休克患者的觀(guān)察與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)觀(guān)察要點(diǎn)03關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)04急救護(hù)理措施05液體與藥物管理06護(hù)理流程與記錄01休克概述與分類(lèi)01休克概述與分類(lèi)PART微循環(huán)灌注不足的核心機(jī)制休克是機(jī)體因有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和功能受損的病理過(guò)程，核心表現(xiàn)為氧供需失衡和細(xì)胞能量代謝衰竭。神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)代償與失代償早期通過(guò)交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放維持血壓，后期因酸中毒、炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管麻痹，進(jìn)入不可逆期。多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)低灌注可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致心、肺、腎等多器官序貫性功能衰竭。休克基本定義與病理生理主要臨床休克類(lèi)型區(qū)分低血容量性休克01由大量失血、脫水或血漿丟失（如燒傷）引起，表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）降低、血紅蛋白濃度下降，需快速補(bǔ)液或輸血糾正。心源性休克02因心肌梗死、心律失常等導(dǎo)致心輸出量驟減，特征為肺淤血、CVP升高及低血壓，需強(qiáng)心藥物或機(jī)械循環(huán)支持。分布性休克（如感染性休克）03由全身血管擴(kuò)張（如膿毒癥）或神經(jīng)源性損傷（如脊髓損傷）引起，表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)伴外周阻力降低，需抗感染和血管活性藥物。梗阻性休克04因肺栓塞、心包填塞等機(jī)械性梗阻導(dǎo)致回心血量減少，需緊急解除梗阻病因（如溶栓或心包穿刺）。代償期（早期休克）血壓明顯下降（收縮壓<90mmHg），意識(shí)模糊，呼吸急促，皮膚花斑，尿量<0.5ml/kg/h，乳酸顯著升高（>4mmol/L）。失代償期（進(jìn)展期）不可逆期（終末期）多器官功能衰竭，頑固性低血壓，無(wú)尿，DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），乳酸>8mmol/L，死亡率極高?；颊咭庾R(shí)清醒但煩躁，血壓可正?；蚵愿撸穆试隹?，皮膚濕冷，尿量輕度減少，乳酸開(kāi)始升高但未超過(guò)2mmol/L。休克發(fā)展分期特征02臨床表現(xiàn)觀(guān)察要點(diǎn)PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓與脈壓差監(jiān)測(cè)休克患者常出現(xiàn)血壓下降和脈壓差縮小，需持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，警惕收縮壓低于90mmHg或脈壓差小于20mmHg的危急情況。心率與心律評(píng)估觀(guān)察是否存在心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/分）或心律失常，反映心臟代償狀態(tài)及組織灌注不足程度。呼吸頻率與血氧飽和度呼吸急促（＞20次/分）和SpO2下降（＜94%）可能提示組織缺氧或酸中毒，需結(jié)合血?dú)夥治鼍C合判斷。體溫異常模式監(jiān)測(cè)核心體溫與外周溫差，休克早期可見(jiàn)四肢厥冷，晚期可能出現(xiàn)中樞性高熱或低溫等危象。意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)水平分級(jí)病理反射檢測(cè)瞳孔變化觀(guān)察疼痛刺激反應(yīng)采用GCS評(píng)分系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期煩躁不安或淡漠可能進(jìn)展為嗜睡、昏迷，提示腦灌注惡化。檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射，出現(xiàn)不等大或反射遲鈍需警惕腦疝或腦缺氧損傷。定期評(píng)估巴賓斯基征、肌張力等，陽(yáng)性結(jié)果可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性改變。通過(guò)壓眶或甲床壓迫測(cè)試疼痛反應(yīng)強(qiáng)度，反應(yīng)減弱或消失反映神經(jīng)功能抑制加深。色澤與溫度評(píng)估蒼白、發(fā)紺或花斑樣改變提示微循環(huán)障礙，皮膚濕冷程度可反映休克分期進(jìn)展。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間壓迫甲床后恢復(fù)時(shí)間＞3秒為異常，是判斷外周灌注的敏感指標(biāo)。靜脈充盈狀態(tài)觀(guān)察頸靜脈、手背靜脈塌陷程度，反映有效循環(huán)血容量不足狀況。黏膜濕潤(rùn)度檢查口腔黏膜干燥、舌面縱裂提示嚴(yán)重脫水，需結(jié)合其他指標(biāo)評(píng)估體液丟失量。皮膚黏膜及末梢循環(huán)觀(guān)察03關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)PART持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，評(píng)估血管張力與心臟泵血功能，尤其關(guān)注脈壓差變化反映的血容量狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測(cè)量CVP，判斷右心前負(fù)荷及血容量是否充足，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。中心靜脈壓（CVP）測(cè)定采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)，量化心臟泵血效率，識(shí)別心源性休克的潛在風(fēng)險(xiǎn)。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）分析組織灌注指標(biāo)評(píng)估按壓甲床或皮膚后觀(guān)察顏色恢復(fù)時(shí)間，超過(guò)2秒提示微循環(huán)灌注不足，需警惕休克進(jìn)展。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）乳酸升高（>2mmol/L）反映無(wú)氧代謝增強(qiáng)，是組織缺氧的敏感指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估治療效果。血清乳酸水平檢測(cè)每小時(shí)尿量<0.5mL/kg提示腎灌注不足，需結(jié)合肌酐、尿素氮等指標(biāo)綜合判斷急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。尿量監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)pH、PaO?、PaCO?及堿剩余（BE），評(píng)估酸堿平衡與氧合效率，糾正代謝性酸中毒或呼吸代償異常?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管采樣，反映全身氧供需平衡，SvO?<60%提示氧攝取增加或輸送不足。動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pv-aCO?）