兒童哮喘吸入治療依從性干預(yù)方案設(shè)計(jì)演講人2025-12-10

01兒童哮喘吸入治療依從性干預(yù)方案設(shè)計(jì)02引言：兒童哮喘吸入治療依從性的核心地位與挑戰(zhàn)03兒童哮喘吸入治療依從性的現(xiàn)狀與影響因素分析04干預(yù)方案的核心內(nèi)容：分階段、多維度的個(gè)性化策略05多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)療-家庭-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)06干預(yù)方案的實(shí)施與效果評(píng)估07總結(jié)與展望：從“依從性提升”到“哮喘全程管理”的升華目錄01ONE兒童哮喘吸入治療依從性干預(yù)方案設(shè)計(jì)02ONE引言：兒童哮喘吸入治療依從性的核心地位與挑戰(zhàn)

引言：兒童哮喘吸入治療依從性的核心地位與挑戰(zhàn)作為一名從事兒童呼吸臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到兒童哮喘管理的復(fù)雜性——它不僅需要精準(zhǔn)的診斷與治療方案，更需要患兒家庭對(duì)治療的長(zhǎng)期堅(jiān)持。吸入治療是目前全球公認(rèn)的控制哮喘的基石，通過(guò)直接將藥物送達(dá)氣道靶點(diǎn)，可有效減輕炎癥、緩解癥狀、降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。然而，臨床數(shù)據(jù)令人擔(dān)憂：我國(guó)兒童哮喘吸入治療的整體依從性不足40%，這意味著超過(guò)一半的患兒未能按照醫(yī)囑規(guī)律使用吸入裝置，導(dǎo)致疾病控制率低下、反復(fù)住院甚至肺功能不可逆損傷。依從性差并非簡(jiǎn)單的“家長(zhǎng)疏忽”，而是交織了患兒認(rèn)知偏差、家庭照護(hù)能力、醫(yī)療體系支持等多重因素的系統(tǒng)性問(wèn)題。因此，設(shè)計(jì)科學(xué)、個(gè)體化、可落地的依從性干預(yù)方案，是提升兒童哮喘管理質(zhì)量的關(guān)鍵突破口。本文將從現(xiàn)狀分析、理論框架、具體措施、多學(xué)科協(xié)作及效果評(píng)估五個(gè)維度，系統(tǒng)構(gòu)建兒童哮喘吸入治療依從性干預(yù)方案，為臨床實(shí)踐提供循證參考。03ONE兒童哮喘吸入治療依從性的現(xiàn)狀與影響因素分析

依從性現(xiàn)狀：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)放棄”的斷裂依從性（Adherence）指患兒按照醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間、劑量、方法完成治療的程度。兒童哮喘吸入治療的依從性包含三個(gè)維度：用藥依從性（是否按時(shí)按量使用藥物）、技術(shù)依從性（是否正確使用吸入裝置）和長(zhǎng)期依從性（能否持續(xù)治療，即使無(wú)癥狀時(shí)）。多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)兒童哮喘用藥依從性僅30%-50%，技術(shù)依從性更低（不足60%），而長(zhǎng)期依從性隨病程延長(zhǎng)呈顯著下降趨勢(shì)——3年持續(xù)治療率不足20%。這種“三低”現(xiàn)象直接導(dǎo)致哮喘控制率不足35%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家60%-70%的水平。

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條依從性差是“冰山模型”的體現(xiàn)：表面是“忘記用藥”“孩子抗拒”，深層則是系統(tǒng)性障礙。結(jié)合臨床觀察與文獻(xiàn)研究，我將影響因素分為三大層面：

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條患兒層面：認(rèn)知與行為的雙重困境-認(rèn)知偏差：學(xué)齡前患兒（3-6歲）對(duì)“哮喘”缺乏概念，常認(rèn)為“不喘=病好”，擅自停藥；學(xué)齡期患兒（7-12歲）因“怕被同學(xué)嘲笑”隱瞞用藥；青少年患兒（13-18歲）因“擔(dān)心激素副作用”抵觸治療。我曾接診一名12歲哮喘患兒，因長(zhǎng)期自行停用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS），發(fā)展為重度持續(xù)哮喘，肺功能FEV1下降至預(yù)計(jì)值的60%。-行為障礙：吸入裝置操作復(fù)雜（如干粉劑需用力吸氣、氣霧劑需協(xié)調(diào)按壓與呼吸），患兒因coordination能力不足導(dǎo)致給藥劑量不足；部分患兒對(duì)裝置氣味、口感產(chǎn)生厭惡，拒絕使用。-心理因素：哮喘發(fā)作時(shí)的恐懼、疾病的慢性壓力可能導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒，進(jìn)一步削弱治療積極性。

