糖尿病遇到肝功能異常如何選擇降糖藥因多數(shù)降糖藥物需經(jīng)過肝代謝轉(zhuǎn)化后發(fā)生藥效，2型糖尿病合并肝功能不全患者的口服降糖方案是臨床上常見的問題。本文就結(jié)合一病例總結(jié)及歸納2型糖尿病合并肝功能不全患者的口服降糖藥應(yīng)用，供臨床醫(yī)師參考對(duì)肝功能不全患者合理選擇降糖藥物，以提高治療效果，降低不良反應(yīng)。病例簡(jiǎn)介患者男，55歲，因「發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余，血糖控制不佳2月余」入院?；颊唛L(zhǎng)期皮下注射門冬胰島素30注射液18IU皮下注射bid（早、晚餐前）聯(lián)合口服二甲雙胍0.5gtid降糖治療，近2個(gè)月血糖控制不佳。既往有乙型病毒性肝炎病史。體格檢查：體重質(zhì)量指數(shù)32.5kg/m2，神清，體型肥胖，皮膚無黃染，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率75次/分,心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)輕叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.6%；腎功能正常；肝功能示：ALT223IU/L，AST215IU/L；乙肝兩對(duì)半示：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒核酸定量3.23×106copies/mL。入院診斷：2型糖尿病、慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎、肝功能不全。治療方案討論1.二甲雙胍二甲雙胍是超重或肥胖2型糖尿病患者最常用的口服降糖藥物之一，2018版中國(guó)《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》指出，當(dāng)患者的血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用二甲雙胍[1]。本例患者入院時(shí)肝酶超過正常值上限4倍，當(dāng)肝功能出現(xiàn)異常時(shí)，二甲雙胍在體內(nèi)蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議停用二甲雙胍。2.磺脲類藥物鑒于該患者體型肥胖，聯(lián)合磺脲類藥物或增加胰島素劑量不適用于該患者。3.噻唑烷二酮類藥物（TZDs）曲格列酮是第一代噻唑烷二酮類藥物，可引起嚴(yán)重的肝臟毒性，包括肝衰竭，且于2000年在被FDA撤市[2]。二代噻唑烷二酮類包括羅格列酮和吡格列酮，其主要不良反應(yīng)報(bào)道較多的是心血管毒性，但于2009年有報(bào)告表明，羅格列酮和吡格列酮也具有一定的肝毒性[3,4]。由于所有的噻唑烷二酮類藥物都有導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上當(dāng)患者有活動(dòng)性肝病或血清轉(zhuǎn)氨酶水平超過正常上限2.5倍，應(yīng)該避免使用該類藥物。4.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）SGLT2i是治療2型糖尿病的新型藥物，該類藥物不依賴胰島素，不受胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能減退的影響，單藥治療或聯(lián)合其他降糖藥均可有效降低血糖，還可以減輕體重、保護(hù)心臟和腎臟作用[5]。目前我國(guó)臨床常用SGLT2i抑制劑主要有恩格列凈、艾托格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈，但由于該類藥物在重度肝損傷患者中的臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限，故該患者不建議使用。5.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）是一種增加葡萄糖依賴性胰島素分泌的胃腸道激素（腸降血糖素），DPP-4抑制劑可GLP-1活性、減少GLP-1的降解，從而增加胰腺胰島素分泌并控制2型糖尿病患者的血糖水平[6]。國(guó)內(nèi)上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，其中維格列汀未在美國(guó)上市。根據(jù)《DPP-4抑制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[7]，利格列汀在輕、中度和重度肝功能不全均無需調(diào)整給藥劑量；沙格列汀在肝功能不全時(shí)亦無需調(diào)整給藥劑量；西格列汀在輕、中度肝功能不全患者中無需調(diào)整劑量，但在重度肝功能不全患者中并無用藥經(jīng)驗(yàn)，因此不推薦使用；維格列汀不可用于給藥前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）大于正常值上限（ULN）3倍的患者；阿格列汀則慎用于肝病患者。6.小結(jié)最終，臨床醫(yī)師選擇胰島素聯(lián)合沙格列汀降糖治療，患者降糖方案為：門冬胰島素2820IUihbid（早、晚餐前）聯(lián)合沙格列汀5mgpoqd降糖。治療效果監(jiān)測(cè)患者血糖情況，患者空腹血糖控制在6.2~8.5mmol/L之間，餐后血糖在8.0~10.0mmol/L之間，血糖控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入感染科抗病毒治療?？偨Y(jié)目前針對(duì)2型糖尿病患者的口服降糖藥品種類較多，包括磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、