2024年風濕病痛風診療指南詳解一、指南更新的背景與核心方向痛風作為最常見的晶體性關(guān)節(jié)炎，全球患病率呈上升趨勢，我國成人患病率已超1%，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。2024年版痛風診療指南（由中華醫(yī)學會風濕病學分會聯(lián)合多學科專家制定）基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，針對精準診斷、分層治療、全程管理三大方向進行了系統(tǒng)性更新，旨在提升臨床療效并改善患者長期預后。二、診斷標準的精細化演進1.臨床診斷與分類標準指南延續(xù)2015年ACR/EULAR痛風分類標準的核心框架，但對“無癥狀高尿酸血癥”與“亞臨床痛風”的界定更清晰：當血尿酸（SUA）≥420μmol/L且影像學（超聲/雙能CT）發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積時，即使無關(guān)節(jié)癥狀，也需納入“亞臨床痛風”管理，以早期干預延緩疾病進展。2.影像學診斷的關(guān)鍵價值超聲：“雙軌征”（關(guān)節(jié)軟骨表面尿酸鹽沉積）和“聚集體”（關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶團塊）的識別，成為早期診斷、病情監(jiān)測的一線工具，尤其適用于無癥狀高尿酸血癥患者的篩查。雙能CT（DECT）：可定量分析尿酸鹽沉積負荷，指導治療決策（如痛風石患者需更嚴格的降尿酸目標），且對急性發(fā)作期關(guān)節(jié)損傷的鑒別診斷（如排除感染、腫瘤）具有重要價值。3.實驗室檢查的優(yōu)化SUA檢測時機：急性發(fā)作期無需回避檢測，但建議發(fā)作后2周復查（急性期SUA可能因晶體溶解短暫下降，易誤導診斷）。尿尿酸排泄率：通過24小時尿尿酸檢測區(qū)分“排泄不良型”（占90%）與“生成過多型”，指導藥物選擇（如排泄不良型優(yōu)先苯溴馬隆）。三、治療策略的分層與升級（一）急性期治療：快速鎮(zhèn)痛與炎癥控制指南強調(diào)“分層選擇、個體化權(quán)衡”：秋水仙堿：推薦低劑量方案（1.0~1.5mg/d），與傳統(tǒng)大劑量相比，胃腸道不良反應顯著降低，且療效相當。NSAIDs：優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如依托考昔），但需評估心血管/胃腸道風險（如合并心衰、消化道潰瘍者慎用）。糖皮質(zhì)激素：局部注射（如曲安奈德）適用于單關(guān)節(jié)發(fā)作；全身用藥（如潑尼松10~30mg/d）推薦用于多關(guān)節(jié)發(fā)作或?qū)η锼蓧A/NSAIDs不耐受者，療程≤2周。新型藥物：IL-1抑制劑（如卡那單抗）推薦用于難治性急性發(fā)作（對傳統(tǒng)藥物無反應）或合并腎功能不全者，可快速緩解癥狀且不影響腎功能。（二）緩解期降尿酸治療（ULT）：達標治療與長期維持指南明確“達標治療”核心原則：SUA需長期控制在360μmol/L以下（痛風石患者需<300μmol/L），以促進尿酸鹽結(jié)晶溶解。1.藥物選擇的新證據(jù)別嘌醇：亞裔人群需常規(guī)行HLA-B*5801基因檢測（攜帶率約10%~20%），預防嚴重超敏反應；起始劑量從50~100mg/d開始，逐步滴定至有效劑量（最大800mg/d）。非布司他：心血管安全性獲新證據(jù)支持，輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）患者無需調(diào)整劑量，是合并CKD患者的優(yōu)選。苯溴馬隆：排泄不良型患者的一線選擇，需聯(lián)合堿化尿液（枸櫞酸鉀/碳酸氫鈉，維持尿pH6.2~6.9），避免尿酸結(jié)石形成。新型藥物：URAT1抑制劑（如雷西納德）可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合，適用于單藥治療不達標的患者；黃嘌呤氧化酶/尿酸轉(zhuǎn)運蛋白雙重抑制劑（如Arhalofenate）的Ⅲ期研究顯示，可同時降低SUA并改善胰島素抵抗。2.治療啟動時機指南突破傳統(tǒng)“急性發(fā)作緩解后再啟動”的限制，建議在抗炎治療基礎(chǔ)上，急性發(fā)作期即可啟動ULT（如非布司他20mg/d），研究證實早期干預可減少復發(fā)風險，且不增加急性期癥狀加重的概率。（三）合并癥的協(xié)同管理心血管疾病：降尿酸治療可降低心梗、卒中風險，合并冠心病者優(yōu)先選擇非布司他；需注意阿司匹林與苯溴馬隆的相互作用（阿司匹林可競爭性抑制尿酸排泄，需調(diào)整劑量或更換藥物）。慢性腎臟病（CKD）：CKD4~5期患者優(yōu)先選擇非布司他（無需調(diào)整劑量）；別嘌醇需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如eGFR<30ml/min時≤100mg/d）；苯溴馬隆禁用于CKD4期以上（尿酸排泄障礙加重）。代謝綜合征：減重（BMI每降低1kg，SUA約降60μmol/L）、限糖（果糖飲料嚴格禁止）、調(diào)脂（他汀類不影響SUA）需與降尿酸治療同步推進。四、特殊人群的痛風管理要點1.老年痛風腎功能減退常見，ULT需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如非布司他在eGFR<30ml/min時減至20mg/d）。慎用NSAIDs（增加跌倒、消化道出血風險），優(yōu)先選擇低劑量秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素局部注射。2.兒童青少年痛風需篩查遺傳性嘌呤代謝異常（如PRPS1基因突變），避免漏診。治療優(yōu)先選擇別嘌醇（非布司他兒童適應癥尚未完全獲批），需嚴格監(jiān)測肝功能。3.妊娠期/哺乳期痛風藥物選擇以非藥物干預（冷敷、休息）為主；必要時短期使用潑尼松（L2級，相對安全），避免使用秋水仙堿、別嘌醇、非布司他（可能致畸或經(jīng)乳汁分泌）。五、全程管理與患者自我賦能1.生活方式干預的循證優(yōu)化飲食：不再嚴格限制嘌呤（如適量食用瘦肉、豆制品不增加發(fā)作風險），但果糖飲料、酒精（尤其啤酒）需嚴格禁止；櫻桃（每日10~12顆）可降低發(fā)作風險。運動：急性期臥床休息，緩解期規(guī)律進行低強度運動（如游泳、快走），避免劇烈運動（如長跑、舉重）誘發(fā)發(fā)作。飲水與堿化：每日飲水≥2000ml（心功能不全者酌情調(diào)整），聯(lián)合枸櫞酸鉀（10~30mmol/d）堿化尿液，減少結(jié)石風險。2.長期隨訪的核心指標SUA監(jiān)測：ULT啟動后每2~4周檢測，達標后每3~6個月復查。影像學評估：每1~2年行關(guān)節(jié)超聲/DECT，評估尿酸鹽沉積溶解情況。合并癥篩查：每年檢測腎功能、血脂、血糖，每半年行血壓監(jiān)測。3.患者教育的重點識別發(fā)作誘因（飲酒、高糖飲食、應激、關(guān)節(jié)損傷），建立“誘因-癥狀”關(guān)聯(lián)日志。強調(diào)藥物依從性：即使無癥狀，也需長期維持ULT（停藥后復發(fā)率超90%）。結(jié)語2024年痛風診療指南以“精準、分層、全程”為核心，推動痛風管理從“發(fā)作治療”向“慢病管理”轉(zhuǎn)型。臨床實踐中