第四篇實(shí)驗(yàn)診斷面對(duì)一張實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要回答的問(wèn)題結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個(gè)檢查哪些因素影響檢查結(jié)果

了解：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)及其進(jìn)展。了解：標(biāo)本的采集和處理。熟悉：實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)目的及要求：第一章概論主要內(nèi)容一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系三、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)四、實(shí)驗(yàn)診斷的參考范圍與醫(yī)學(xué)決定水平（一）實(shí)驗(yàn)診斷（laboratorydiagnosis)

實(shí)驗(yàn)診斷主要是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法，通過(guò)感官、試劑反應(yīng)、儀器分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等手段，對(duì)病人標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，以獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。

※實(shí)驗(yàn)室前：合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，樣本采集，樣本傳送…※實(shí)驗(yàn)室：用化學(xué)、生物學(xué)等的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法，對(duì)取自人體的檢驗(yàn)樣本如血液、體液等進(jìn)行檢測(cè)分析…※實(shí)驗(yàn)室后：結(jié)果審核、解釋、報(bào)告，樣本儲(chǔ)存…一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(LaboratoryMedicine)

－－與實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概念相關(guān)，但其研究與教學(xué)的目的各有所側(cè)重。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是以檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用為目的，而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)則以方法的研究和改進(jìn)為目的。（二）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的任務(wù)是將檢驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合病史/家族史、癥狀/體征以及影象檢查/病理檢查等，進(jìn)行邏輯的分析和科學(xué)的思維，對(duì)病人作出正確的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)是使用儀器、試劑、方法對(duì)標(biāo)本/樣品進(jìn)行檢測(cè)，并做好質(zhì)量控制，為臨床提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。（三）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容臨床血液學(xué)檢驗(yàn)體液與排泄物檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)臨床病原學(xué)檢驗(yàn)方法：血液細(xì)胞的計(jì)數(shù)、形態(tài)學(xué)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色。檢查：血液病及各種貧血、凝血及止血功能、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷。1.臨床血液學(xué)檢驗(yàn)：

尿液的化學(xué)試驗(yàn)分析與尿沉渣檢驗(yàn)漿膜腔積液檢驗(yàn)?zāi)X脊液及其它體液分析各種分泌物及脫落細(xì)胞

2.體液與排泄物檢驗(yàn)：3.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)：測(cè)定：人體血液和體液中的生化物質(zhì)和治療藥物濃度:

如各類(lèi)代謝物、酶類(lèi)、水鹽、血?dú)?、?nèi)分泌激素、治療藥物濃度、微量元素等。

方法：分光光度法、電泳法、離心分離法、色譜法、電極法、原子吸收分光光度法等方法大型生化分析儀4.臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)：方法：細(xì)胞免疫、體液免疫、抗原抗體反應(yīng)或各免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)：血液和體液中的各類(lèi)傳染病抗原抗體、腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞因子、免疫成分及功能等。5.臨床病原學(xué)檢驗(yàn)：方法：細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)、血清學(xué)反應(yīng)等。檢測(cè)：感染性病原體、醫(yī)院感染的微生物檢測(cè)等。

（四）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的應(yīng)用范圍：

臨床醫(yī)療

○疾病的診斷和鑒別診斷○療效觀察和預(yù)后判斷

疾病預(yù)防社會(huì)普查健康咨詢科學(xué)研究（五）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)1.儀器的自動(dòng)化從手工操作自動(dòng)化儀器現(xiàn)狀：2.標(biāo)本微量化、方法標(biāo)準(zhǔn)化、檢測(cè)自動(dòng)快速、報(bào)告電腦化、高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。3.檢驗(yàn)人員水平和層次不斷提高4.管理逐步完善---使測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性不斷提高。發(fā)展趨勢(shì)：個(gè)體化診斷被檢個(gè)體的基因背景及病生狀態(tài)的綜合分析的結(jié)果應(yīng)用于該個(gè)體的預(yù)防、診斷和治療上，這種診斷稱(chēng)為個(gè)體化診斷。包括遺傳基因、后天突變,疾病基因、代謝特征、藥物敏感性等。

掌握：檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇，常用檢驗(yàn)的臨床意義

學(xué)會(huì)：臨床思維，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)及結(jié)果分析

熟悉：標(biāo)本的采集和處理以及實(shí)驗(yàn)的影響因素

了解：檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法、原理

注意：全面分析、動(dòng)態(tài)觀察（六）學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的方法和要求：分析前、中、后各種因素均可能影響到檢驗(yàn)結(jié)果，因此需建立完善的質(zhì)量保證體系（室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)）來(lái)提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和精密度。二、實(shí)驗(yàn)診斷的影響因素和質(zhì)量體系

全面質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)保證體系分析后質(zhì)量評(píng)估分析中質(zhì)量控制