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條家庭層面：照護(hù)能力與家庭環(huán)境的交織-家長(zhǎng)認(rèn)知誤區(qū)：60%以上家長(zhǎng)認(rèn)為“激素副作用大”，僅在發(fā)作時(shí)用藥；30%家長(zhǎng)將“哮喘”等同于“感冒”，癥狀緩解即停藥；部分家長(zhǎng)因工作繁忙，難以規(guī)律督促用藥。01-照護(hù)能力不足：祖輩照護(hù)者占比超40%，對(duì)吸入裝置使用方法掌握不清（如不知道“深長(zhǎng)吸氣后屏氣10秒”）；家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，無(wú)法承擔(dān)長(zhǎng)期吸入藥物費(fèi)用（尤其ICS/LABA復(fù)方制劑）。02-家庭互動(dòng)模式：過(guò)度保護(hù)的家庭（如“生病就請(qǐng)假不上學(xué)”）可能強(qiáng)化患兒角色，削弱自我管理能力；沖突型家庭（如因用藥問(wèn)題頻繁爭(zhēng)吵）則直接損害治療氛圍。03

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條醫(yī)療層面：從“診斷”到“隨訪”的斷層-醫(yī)患溝通不足：初診時(shí)醫(yī)師未詳細(xì)解釋“哮喘慢性炎癥本質(zhì)”及“吸入治療長(zhǎng)期性”，家長(zhǎng)誤以為“可根治”；未現(xiàn)場(chǎng)演示吸入裝置使用，僅口頭指導(dǎo)導(dǎo)致操作錯(cuò)誤。-隨訪體系不完善：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪率不足30%，缺乏對(duì)依從性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；部分醫(yī)院未建立哮喘?？谱o(hù)士或藥師團(tuán)隊(duì)，無(wú)法提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)。-醫(yī)療資源可及性：偏遠(yuǎn)地區(qū)吸入藥物供應(yīng)不穩(wěn)定；部分醫(yī)保對(duì)ICS類藥物報(bào)銷比例低，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、干預(yù)方案設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)：從“行為改變”到“系統(tǒng)支持”的整合有效的干預(yù)方案需基于科學(xué)理論，針對(duì)不同影響因素設(shè)計(jì)針對(duì)性策略。本文整合三大理論框架，構(gòu)建“認(rèn)知-行為-環(huán)境”三維干預(yù)模型：（一）健康信念模式（HealthBeliefModel,HBM）：提升“治

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條醫(yī)療層面：從“診斷”到“隨訪”的斷層療必要性感知”HBM認(rèn)為，個(gè)體采取健康行為的動(dòng)力取決于“感知威脅”（對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知）、“感知益處”（對(duì)治療效果的認(rèn)可）、“感知障礙”（對(duì)治療難度的評(píng)估）。干預(yù)中需通過(guò)健康教育強(qiáng)化家長(zhǎng)對(duì)“哮喘未控制的危害”（如肺功能損傷、猝死風(fēng)險(xiǎn)）和“規(guī)律治療的益處”（如減少發(fā)作、正常生活），同時(shí)降低“感知障礙”（如簡(jiǎn)化用藥流程、提供便攜裝置）。（二）社會(huì)認(rèn)知理論（SocialCognitiveTheory,SCT）：構(gòu)建“自我效能感”SCT強(qiáng)調(diào)個(gè)體、行為、環(huán)境的交互作用，其中“自我效能感”（個(gè)體對(duì)完成某行為的信心）是行為改變的核心。通過(guò)“成功體驗(yàn)”（如讓患兒正確使用裝置后給予肯定）、“替代經(jīng)驗(yàn)”（如分享“其他小朋友堅(jiān)持用藥”的故事）、“社會(huì)支持”（家長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)的鼓勵(lì)）逐步提升患兒的自我管理信心。

影響因素的多維度解構(gòu)：從“患兒”到“系統(tǒng)”的鏈條醫(yī)療層面：從“診斷”到“隨訪”的斷層（三）行為改變技術(shù)（BehaviorChangeTechniques,BCTs）：實(shí)現(xiàn)“從認(rèn)知到行動(dòng)”的轉(zhuǎn)化BCTs是一系列具體的行為干預(yù)方法，如“目標(biāo)設(shè)定”（每周規(guī)律用藥5天）、“提示策略”（手機(jī)鬧鐘提醒）、“行為監(jiān)測(cè)”（用藥日記）、“獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”（連續(xù)用藥1周獲得小禮物）等。針對(duì)兒童特點(diǎn)，需將BCTs與游戲化設(shè)計(jì)結(jié)合（如“哮喘小衛(wèi)士”打卡APP），增強(qiáng)趣味性與參與感。04ONE干預(yù)方案的核心內(nèi)容：分階段、多維度的個(gè)性化策略

