腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2溶栓前準(zhǔn)備與評(píng)估3藥物配置與給藥規(guī)范4溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)5并發(fā)癥防控措施6溶栓后過渡護(hù)理1接診與快速評(píng)估接診與快速評(píng)估PART01急診綠色通道啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制設(shè)備與藥品準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)建立神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確?；颊叩皆汉髢?yōu)先分診、檢查及治療，縮短院內(nèi)延誤時(shí)間。定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行綠色通道流程培訓(xùn)，包括預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、溶栓適應(yīng)癥篩查表使用及緊急呼叫系統(tǒng)操作規(guī)范。溶栓專用搶救車需定點(diǎn)存放，配備阿替普酶、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備，并每日核查藥品有效期及設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，包括意識(shí)水平、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)等12項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分工具標(biāo)準(zhǔn)化在溶栓前、用藥后及每隔一定周期重復(fù)評(píng)分，通過量化數(shù)據(jù)對(duì)比判斷病情變化趨勢(shì)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。動(dòng)態(tài)評(píng)估與記錄通過模擬病例演練確保醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)理解一致，減少主觀誤差對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響?？鐖F(tuán)隊(duì)評(píng)分一致性NIHSS評(píng)分快速執(zhí)行多源信息整合利用CT灌注成像或MRI-DWI序列識(shí)別缺血半暗帶，為超時(shí)間窗患者提供個(gè)體化溶栓決策支持。影像學(xué)輔助判斷時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄規(guī)范從入院到用藥各環(huán)節(jié)（如CT完成、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告出具）需精確至分鐘，并通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算時(shí)間延誤環(huán)節(jié)。結(jié)合患者主訴、家屬陳述及目擊者證詞，通過“最后一次正常時(shí)間”法鎖定發(fā)病時(shí)間，排除睡眠中發(fā)病等不確定因素。發(fā)病時(shí)間窗精準(zhǔn)確認(rèn)溶栓前準(zhǔn)備與評(píng)估PART02明確適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)需確認(rèn)患者符合靜脈溶栓治療的核心指征，包括神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)存在且未超過時(shí)間窗，影像學(xué)排除顱內(nèi)出血及大面積梗死。系統(tǒng)性禁忌癥篩查嚴(yán)格評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)史、凝血功能障礙、未控制的高血壓等絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥，確保治療安全性。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⑿哪I功能不全）及用藥史（如抗凝藥物使用情況），綜合判斷溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)比。適應(yīng)癥與禁忌癥核查緊急血液檢測(cè)項(xiàng)目凝血功能檢測(cè)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及纖維蛋白原水平，確保凝血系統(tǒng)無異常。血常規(guī)與生化指標(biāo)針對(duì)疑似合并心血管事件的患者，需加測(cè)肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB），以鑒別腦卒中病因?？焖贆z測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，排除貧血、感染或代謝紊亂等潛在干擾因素。心肌標(biāo)志物檢測(cè)知情同意書簽署流程標(biāo)準(zhǔn)化告知內(nèi)容向患者或家屬詳細(xì)說明溶栓治療的預(yù)期效果（如血管再通率、癥狀改善可能性）、常見并發(fā)癥（如出血轉(zhuǎn)化、過敏反應(yīng)）及替代治療方案。特殊情況處理若患者無行為能力且家屬無法及時(shí)到場(chǎng)，需按醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定啟動(dòng)緊急授權(quán)流程，并記錄決策過程。法律文書規(guī)范化使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過的知情同意書模板，確保條款涵蓋治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及緊急情況處理預(yù)案，由主治醫(yī)師與患者雙簽名確認(rèn)。藥物配置與給藥規(guī)范PART03溶栓藥物劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)基于體重精確計(jì)算溶栓藥物需根據(jù)患者實(shí)際體重（kg）按國際標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算總劑量，確保單位體重給藥量精確至0.1mg/kg，避免過量或不足導(dǎo)致療效差異或出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物稀釋比例控制嚴(yán)格遵循藥品說明書要求，使用特定溶媒（如0.9%氯化鈉注射液）按比例稀釋，確保藥物濃度均勻且穩(wěn)定性達(dá)標(biāo)。最大劑量限制設(shè)定單次給藥上限值（如90mg），超出部分需分次給藥，同時(shí)需結(jié)合患者肝功能、腎功能等個(gè)體化因素調(diào)整劑量范圍。靜脈通路建立要求優(yōu)先選擇大靜脈穿刺推薦肘正中靜脈或貴要靜脈等粗直血管，避免使用下肢靜脈或關(guān)節(jié)處血管，以降低藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)并保證輸液流速穩(wěn)定。專用通路標(biāo)識(shí)管理溶栓藥物輸注需獨(dú)立靜脈通路，并懸掛醒目標(biāo)識(shí)牌，禁止與其他藥物共用通路，防止配伍禁忌或流速干擾。穿刺后管路固定規(guī)范采用透明敷料固定導(dǎo)管，定期觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血，確保管路通暢且無移位，必要時(shí)使用夾板輔助固定。分階段流速調(diào)控輸液泵需開啟壓力報(bào)警功能，設(shè)定閾值范圍（如300mmHg），異常壓力波動(dòng)時(shí)立即暫停輸注并排查管路堵塞或滲漏。實(shí)時(shí)壓力監(jiān)測(cè)雙人核對(duì)機(jī)制輸注前由兩名護(hù)士共同確認(rèn)泵速、總量及剩余時(shí)間，每15分鐘記錄一次實(shí)際輸注量，確保與醫(yī)囑參數(shù)零誤差。