，我就拿著壓力測試圖給他看：“您看，戴支具前這里壓力180kPa，戴上后降到80kPa，就像給腳穿了個‘保護殼’，傷口才能不被壓著長?！彼嗣Ь?，說：“那我就聽你們的，好好戴著?！北苊庳撝兀焊嬷颊呒凹覍佟叭魏螘r候都不能用左足踩地”，如廁、洗漱均使用輪椅或助行器（需家屬全程攙扶）。創(chuàng)面護理——給潰瘍“清潔環(huán)境”感染是潰瘍惡化的“加速器”，必須每天細致處理。清創(chuàng)與消毒：每天1次無菌換藥（必要時醫(yī)生參與）。先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（沖掉膿性分泌物），再用無菌剪刀剪除黃色壞死組織（露出新鮮肉芽為度），最后用0.5%聚維酮碘消毒周圍皮膚（注意避開創(chuàng)面，以免刺激）。王大爺怕疼，每次清創(chuàng)前我都會給他聽點輕音樂，握著他的手說：“咱們就像給傷口‘洗澡’，把臟東西洗掉，它才能舒服地長肉?！狈罅线x擇：根據(jù)滲出量調(diào)整——初期滲出多（每天滲液＞5ml），用藻酸鹽敷料（吸收滲液、形成凝膠保護創(chuàng)面）；3天后滲出減少，改用銀離子敷料（抗菌）+水膠體敷料（促進肉芽生長）。創(chuàng)面護理——給潰瘍“清潔環(huán)境”負壓吸引（VSD）：入院第5天，創(chuàng)面仍有少量壞死組織，醫(yī)生決定配合VSD治療（負壓-125mmHg）。我特意給王大爺看了之前患者的對比圖：“您看，這個爺爺用了負壓后，傷口里的臟東西被吸出來，肉芽長得特別快?！彼χf：“那我也試試，爭取早點好?！毖枪芾怼o愈合“打基礎”高血糖就像“傷口的毒藥”，必須嚴格控制。調(diào)整降糖方案：醫(yī)生將口服藥改為胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早餐前16U、晚餐前14U），聯(lián)合二甲雙胍0.5gtid（監(jiān)測腎功能正常）。強化監(jiān)測：每天7次血糖監(jiān)測（空腹+三餐前后+睡前），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。王大爺一開始擔心“打胰島素會依賴”，我就給他解釋：“您現(xiàn)在血糖太高，口服藥控制不住，胰島素就像‘救火隊員’，等傷口好了，咱們再慢慢調(diào)回口服藥?！憋嬍持笇В郝?lián)合營養(yǎng)科制定糖尿病飲食（總熱量20kcal/kg/d，碳水50%、蛋白20%、脂肪30%），重點增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）促進創(chuàng)面修復。王大爺最愛吃紅燒肉，我就和他商量：“咱們先忍忍，等腳好了，每周吃一次瘦的，行嗎？”他點頭說：“為了腳，我聽你們的?！碧弁垂芾怼尰颊摺澳芘浜稀碧弁床粌H影響睡眠，還會導致患者不愿活動、加重下肢血流緩慢。藥物鎮(zhèn)痛：初始給予對乙酰氨基酚0.5gtid（非甾體類，避免影響血小板），VAS評分＞4分時加用曲馬多50mgprn（按需使用）。非藥物干預：指導患者聽音樂、冥想放松；夜間抬高下肢（減輕充血性疼痛）；換藥時動作輕柔（減少刺激）。王大爺說：“以前疼得整宿睡不著，現(xiàn)在能睡4-5小時，舒服多了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點觀察以下3類：感染擴散表現(xiàn)：體溫＞38.5℃，創(chuàng)面滲出增多、呈黃綠色或有惡臭，周圍皮膚紅腫范圍擴大（＞5cm），WBC＞15×10?/L。