病人準(zhǔn)備檢查病人申請(qǐng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實(shí)驗(yàn)用水實(shí)驗(yàn)室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評(píng)價(jià)試劑選擇與評(píng)價(jià)建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測(cè)定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查運(yùn)送報(bào)告病人投訴室間質(zhì)評(píng)登記填發(fā)報(bào)告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制（1）血液標(biāo)本的種類(lèi)全血：血細(xì)胞成分檢驗(yàn)血清：大部分生化項(xiàng)目檢驗(yàn)血漿：部分臨床生化檢驗(yàn)?zāi)蜃佑坞xHb血標(biāo)本的采集與處理：（2)采血部位：毛細(xì)血管采血靜脈采血：最常見(jiàn)

動(dòng)脈采血：常用于血?dú)夥治觯?）采血時(shí)間空腹采血特定時(shí)間采血急診采血空腹采血（禁食8h后，早餐前）

有些生化物質(zhì)消化吸收快，受進(jìn)餐影響大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血癥血漿混濁，干擾生化反應(yīng)，因此這些項(xiàng)目盡可能用空腹血。

特定時(shí)間采血糖耐量試驗(yàn)，餐后2小時(shí)的血糖；血藥濃度的峰值與谷值等。（4）標(biāo)本采集后的處理抗凝劑及時(shí)送檢和檢測(cè)微生物檢測(cè)的血標(biāo)本

立即注入血培養(yǎng)皿，防止污染?？鼓齽┑恼_選擇使用

許多血液分析需用抗凝血，不同檢驗(yàn)項(xiàng)目抗凝劑不同。如血液常規(guī)要用EDTA-K2

血沉與血凝試驗(yàn)要用枸櫞酸鈉血?dú)夥治鲇?000U/ml的肝素……，否則就會(huì)影響結(jié)果。一般檢驗(yàn)科將會(huì)提供指定的抗凝劑。黃色（含分離膠）生化、免疫指標(biāo)

紅色（含促凝劑）生化、免疫指標(biāo)藍(lán)色（含枸櫞酸鈉）凝血象綠色（含肝素）生化、血流變黑色（含枸櫞酸鈉）血沉紫色（含EDTA）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)灰色（含氟化鈉）血糖測(cè)定其他的一些重要的臨床常見(jiàn)影響因素：

溶血標(biāo)本對(duì)K+測(cè)定的影響（細(xì)胞內(nèi)濃度是血漿中的35-40倍）采血不暢(部分凝固)時(shí)對(duì)血小板與凝血因子測(cè)定的影響輸液污染對(duì)K+、葡萄糖濃度的影響標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)結(jié)果的影響，如RBC對(duì)葡萄糖的糖酵解

RBC代謝對(duì)血?dú)獾挠绊?，K+濃度等標(biāo)本收集前應(yīng)考慮的因素包括病人的飲食、藥物與采集時(shí)間等有些化學(xué)組成容易受到飲食成分的干擾，有時(shí)還可受到近期食譜的影響許多藥物可干擾測(cè)定結(jié)果，應(yīng)加以注明，并盡可能在試驗(yàn)前停藥有些藥物可能對(duì)某一種測(cè)定方法發(fā)生干擾，而對(duì)另一種方法卻無(wú)影響，因此醫(yī)生和檢驗(yàn)人員之間的密切聯(lián)系更顯得必要某些血漿組成的濃度可有晝夜節(jié)律性變化（如皮質(zhì)醇等），則應(yīng)規(guī)定恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本收集時(shí)間綜上：標(biāo)本采集應(yīng)注意標(biāo)本收集時(shí)應(yīng)考慮的因素最常見(jiàn)的是病人的體位、皮膚消毒劑的選擇；采血部位；有無(wú)瘀血與溶血、抗凝劑的成分和用量等例如有資料表明，人體從平臥狀態(tài)轉(zhuǎn)為直立狀態(tài)15分鐘內(nèi)，靜脈血中血漿蛋白及某些與血漿蛋白結(jié)合的成分的濃度可增高10％-13％，這是由于細(xì)胞外液的重新分布所致當(dāng)患者處于靜脈輸液時(shí)，不應(yīng)在輸液部位靜脈采取標(biāo)本標(biāo)本收集后應(yīng)考慮的因素一般應(yīng)即時(shí)送實(shí)驗(yàn)室有些檢查必須立即進(jìn)行，必要時(shí)可冰箱保存，或分離血漿（血清）后保存三、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)

明確選擇實(shí)驗(yàn)的目的根據(jù)實(shí)驗(yàn)的特性選擇適合的實(shí)驗(yàn)（一）了解檢驗(yàn)?zāi)康募芭R床價(jià)值，進(jìn)而正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)診斷可用于：臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷、健康檢查等

