卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019）??卒中相關性肺炎（SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危險因素之一，并且增加了住院時間及醫(yī)療費用，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。既往國內外對SAP這一概念缺乏統(tǒng)一的認知，診斷標準也存在明顯差別，這可能會導致臨床工作中對SAP預防不到位、診斷不及時、抗感染治療不合理，最終患者預后不佳。有鑒于此，神經(jīng)內科、急診科、呼吸科、感染科及重癥醫(yī)學科等多學科專家對原共識進行更新和修訂，以適應SAP臨床防治工作的需要。

??本版共識在2010版的基礎上，經(jīng)過多次工作會議，確定了整體框架和主要更新內容；結合國內外最新的研究進展和相關指南共識，并盡可能地采用我國SAP防治的實踐經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)，經(jīng)廣泛征求意見和反復討論修訂而成，以期為臨床SAP的防治工作。本文對SAP的診療及預防部分進行簡要總結。

卒中相關性肺炎的預防、診療流程

??卒中相關性肺炎的預防、診療流程見下圖。

卒中相關性肺炎的診斷

??1.診斷標準??參照改良美國疾病控制預防中心（CDC）標準作為SAP的診斷標準（表2）。

??2.病情嚴重程度評估??SAP病情嚴重程度的評估對于經(jīng)驗性選擇抗菌藥物、治療地點和判斷預后有重要意義?？刹捎肅URB－65（Confusion，Uremia，Respiratoryrate，Bloodpressure）和肺炎嚴重指數(shù)（pneumoniaseverityindex，PSI）評分標準進行評估（表3）。

??推薦意見：??建議CURB－65和PSI評分標準相結合對SAP患者進行病情嚴重程度評估，以指導對患者的進一步治療。

卒中相關性肺炎的治療與管理

??1.一般治療??（1）積極治療原發(fā)?。簩ψ渲械南鄳委熀吞幚?，包括缺血性卒中的溶栓治療、出血性卒中的血腫清除和降顱壓治療等。

??（2）化痰及痰液引流：應用鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物靜脈或者霧化吸入充分稀釋痰液。護理方面需定時翻身、拍背、變換體位（體位引流痰液）和吸痰，可選用排痰機等機械物理方式促進呼吸道分泌物排出。

??（3）口腔管理：加強口腔護理及綜合管理（使用生理鹽水、氯己定或聚維酮碘含漱液沖洗、刷洗牙齒和舌面等），可以減少口咽部條件致病菌，避免其移位和易位，減少或預防肺部感染的發(fā)生。

??（4）氧療與呼吸支持：動態(tài)監(jiān)測患者的血氧飽和度或者血氣分析，血氧飽和度保持在94％、氧分壓保持在70mmHg以上；如果出現(xiàn)低氧血癥可給予持續(xù)鼻導管吸氧或者高流量氧療；如果常規(guī)氧療無效，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥或者呼吸衰竭（氧分壓≤60mmHg）時給予機械通氣。注意：伴有意識障礙的卒中患者是無創(chuàng)機械通氣的禁忌人群。

??（5）對癥治療：體溫＞38.5℃給予退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體、止咳、平喘等治療。

??推薦意見：??積極治療原發(fā)病，加強口腔護理及綜合管理，可以減少或預防肺部感染的發(fā)生。

??2.早期營養(yǎng)支持

??推薦意見：??發(fā)病24～48h內盡量讓卒中患者口服食物，若患者不能經(jīng)口進食，推薦應用持續(xù)腸內營養(yǎng)，能腸內營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。

??存在經(jīng)口進食或腸內營養(yǎng)禁忌證者，需要在3～7d內啟動腸外營養(yǎng)。

??3.抗感染治療??SAP抗感染的治療原則是經(jīng)驗性治療與目標抗感染治療有機結合，初始經(jīng)驗性治療應該及時充分；同時應該高度重視病原學檢查，以早期、準確地獲得目標抗感染治療的證據(jù)，優(yōu)化抗感染治療方案。SAP經(jīng)驗性抗感染治療推薦詳見表5。

??推薦意見：??SAP的診斷一旦確立，應盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療。

??初始經(jīng)驗性抗感染治療方案的選擇應該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特征以及當?shù)夭≡餍胁W特點、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物。

??SAP在經(jīng)驗性治療的基礎上，應積極尋求目標治療的機會，即根據(jù)病原學檢查結果選

擇具有高度針對性或敏感的抗菌藥物。

卒中相關性肺炎的預防??對于AIS－APS和ICH－APS預測模型評分高風險和極高風險的卒中患者尤其要加強SAP的預防，預防措施包括：為防止交叉感染，醫(yī)務人員接觸患者前后應該規(guī)范化洗手、戴手套和口罩，必要時穿隔離衣，特殊感染應入住隔離間等。針對SAP的特殊性，本共識強調以下幾個方面。

??1.半臥位??針對重癥監(jiān)護室中機械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)，與平臥位相比半臥位（床頭抬高30°～45°）可以顯著降低吸入的發(fā)生。因此，卒中患者如果沒有禁忌證（如骨盆、脊椎疾?。M量采用半臥位。

??2.吞咽功能評估訓練??Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)吞咽功能篩查和訓練可顯著降低肺炎發(fā)生率（P＜0.01）。急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復有助于降低肺炎的發(fā)生。

??3.氣道管理??因痰液較多導致嚴重低氧血癥（氧分壓≤60mmHg），鼻導管或面罩吸氧不能改善，需要痰液引流者置入人工氣道，評估1～2周可以改善者經(jīng)口或者經(jīng)鼻插管，否則給予氣管切開（可以通過吸痰管吸引遠端的氣道分泌物，更有利于痰液清除）。痰液淤積或者有明確吸入者可用氣管鏡吸引，操作頻度根據(jù)患者痰液量個體化調整，初始每天1次，隨著痰液減少隔天或者1周1次。因舌后墜、頸短肥胖導致上氣道阻塞的患者，給予鼻咽通氣道保持氣道通暢；高流量氧療因吸入氣體流量高，濕化好，并且可產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓，逐漸成為重要的氧療和氣道管理的手段，有條件者可以積極應用。

??4.喂養(yǎng)管理??（1）經(jīng)口進食者建議食用軟爛、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐腦等），而不是黏稠或稀薄的液體。進食時應盡量保持下顎向下，頭轉向一側，并鼓勵吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽。

??（2）管飼者喂養(yǎng)前核實喂養(yǎng)管位置：喂養(yǎng)管錯位，如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥之一，可以導致肺炎。X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準?；杳浴㈡?zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進行X線檢查核實喂養(yǎng)管的位置有一定的意義。如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應再次通過X線檢查核實喂養(yǎng)管位置。

??（3）幽門后置管喂養(yǎng)：存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。

??（4）預期持續(xù)較長時間（＞2～3周）無法恢復吞咽功能者建議通過經(jīng)皮內鏡下胃或十二指腸造瘺給予營養(yǎng)支持治療。

??5.藥物使用??（1）減少糖皮質激素、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用。

??（2）避免預防性使用抗感染藥物：目前各國均不推薦應用抗感染藥物預防SAP。

??（3）對于亞洲卒中患者，使用血管緊張素轉換酶抑制劑（巰甲丙脯酸）控制血壓可以降低吸入