干預(yù)方案的核心內(nèi)容：分階段、多維度的個(gè)性化策略基于上述理論與影響因素，干預(yù)方案分為“啟動(dòng)期-強(qiáng)化期-維持期”三個(gè)階段，覆蓋“教育-行為-心理-環(huán)境”四大維度，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與家庭參與。

啟動(dòng)期（診斷后1-3個(gè)月）：建立認(rèn)知基礎(chǔ)與行為規(guī)范目標(biāo)：糾正認(rèn)知偏差，掌握正確用藥方法，建立初步治療習(xí)慣。

啟動(dòng)期（診斷后1-3個(gè)月）：建立認(rèn)知基礎(chǔ)與行為規(guī)范個(gè)體化教育：從“疾病本質(zhì)”到“裝置操作”的精準(zhǔn)傳遞-患兒教育：根據(jù)年齡設(shè)計(jì)分層內(nèi)容-學(xué)齡前（3-6歲）：通過(guò)“哮喘小超人”繪本、動(dòng)畫視頻解釋“氣管里的小怪獸”（炎癥）需要“藥物炸彈”（吸入劑）趕走，用“吹泡泡游戲”訓(xùn)練深吸氣能力。-學(xué)齡期（7-12歲）：采用“哮喘知識(shí)小課堂”互動(dòng)形式，用“肺模型”演示氣道阻塞與通暢的區(qū)別，讓患兒親手操作吸入裝置并糾正錯(cuò)誤（如“吸氣太慢會(huì)導(dǎo)致藥物粘在喉嚨”）。-青少年（13-18歲）：提供“哮喘自我管理手冊(cè)”，包含“激素副作用真相”（如“正確使用ICS不會(huì)影響身高”）、“運(yùn)動(dòng)與哮喘”等話題，鼓勵(lì)其參與治療決策。-家長(zhǎng)教育：開展“哮喘家長(zhǎng)學(xué)?！?，內(nèi)容包括：-疾病知識(shí)：哮喘是“慢性炎癥性疾病”，需長(zhǎng)期控制（非“發(fā)作時(shí)用藥”）；

啟動(dòng)期（診斷后1-3個(gè)月）：建立認(rèn)知基礎(chǔ)與行為規(guī)范個(gè)體化教育：從“疾病本質(zhì)”到“裝置操作”的精準(zhǔn)傳遞-藥物知識(shí)：ICS是“控制藥物”（需每天用），SABA是“緩解藥物”（僅在發(fā)作時(shí)用）；-裝置使用：現(xiàn)場(chǎng)演示并讓家長(zhǎng)操作，確保掌握“儲(chǔ)霧罐的正確組裝”“干粉劑的吸氣力度”等關(guān)鍵步驟，發(fā)放“裝置使用checklist”。