因此不同的指標(biāo)有不同的診斷價(jià)值，在項(xiàng)目選擇上遵循循證醫(yī)學(xué)或循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則和觀點(diǎn)。也有些只能作輔助診斷：如白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)對(duì)炎癥的判斷轉(zhuǎn)氨酶高低對(duì)肝損壞的判斷但其作用不盡相同：有些稱(chēng)黃金指標(biāo)可以直接依此做出結(jié)論，得到確定診斷：如HCG水平診斷妊娠，骨髓檢查對(duì)血液病的診斷，細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)感染的診斷等。（1）檢查的目的是什么？哪些項(xiàng)目最適合？（2）實(shí)驗(yàn)的特性（靈敏度性、特異性、準(zhǔn)確性等）和參考范圍？（3）各種疾病中實(shí)驗(yàn)結(jié)果的頻率分布？（4）陽(yáng)性結(jié)果確定診斷和陰性結(jié)果排除診斷的概率是多少？（5）檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？（6）成本效應(yīng)分析？實(shí)驗(yàn)選擇和結(jié)果分析應(yīng)考慮的問(wèn)題：

靈敏度＝×100%

＝×100%

有病

TP(a)FP(b)

FN(c)TN(d)1.診斷靈敏度（sensitivity,Se）

又稱(chēng)敏感度、敏感性，指某檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)某種疾病具有鑒別、確認(rèn)的能力，即所有病人中真陽(yáng)性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。反映診斷試驗(yàn)正確識(shí)別患病者的能力,該值愈大愈好。（二）常用診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)：

靈敏度高的診斷試驗(yàn)，比較容易誤診。2.診斷特異性(specificity,Sp)

又稱(chēng)特異度，指某檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn)無(wú)某種疾病的能力，即所有非病人中真陰性結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。反映正確鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。特異度＝×100%

＝×100%

無(wú)病TP(a)

FP(b)FN(c)

TN(d)

特異度高的診斷試驗(yàn)，比較容易漏診。3.診斷準(zhǔn)確度（accuracy，AC）

是指所有試驗(yàn)個(gè)體中，診斷準(zhǔn)確結(jié)果的百分?jǐn)?shù)，即診斷試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確劃分患者和非患病者的百分比。反映診斷試驗(yàn)正確診斷患者與非患者的能力。

診斷準(zhǔn)確度＝

×100%

＝×100%

TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)

特異性高的試驗(yàn)，得到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果可以肯定有病，但陰性結(jié)果不能排除有病的可能。靈敏度高的試驗(yàn)，得到陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果不能肯定有病的診斷，但陰性結(jié)果可以排除有病的診斷。應(yīng)用：診斷目的的實(shí)驗(yàn)選擇：為了排除某種疾病的診斷選靈敏度高的實(shí)驗(yàn)。為了確診某種疾病的診斷選特異性高的實(shí)驗(yàn)。

篩選目的的實(shí)驗(yàn)選擇：以發(fā)現(xiàn)某種疾病的病例為目的—靈敏度高的實(shí)驗(yàn)。不希望出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果為目的—特異性高的實(shí)驗(yàn)。1.參考值：是指對(duì)抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢測(cè)所得的值；所有抽樣組的值的平均值加減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為參考范圍。是批量的健康人調(diào)查，標(biāo)本量大與年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)分布、嗜好等相關(guān)具有代表性的平均值范圍，供病人結(jié)果對(duì)照參考它可以來(lái)自有關(guān)文獻(xiàn)最好各實(shí)驗(yàn)室有自己的參考值四參考值（參考范圍）與醫(yī)學(xué)決定水平2.醫(yī)學(xué)決定水平

所謂醫(yī)學(xué)決定水平就是指該項(xiàng)結(jié)果如高于或低于某個(gè)值，有著直接的臨床意義，如可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用、用于疾病分級(jí)或分類(lèi)、進(jìn)行預(yù)后估計(jì)等，針對(duì)這個(gè)值，醫(yī)生應(yīng)采取一定的臨床措施。1.絕大多數(shù)項(xiàng)目高于或低于參考值均有臨床意義。2.有些項(xiàng)目?jī)H是高于或低于參考值才有價(jià)值。3.臨界值：檢驗(yàn)結(jié)果略比參考值增高或降低。（1）技術(shù)或人為誤差（2）疾病早期或輕型的異常值

應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察（復(fù)查），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或潛伏期病人.葡萄糖參考值3.9～6.11mmol/L決定水平臨床意義及措施2.8mmol/L禁食后12小時(shí)血糖測(cè)定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗(yàn)，以查找原因。7mmol/L空腹血糖達(dá)到或超過(guò)此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗(yàn)。10mmol/L飯后1小時(shí)測(cè)得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。3.危急值

是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過(guò)一定界值時(shí)，可