阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識（全文）

阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識組

睡眠呼吸障礙與卒中關(guān)系密切。睡眠呼吸障礙以阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)為主，其主要特點(diǎn)是夜間睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上氣道完全或部分阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣，從而產(chǎn)生反復(fù)間歇性低氧、CO2潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常及效率降低、白天嗜睡、記憶力下降，并可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂等。目前認(rèn)識到OSA是一種全身性疾病。2008年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)學(xué)院基金會(ACCF)發(fā)表科學(xué)聲明指出，OSA是高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心腦血管病新認(rèn)識到的、可干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來研究結(jié)果也顯示，OSA與胰島素抵抗及Ⅱ型糖尿病密切相關(guān)。OSA已成為重大公共衛(wèi)生問題。

卒中是人類的第二位死因，在中國為首位死因。我國現(xiàn)存卒中患者超過700萬，居血管性疾病之首。每年新發(fā)病例100萬-200萬，校正年齡后卒中年發(fā)病率為(116-219)/10萬，年病死率為(58-142)/10萬，幸存者中遺留不同程度殘疾者占70％-80％，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失約100億元人民幣。1991年Kapen等首次報(bào)告，卒中患者睡眠呼吸不良事件發(fā)生率較高。有充分證據(jù)表明，50％-70％卒中患者存在與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，其中90％患者為OSA。卒中合并OSA者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，住院及康復(fù)時(shí)間長，卒中再發(fā)及病死率增加。2011年美國心臟及卒中協(xié)會已將睡眠呼吸障礙列為卒中一級預(yù)防的危險(xiǎn)因素。

為提高OSA與卒中相關(guān)性的認(rèn)識，提高卒中防控水平，國內(nèi)部分睡眠呼吸疾病專家與神經(jīng)內(nèi)科專家參考了國內(nèi)外相關(guān)指南及研究成果，共同制定了本共識。

1

OSA導(dǎo)致卒中的機(jī)制

OSA誘發(fā)卒中的病理生理機(jī)制

1.1

血?dú)飧淖儯篛SA患者睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上氣道狹窄或阻塞，形成間歇性低氧和高碳酸血癥。血?dú)庾兓购粑順袑Φ脱鹾透咛妓嵫Y的敏感性下降，腦血管白動調(diào)節(jié)受損，呼吸暫停發(fā)作時(shí)患者腦脊液壓力較清醒、松弛狀態(tài)下明顯升高，且與呼吸暫停時(shí)間呈正相關(guān)，結(jié)果使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生化和血流動力學(xué)發(fā)生變化。

1.2

睡眠結(jié)構(gòu)改變和交感神經(jīng)過度興奮：OSA患者由于睡眠期間低氧和CO2升高導(dǎo)致的化學(xué)性刺激或呼吸努力的增加所引起的機(jī)械性刺激，引起覺醒、微覺醒、睡眠片斷化、睡眠剝奪，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增高。發(fā)生在快眼動(REM)睡眠期的交感神經(jīng)變化和血流動力學(xué)改變，尤其易促發(fā)卒中華因?yàn)樵赗EM睡眠期下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)功能異常活躍，血和尿中的游離皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等代謝產(chǎn)物含量明顯增高，其增高的交感神經(jīng)活性持續(xù)至清醒時(shí)。交感神經(jīng)張力過度增強(qiáng)，可明顯增加發(fā)生高血壓、靶器官損害、心血管病及猝死的危險(xiǎn)性。

1.3

血流動力學(xué)及流變學(xué)改變：OSA患者由于胸內(nèi)負(fù)壓增加，左心室后負(fù)荷增大，舒張期充盈受限，心搏出量減低，腦血流量也隨之下降。這種情況在凌晨REM睡眠期更易發(fā)生。此時(shí)OSA事件持續(xù)時(shí)間最長，引起明顯低氧血癥，而REM睡眠期又是腦部血流及氧需求量最高時(shí)期，這種供需不平衡發(fā)展至不可逆階段時(shí)，最終導(dǎo)致腦部血循環(huán)中斷，發(fā)生卒中。腦血流下降與睡眠呼吸暫停持續(xù)時(shí)間和低氧程度有關(guān)。血流急速變化，導(dǎo)致血流剪切力明顯改變，加速血管損害，促進(jìn)卒中發(fā)生。OSA患者由于呼吸暫停造成低氧血癥，長期慢性缺氧可促使紅細(xì)胞生成素分泌增加，引起紅細(xì)胞增多，血液黏滯度增加，血流減慢。