啟動(dòng)期（診斷后1-3個(gè)月）：建立認(rèn)知基礎(chǔ)與行為規(guī)范行為啟動(dòng)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”-目標(biāo)設(shè)定：與患兒、家長(zhǎng)共同制定“小而可實(shí)現(xiàn)”的目標(biāo)，如“本周每天早餐后用藥，完成后在日歷貼星星”。-提示策略：聯(lián)合家庭環(huán)境改造，如將吸入裝置放在早餐桌旁、設(shè)置手機(jī)用藥鬧鐘、佩戴“用藥手環(huán)”等視覺(jué)提醒。-初始監(jiān)測(cè)：發(fā)放“用藥日記”，記錄用藥時(shí)間、裝置操作情況（如“今天自己吸了，但沒(méi)屏氣”），由護(hù)士每周電話核對(duì)。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒目標(biāo)：克服技術(shù)難點(diǎn)，提升自我效能感，建立家庭支持網(wǎng)絡(luò)。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒技能強(qiáng)化：從“正確操作”到“熟練掌握”-裝置訓(xùn)練工作坊：每月舉辦1次“吸入裝置技能大賽”，讓患兒分組比賽使用裝置，由護(hù)士評(píng)分并頒發(fā)“操作小能手”證書；針對(duì)操作困難的患兒，開展“一對(duì)一”指導(dǎo)，如訓(xùn)練“吸氣-按壓-屏氣”協(xié)調(diào)性（用口含紙片練習(xí)深吸氣）。-家庭督導(dǎo)培訓(xùn)：指導(dǎo)家長(zhǎng)采用“示范-模仿-反饋”法：家長(zhǎng)先正確操作，讓患兒模仿，再觀察并糾正（如“剛才屏氣時(shí)間不夠哦，我們?cè)僭囈淮?，?shù)到10”）。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒心理干預(yù)：從“抗拒恐懼”到“積極應(yīng)對(duì)”-動(dòng)機(jī)訪談（MotivationalInterviewing,MI）：由心理師或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士開展，針對(duì)抵觸治療的患兒，通過(guò)開放式提問(wèn)（如“你覺(jué)得每天用藥麻煩嗎？”）、共情（“我知道上學(xué)帶藥不方便”）、強(qiáng)化改變動(dòng)機(jī)（“如果不用藥，運(yùn)動(dòng)會(huì)時(shí)可能會(huì)喘不上氣，對(duì)嗎？”）幫助其認(rèn)識(shí)治療的必要性。-認(rèn)知行為療法（CBT）：對(duì)因哮喘自卑的患兒，通過(guò)“角色扮演”練習(xí)如何向同學(xué)解釋“我吸的是維生素，不是激素”；教授“放松訓(xùn)練”（如深呼吸、肌肉放松）應(yīng)對(duì)發(fā)作時(shí)的焦慮。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒家庭支持：構(gòu)建“治療同盟”-家庭會(huì)議：邀請(qǐng)所有照護(hù)者（父母、祖輩）參與，明確“主要責(zé)任人”（如由母親負(fù)責(zé)早間用藥，父親負(fù)責(zé)晚間用藥），避免責(zé)任推諉；討論“應(yīng)對(duì)抗拒的策略”（如當(dāng)患兒拒絕用藥時(shí)，不強(qiáng)迫，而是說(shuō)“我們一起來(lái)看看今天能不能比昨天屏氣時(shí)間更長(zhǎng)”）。-同伴支持：組織“哮喘兒童夏令營(yíng)”，讓患兒分享“堅(jiān)持用藥的好處”，如“我現(xiàn)在能跑800米，以前只能跑200米”；建立線上家長(zhǎng)交流群，分享“督促用藥的小技巧”。（三）維持期（7-12個(gè)月及以上）：鞏固長(zhǎng)期依從性與自我管理能力目標(biāo)：將治療融入日常生活，應(yīng)對(duì)“無(wú)癥狀停藥”等挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)疾病長(zhǎng)期控制。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒系統(tǒng)隨訪：從“被動(dòng)復(fù)診”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”-分級(jí)隨訪模式：-輕度間歇發(fā)作（ACT評(píng)分≥20）：每3個(gè)月電話隨訪1次，重點(diǎn)詢問(wèn)“有無(wú)漏用藥物”“有無(wú)呼吸困難”；-中重度持續(xù)（ACT評(píng)分＜20）：每1個(gè)月門診隨訪1次，檢查裝置操作、評(píng)估肺功能、調(diào)整治療方案。-信息化監(jiān)測(cè)工具：推廣“智能吸入裝置”（如帶記錄功能的干粉劑吸入器），通過(guò)藍(lán)牙連接手機(jī)APP，實(shí)時(shí)上傳用藥數(shù)據(jù)；APP自動(dòng)生成“用藥依從性報(bào)告”，門診時(shí)供醫(yī)師參考。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒激勵(lì)機(jī)制：從“外部獎(jiǎng)勵(lì)”到“內(nèi)在動(dòng)力”-正向強(qiáng)化：采用“代幣制”，如連續(xù)用藥1周獲得1枚“哮喘小勇士”徽章，集滿5枚可兌換“親子運(yùn)動(dòng)門票”；強(qiáng)調(diào)“內(nèi)在獎(jiǎng)勵(lì)”，如“因?yàn)槟銏?jiān)持用藥，這次體育課能踢足球了，真棒！”。-定期評(píng)估：每6個(gè)月進(jìn)行“哮喘控制測(cè)試（ACT）”和“兒童哮喘生活質(zhì)量問(wèn)卷（PAQLQ）”，讓患兒和家長(zhǎng)看到“堅(jiān)持用藥帶來(lái)的生活質(zhì)量提升”，強(qiáng)化治療信念。