差值增大（>6mmHg）提示微循環(huán)血流淤滯，需優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)支持方案。氧合與代謝狀態(tài)追蹤04急救護(hù)理措施PART緊急氣道與循環(huán)支持確保氣道通暢立即評(píng)估患者氣道是否通暢，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或氣管插管，清除口腔異物，防止誤吸或窒息。維持有效氧合給予高流量氧氣吸入，必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，確保組織氧供充足。循環(huán)支持干預(yù)快速評(píng)估血壓、心率及外周灌注情況，必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）維持有效循環(huán)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖皶r(shí)采取抗心律失?；蚬诿}灌注措施?？焖俳㈧o脈通路原則選擇大靜脈穿刺優(yōu)先選擇肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈等大血管，確保快速補(bǔ)液和給藥，避免外周小靜脈因休克塌陷。同時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路，一條用于快速輸注晶體液或膠體液，另一條用于血管活性藥物輸注，避免藥物相互作用。穿刺時(shí)遵循無(wú)菌原則，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)免疫功能低下的休克患者更為關(guān)鍵。記錄輸液量及速度，觀(guān)察是否出現(xiàn)肺水腫或心力衰竭跡象，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液方案。雙通道補(bǔ)液策略嚴(yán)格無(wú)菌操作監(jiān)測(cè)輸液反應(yīng)減少體位變動(dòng)導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用擔(dān)架或滑板，保持平穩(wěn)。避免不必要的移動(dòng)覆蓋保溫毯或使用加溫設(shè)備，維持患者核心體溫在36℃以上，防止低體溫加重凝血功能障礙或酸中毒。主動(dòng)保溫措施01020304將患者置于下肢抬高20-30度的仰臥位（心源性休克除外），以增加回心血量，改善腦部及重要器官灌注。休克體位調(diào)整持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫或食管溫度，避免復(fù)溫過(guò)快導(dǎo)致血管擴(kuò)張加劇低血壓，需逐步恢復(fù)體溫。監(jiān)測(cè)體溫變化體位管理與保溫措施05液體與藥物管理PART液體復(fù)蘇策略與選擇晶體液與膠體液的選擇晶體液如生理鹽水、乳酸林格液可快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，但維持時(shí)間較短；膠體液如羥乙基淀粉、明膠可提高膠體滲透壓，延長(zhǎng)擴(kuò)容效果，需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)個(gè)體化選擇。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、每搏輸出量變異度等指標(biāo)，精準(zhǔn)調(diào)整輸液速度與總量，避免過(guò)度或不足復(fù)蘇導(dǎo)致組織水腫或灌注不足。限制性液體管理對(duì)于心源性休克或急性呼吸窘迫綜合征患者，需嚴(yán)格控制輸液量，優(yōu)先使用利尿劑或超濾治療以減少肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。血管活性藥物應(yīng)用規(guī)范多巴胺與去甲腎上腺素的適應(yīng)癥藥物滴定與撤藥原則血管加壓素的使用時(shí)機(jī)多巴胺適用于低心輸出量伴低血壓患者，而去甲腎上腺素作為分布性休克的一線(xiàn)藥物，可顯著提升外周血管阻力與平均動(dòng)脈壓。當(dāng)兒茶酚胺類(lèi)藥物效果不佳時(shí)，可聯(lián)合小劑量血管加壓素，尤其適用于膿毒性休克合并血管麻痹綜合征患者。根據(jù)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)逐步調(diào)整藥物劑量，避免驟停導(dǎo)致血壓波動(dòng)，撤藥時(shí)需遵循“先減量、后停用”的階梯式策略。對(duì)于休克合并彌散性血管內(nèi)凝血或深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，需規(guī)范使用低分子肝素或普通肝素，并監(jiān)測(cè)凝血功能?？鼓幬锏暮侠響?yīng)用休克患者因胃腸灌注不足易發(fā)生消化道出血，應(yīng)早期給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑保護(hù)胃黏膜。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防感染性休克患者需在留取培養(yǎng)標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時(shí)降階梯治療以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。抗生素的精準(zhǔn)覆蓋并發(fā)癥預(yù)防藥物管理06護(hù)理流程與記錄PART每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等核心指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與連續(xù)性。嚴(yán)格遵循補(bǔ)液方案，控制輸液速度與總量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足。規(guī)范多巴胺、去甲腎上腺素等藥物的配制與輸注，通過(guò)輸液泵精確調(diào)控劑量，實(shí)時(shí)觀(guān)察藥物療效與不良反應(yīng)。保持患者下肢抬高15-30度以促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)使用保溫毯維持體溫，防止低體溫加重休克。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作流程生命體征監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇管理血管活性藥物使用體位與保暖措施病情變化記錄要點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估詳細(xì)描述患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）變化，記錄譫妄、煩躁或嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示腦灌注異常。01皮膚黏膜觀(guān)察記錄蒼白、濕冷、花斑樣改變或發(fā)紺等表現(xiàn)，結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>2秒為異常）評(píng)估外周循環(huán)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤重點(diǎn)標(biāo)注乳酸值、血?dú)夥治觯╬H、BE）、凝血功能及肝腎功能結(jié)果，分析代謝性酸中毒或DIC風(fēng)險(xiǎn)。器官功能惡化征兆發(fā)現(xiàn)少尿（<0.5ml/kg/h）、呼吸困難或心律失常時(shí)，需立即標(biāo)注并上報(bào)醫(yī)生。020304交接班信息