血管內(nèi)皮在缺血缺氧情況下受損，血小板被激活，激活的血小板α顆粒與致密顆粒釋放的活性物質(zhì)使血小板進(jìn)一步聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋并進(jìn)入動脈管壁，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解釋放出脂質(zhì)逐漸形成粥樣斑塊。同時(shí)，血小板的高黏附狀態(tài)造成微循環(huán)瘀滯，形成微血管病變。此外，OSA患者多合并肥胖、血脂異常和糖尿病，也加重血液高黏狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，OSA嚴(yán)重程度和卒中患者的血漿纖維蛋白原含量相關(guān)。

1.4

動脈粥樣硬化：最近研究證實(shí)，OSA的程度與顱外動脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度密切相關(guān)。頸動脈硬化是導(dǎo)致卒中的常見原因，而頸動脈粥樣硬化除與一些常見的危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥）相關(guān)外還與OSA相關(guān)。

1.5

對腦缺血的易感性增加，而腦血管自動調(diào)節(jié)能力減弱：OSA患者長期處于低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，可導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓增高，之后動脈壓降低，顱內(nèi)壓逐漸升高，導(dǎo)致腦血流灌注壓減少，從而影響腦血液循環(huán)，使腦缺血的易感性增加，誘發(fā)卒中。同時(shí)，OSA患者夜間反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和高碳酸血癥，及其繼發(fā)的氧自由基增加和N0代謝障礙等使腦血管化學(xué)感受器敏感性降低，腦血管擴(kuò)張的儲備能力減退，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)缺血性卒中。

1.6

氧化應(yīng)激反應(yīng)：有研究提示，OSA引起腦血管病是由于間歇性低氧所致低氧相關(guān)自由基形成和氧化應(yīng)激反應(yīng)增加。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，與持續(xù)低氧大鼠相比，間歇缺氧大鼠血漿中抗氧化水平降低，在OSA患者中可見到氧自由基增多。睡眠呼吸暫停能促進(jìn)炎性因子誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的進(jìn)程，增加黏附分子的濃度，如細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、IL-8和單核細(xì)胞趨化因子-1（MCP-1）等。OSA患者血C反應(yīng)蛋白(CRP)和IL-6水平高，應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)通氣治療后水平顯著下降。

1.7

高血壓：OSA患者睡眠期血壓失去正常晝夜節(jié)律變化，夜間睡眠過程中血壓曲線呈非杓型或反杓型。多項(xiàng)研究觀察發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停時(shí)血壓波動明顯，尤其是收縮壓升高幅度明顯大于舒張壓。回歸分析顯示，高血壓發(fā)病與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)的高低有顯著相關(guān)性，而高血壓又是卒中的重要危險(xiǎn)因素。

卒中促發(fā)和加重OSA的相關(guān)機(jī)制

卒中患者易并發(fā)OSA，推測原因可能由于中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致呼吸驅(qū)動依賴的化學(xué)感受器及支配上氣道的神經(jīng)反射活動減弱，引起舌根松弛、后墜以及咽喉、軟腭肌肉功能失調(diào)，肌肉松弛，上氣道管腔狹窄。卒中并發(fā)OSA時(shí)脈搏血氧飽和度(SpO2)降低，使腦血流進(jìn)一步下降，是導(dǎo)致患者癥狀進(jìn)一步加重、造成再次卒中或神經(jīng)功能恢復(fù)不全的原因。另外，由于腦梗死后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害，大量興奮性氨基酸等神經(jīng)毒性物質(zhì)釋放，損害了與睡眠有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦等部位，絕大多數(shù)卒中患者均伴有不同程度的失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。

有關(guān)不同部位卒中產(chǎn)生睡眠呼吸障礙的差異方面的研究較少。腦干作為呼吸與咽喉部肌肉的調(diào)節(jié)中樞，腦干卒中后易發(fā)生睡眠呼吸暫停。病例回顧和動物模型發(fā)現(xiàn)，卒中后患者睡眠障礙的發(fā)生率很高，且因梗死部位而異，間腦兩側(cè)梗死容易誘發(fā)覺醒狀態(tài)和非快眼動(NREM)睡眠，中央腦橋梗死易產(chǎn)生REM睡眠和NREM睡眠，而延髓梗死易導(dǎo)致睡眠呼吸暫停。也有研究發(fā)現(xiàn)，大腦白質(zhì)病變的老年患者有更高和嚴(yán)重的OSA發(fā)生率。

2

卒中合并OSA的臨床特點(diǎn)