強(qiáng)化期（4-6個(gè)月）：解決行為障礙與心理抗拒環(huán)境支持：從“家庭管理”到“社會(huì)聯(lián)動(dòng)”-學(xué)校協(xié)作：與學(xué)校醫(yī)務(wù)室溝通，為患兒準(zhǔn)備“緊急用藥箱”（含SABA），培訓(xùn)班主任識(shí)別哮喘發(fā)作癥狀（如喘息、咳嗽）；允許患兒在需要時(shí)自行使用吸入劑（避免因“請(qǐng)假難”而延誤用藥）。-政策支持：協(xié)助家長(zhǎng)申請(qǐng)“兒童哮喘門診慢性病報(bào)銷”，降低藥物費(fèi)用；與社區(qū)合作開展“哮喘防治知識(shí)講座”，提升社會(huì)對(duì)哮喘的認(rèn)知。05ONE多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)療-家庭-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)

多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)療-家庭-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)兒童哮喘依從性管理并非單一科室的責(zé)任，需呼吸科醫(yī)師、專科護(hù)士、藥師、心理師、社工及學(xué)校的多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT），形成無(wú)縫銜接的支持體系。

團(tuán)隊(duì)角色與分工|角色|職責(zé)||----------------|--------------------------------------------------------------------------||呼吸科醫(yī)師|診斷哮喘嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化治療方案，調(diào)整藥物劑量||?？谱o(hù)士|執(zhí)行健康教育，指導(dǎo)裝置使用，開展隨訪，協(xié)調(diào)MDT協(xié)作||藥師|審核藥物相互作用，提供用藥咨詢，協(xié)助解決藥物費(fèi)用問(wèn)題||心理師|評(píng)估患兒心理狀態(tài)，開展動(dòng)機(jī)訪談、CBT等心理干預(yù)||社工|鏈接社會(huì)資源（如慈善救助、社區(qū)支持），協(xié)助困難家庭解決經(jīng)濟(jì)或照護(hù)問(wèn)題||學(xué)校教師/醫(yī)務(wù)室|配合患兒在校用藥，提供運(yùn)動(dòng)支持，緊急情況處理|

協(xié)作機(jī)制-轉(zhuǎn)診流程：對(duì)存在嚴(yán)重心理障礙的患兒，由護(hù)士轉(zhuǎn)診至心理科；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭，由社工鏈接慈善項(xiàng)目。03-信息共享平臺(tái)：建立電子健康檔案（EHR），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、學(xué)校間的用藥記錄共享，避免信息割裂；02-定期病例討論：每月召開MDT會(huì)議，討論依從性差的復(fù)雜病例（如合并家庭矛盾的患兒），共同制定干預(yù)方案；0106ONE干預(yù)方案的實(shí)施與效果評(píng)估

實(shí)施步驟040301021.基線評(píng)估：納入干預(yù)對(duì)象前，收集患兒基本信息、哮喘控制情況（ACT評(píng)分）、依從性（用藥日記/智能裝置數(shù)據(jù)）、家庭環(huán)境等基線資料；2.方案制定：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為每個(gè)患兒制定“個(gè)體化干預(yù)路徑圖”（如側(cè)重心理干預(yù)或裝置訓(xùn)練）；3.分階段實(shí)施：按照啟動(dòng)期-強(qiáng)化期-維持期的策略落實(shí)干預(yù)措施，記錄過(guò)程數(shù)據(jù)（如教育次數(shù)、隨訪次數(shù)）；4.質(zhì)量控制：對(duì)干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)（如MI技巧、裝置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)），定期抽查干預(yù)記錄，確保方案執(zhí)行一致性。

效果評(píng)估指標(biāo)依從性指標(biāo)-用藥依從性：通過(guò)智能裝置數(shù)據(jù)或用藥日記計(jì)算“用藥率”（實(shí)際用藥次數(shù)/醫(yī)囑用藥次數(shù)）≥80%為達(dá)標(biāo)；-技術(shù)依從性：裝置操作正確率（如儲(chǔ)霧罐密封性、吸氣力度）≥90%；-長(zhǎng)期依從性：6個(gè)月持續(xù)治療率≥70%。020103

效果評(píng)估指標(biāo)臨床指標(biāo)01.-哮喘控制：ACT評(píng)分提高≥5分或達(dá)到20分（完全控制）；02.-急性發(fā)作：年急診次數(shù)、住院次數(shù)較基線減少≥50%；03.-肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值%提高≥10%。

效果評(píng)估指標(biāo)生活質(zhì)量指標(biāo)-PAQLQ評(píng)分較基線提高≥1.5分（有意義改善）；-患兒缺課天數(shù)、家長(zhǎng)誤工天數(shù)減少。

效果評(píng)估指標(biāo)成本效益分析-計(jì)算干預(yù)成本（如人員培訓(xùn)、設(shè)備投入）與醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省（如減少住院、急診）的比值，評(píng)估