護理：每4小時監(jiān)測體溫，每天觀察創(chuàng)面2次并記錄（大小、深度、滲出量）；遵醫(yī)囑留取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)（王大爺培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整為頭孢呋辛抗感染）；加強營養(yǎng)支持（靜脈補充復方氨基酸）。深部組織損傷（如骨/關節(jié)感染）表現(xiàn)：潰瘍加深（觸及骨質(zhì)），X線顯示骨密度減低或骨膜反應，患者出現(xiàn)持續(xù)夜間靜息痛。護理：每周復查足部X線（王大爺治療2周時X線未見異常）；避免任何外力碰撞患足；若懷疑骨感染，配合醫(yī)生行骨活檢。下肢深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：下肢腫脹突然加重（周徑差＞3cm），皮膚發(fā)紺，Homans征（+）（足背屈時小腿疼痛）。護理：臥床期間指導患者做踝泵運動（每天3組，每組20次）；使用間歇性氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（王大爺治療期間D-二聚體正常）。記得有天夜班，我發(fā)現(xiàn)王大爺左足腫脹比前一天多了1cm，立即觸診皮膚溫度（比右側(cè)高2℃），檢查足背動脈（搏動仍弱但存在），排除了DVT（Homans征陰性），考慮是創(chuàng)面滲出增多導致的炎性腫脹。虛驚一場后，我更體會到“觀察要細致，判斷要準確”的重要性。07健康教育——讓患者“自己守護腳”健康教育——讓患者“自己守護腳”出院前1周，我們開始系統(tǒng)的健康教育，目標是讓王大爺和家屬“會自查、會保護、會應急”。日常足部護理“六步法”1每日檢查：用鏡子查看足底（尤其趾間、足弓），觀察有無紅腫、水皰、破損；觸摸皮膚溫度（雙側(cè)對比，溫差＞2℃提示異常）。2溫和清潔：溫水（37-38℃）泡腳5-10分鐘，用軟毛巾擦干（趾間要擦干，避免潮濕）；禁用熱水燙腳（感覺減退會燙傷）。3滋潤皮膚：干燥時涂無酒精的潤膚霜（避開趾間，防真菌）；有裂口時用尿素軟膏。4正確修剪指甲：平剪（勿剪太短），邊緣用指甲銼磨圓；嵌甲及時就醫(yī)（勿自行處理）。5選擇合適鞋襪：鞋頭寬大（能放入1根手指）、鞋底柔軟（避免硬底鞋），尺碼比腳大0.5cm；襪子選棉質(zhì)、無松緊帶（避免勒腳）。6避免受傷：不赤足行走（防扎傷），不貼雞眼貼（腐蝕皮膚），冬季不用暖水袋（防燙傷）。減壓工具的使用教會王大爺家屬如何穿戴減壓支具（先穿棉襪，再套支具，魔術貼松緊以能插入2指為宜）；告知“即使?jié)冇希?個月內(nèi)仍需避免長時間行走（每次＜30分鐘），必要時繼續(xù)使用減壓鞋墊”。血糖與復診管理強調(diào)“血糖達標是根本”，教會血糖儀使用及記錄；叮囑“若出現(xiàn)足部紅腫、疼痛加重、發(fā)熱，24小時內(nèi)必須就診”；預約出院后1周、2周、1個月門診復查（包括創(chuàng)面、血糖、下肢血管超聲）。王大爺出院那天，拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天早晨第一件事就是檢查腳，老伴兒還幫我剪指甲。你們教的這些，我記在本子上了，絕對不馬虎?！笨粗劾锏墓猓抑?，健康教育成功了。08總結(jié)總結(jié)從王大爺入院時的痛苦無助，到出院時的笑容滿面，這42天的護理歷程讓我有三點深刻體會：第一，減壓是糖尿病足護理的“基石”。沒有科學的壓力管理，創(chuàng)面就像“反復被踩的傷口”，永遠無法愈合。這需要我們掌握壓力評估工具（如壓力傳感墊）、熟悉各類減壓支具的適用場景，更要耐心向患者解釋“為什么不能下地”。第二，多學科協(xié)作是關鍵。從醫(yī)生調(diào)整降糖方案、營養(yǎng)師制定飲食，到康復師指導踝泵運動，每個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)