初始10%總劑量以快速輸注（如1-2分鐘內(nèi)完成），剩余90%劑量調(diào)整為勻速輸注（如60分鐘），平衡再通效率與安全性。輸液泵控速參數(shù)設(shè)定溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART04生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫與呼吸頻率心電監(jiān)護(hù)與血氧飽和度每15分鐘測(cè)量并記錄血壓值，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓與舒張壓波動(dòng)趨勢(shì)，避免血壓過高導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)或過低影響腦灌注。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及血氧水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失?；虻脱跹Y，確保溶栓期間心肺功能穩(wěn)定。每小時(shí)記錄體溫變化，觀察有無發(fā)熱或呼吸急促，排除感染或肺栓塞等并發(fā)癥可能。神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估肢體活動(dòng)度檢查評(píng)估雙側(cè)肌力對(duì)稱性及活動(dòng)范圍，突發(fā)偏癱或肌力下降需考慮血管再閉塞或新發(fā)梗死。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化每30分鐘進(jìn)行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，量化患者意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)及感覺功能變化。瞳孔與意識(shí)狀態(tài)觀察密切監(jiān)測(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射及意識(shí)水平（如GCS評(píng)分），警惕腦疝或顱內(nèi)壓增高征象。出血征象早期識(shí)別皮膚黏膜出血點(diǎn)全面檢查口腔、鼻腔、注射部位及皮膚有無瘀斑、滲血，提示凝血功能異常或纖溶亢進(jìn)。消化道與泌尿系統(tǒng)出血觀察嘔吐物、胃液及尿液顏色，若呈咖啡樣或肉眼血尿，需立即暫停溶栓并處理。顱內(nèi)出血預(yù)警癥狀突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或瞳孔不等大，需緊急行頭顱CT排除腦出血。并發(fā)癥防控措施PART05立即停用溶栓藥物一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀（如劇烈頭痛、意識(shí)障礙、瞳孔不等大等），需立即停止靜脈溶栓藥物輸注，并通知醫(yī)生緊急處理。緊急影像學(xué)檢查迅速安排頭顱CT或MRI檢查，明確出血部位、范圍及嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。逆轉(zhuǎn)抗凝治療根據(jù)醫(yī)囑使用魚精蛋白（對(duì)抗肝素）或輸注新鮮冰凍血漿（對(duì)抗華法林），必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用凝血因子或血小板以糾正凝血功能異常。多學(xué)科協(xié)作救治啟動(dòng)神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù)（如血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)），同時(shí)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)壓管理。顱內(nèi)出血應(yīng)急預(yù)案密切觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、血壓下降等過敏反應(yīng)表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應(yīng)（如血清病樣反應(yīng)）。識(shí)別過敏癥狀若出現(xiàn)上呼吸道梗阻，立即行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，同時(shí)給予高流量吸氧，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）減輕炎癥反應(yīng)。氣道管理與氧療輕度過敏（如皮膚瘙癢）可暫停溶栓并給予抗組胺藥物（如苯海拉明）；中重度過敏（如支氣管痙攣）需立即皮下注射腎上腺素，并建立靜脈通路補(bǔ)充晶體液維持循環(huán)穩(wěn)定。分級(jí)處理措施010302過敏反應(yīng)處理流程詳細(xì)記錄過敏發(fā)生時(shí)間、癥狀演變及處理措施，上報(bào)藥劑科進(jìn)行藥物不良反應(yīng)分析，并避免再次使用同類溶栓藥物。記錄與上報(bào)04血管再閉塞監(jiān)測(cè)指標(biāo)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估每小時(shí)進(jìn)行一次NIHSS評(píng)分，若評(píng)分增加≥4分或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如偏癱加重、言語障礙），需高度懷疑血管再閉塞。影像學(xué)動(dòng)態(tài)復(fù)查在溶栓后24小時(shí)內(nèi)安排頭顱CTA或MRA檢查，對(duì)比基線影像評(píng)估血管再通情況，發(fā)現(xiàn)再閉塞時(shí)考慮橋接介入治療（如機(jī)械取栓）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤監(jiān)測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原水平及血小板計(jì)數(shù)，若D-二聚體持續(xù)升高伴纖維蛋白原下降，提示可能發(fā)生繼發(fā)性血栓形成。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過TCD（經(jīng)顱多普勒）觀察大腦中動(dòng)脈血流速度變化，血流速度驟降或波動(dòng)超過20%時(shí)需警惕再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。溶栓后過渡護(hù)理PART0603專科病房交接要素02用藥記錄與禁忌核查交接溶栓藥物使用時(shí)間、劑量、并發(fā)癥處理方案，同時(shí)核對(duì)患者是否存在抗凝/抗血小板藥物禁忌，避免后續(xù)治療沖突。影像學(xué)資料同步移交溶栓前后的CT/MRI影像報(bào)告，重點(diǎn)標(biāo)注梗死灶范圍變化、出血轉(zhuǎn)化征象及血管再通情況，為?？浦委熖峁┮罁?jù)。01病情動(dòng)態(tài)評(píng)估交接需詳細(xì)傳遞患者溶栓前后的神經(jīng)功能評(píng)分（如NIHSS）、生命體征變化趨勢(shì)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確保后續(xù)治療連續(xù)性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體肌力，警惕腦疝或癥狀惡化；突發(fā)頭痛、嘔吐需立即排查顱內(nèi)出血。24小時(shí)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)管理持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓<180mmHg）、心率及血氧飽和度，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再灌注損傷或血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。出血傾向觀察重點(diǎn)檢查穿刺部位、牙齦、尿液及糞便有無隱性出血，定期檢測(cè)凝血功能（PT/APTT）和血紅