卒中后OSA患病率明顯高于普通人，與不伴有OSA的卒中患者相比，OSA合并卒中患者具有以下臨床特征：

2.1OSA患病率高：普通人群OSA患病率為2％-4％，老年人高達(dá)20％。1995-2008年發(fā)表的29篇缺血性卒中、出血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的Meta分析顯示，在2343例OSAHS患者中，AHI＞5次/h的患者占72％，AHI＞20次/h的患者占38％，但僅7％的患者為中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)，AHI＞10次/h的患者中男性占65％，女性占48％(P=0.013)。Szucs等對72例急性缺血性卒中和33例急性出血性卒中的研究發(fā)現(xiàn)，兩者AHI≥10次/h者分別占70％和64％，差異不大，但3個(gè)月后缺血性卒中患者OSA的發(fā)生頻率及嚴(yán)重性無變化，而急性出血性卒中患者病情明顯改善。認(rèn)為腦出血患者睡眠呼吸暫停事件是暫時(shí)的，腦缺血患者睡眠呼吸暫停事件是持續(xù)的。

2012年北京某社區(qū)調(diào)查顯示，在50-79歲的38532人群中，年齡標(biāo)化的卒中患病率為9.3％，其中OSA患病率為6.4％，遺憾的是該調(diào)查是采用患者自述的方法，患病率低的另一原因是研究對象均為恢復(fù)期患者。

2.2

輕中度OSA發(fā)生率高：多項(xiàng)研究報(bào)告，60％-80％的卒中和TIA患者AHI＞10次/h，且OSA是CSA的7倍，且多數(shù)為輕中度OSA。一項(xiàng)卒中與TIA的匯總分析顯示，72％的患者有睡眠呼吸障礙，其中93％為OSA．AHI＞5次／h的患者占60％-81％（9項(xiàng)研究，908例）；AHI＞10次/h的患者占580-/0-68％（24項(xiàng)研究，1980例）；AHI＞20次/h占31％-46％（15項(xiàng)研究，1405例）；AHI＞30次/h的患者占21％-37％（10項(xiàng)研究，865例）；AHI＞40次/h的患者占7％-25％（3項(xiàng)研究，318例）。

2.3

體位性O(shè)SA者多：1966年Gastaut發(fā)現(xiàn)，OSA患者睡眠呼吸障礙與體位有關(guān)，仰臥位會使其加重。1984年首次提出了體位性O(shè)SA與非體位性O(shè)SA的概念，定義為仰臥位AHI為側(cè)臥位AHI的2倍以上。臨床研究顯示，體位性O(shè)SA多見于輕、中度OSA患者。輕度OSA（AHI為5-15次/h）患者體位性O(shè)SA占49.5％，中度OSA（AHI為15-30次/h）患者體位性O(shè)SA占19.4％，重度OSA（AHI為≥30次/h）患者體位性O(shè)SA占6.5％。卒中人群的研究結(jié)果與非卒中患者類似，存在以仰臥位為主的OSA，所不同的是急性期嚴(yán)重度與神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)，隨病情好轉(zhuǎn)有可能減輕。

因此，在卒中急性期積極治療更有意義。Dziewas等報(bào)告78％急性腦梗死患者存在OSA，其中65％為體位性O(shè)SA，恢復(fù)期分別降至49％和33％。Brown報(bào)告缺血性卒中73％合并OSA，多為仰臥睡眠，仰臥位者美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分亦高。Camilo報(bào)告，78.8％的缺血性和出血性卒中患者為OSA（AHI≥5次／h），其中66.7％的患者在整個(gè)睡眠期為仰臥位，23.1％的患者為明顯的體位性O(shè)SA。卒中患者睡眠體位的干預(yù)可減輕睡眠呼吸紊亂和神經(jīng)功能損傷。Anna等采用隨機(jī)、對照、交叉方法評估舒鼾枕(sonapillow)對18例急性腦梗死后OSA的治療效果，以普通醫(yī)院枕頭作對照，結(jié)果顯示，舒鼾枕可使仰臥位減少36％(P＜0.001)，AHI減低19.5％（P=0．01），隨訪3個(gè)月后，使用舒鼾枕者預(yù)后良好占78％，使用普通醫(yī)院枕頭者預(yù)后良好占67％。

2.4

夜間卒中發(fā)生率高：1998年Elliot對31項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，49％的卒中和TIA發(fā)生在6：00至次日12：00，僅有29％發(fā)生在半夜至次晨6：00。近年研究顯示，夜間卒中與睡眠呼吸障礙有關(guān)。缺血性卒中多在睡眠時(shí)或早晨發(fā)病。Bassetti等報(bào)告，25％的患者卒中發(fā)生在21:00-次晨6:00，多因素回歸分析顯示，夜間卒中與AHI獨(dú)立相關(guān)(OR=2.641)。一項(xiàng)前瞻性研究表明，54％的OSA患者卒巾時(shí)間在睡眠期(P=0.0304)。這可能與OSA患者REM睡眠期AHI明顯高于NREM睡眠期有關(guān)。Martinez等前瞻性調(diào)查了139例卒中患者，在發(fā)病72h內(nèi)使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行監(jiān)測，約60％的患者卒中發(fā)生在睡眠中或清醒前的幾小時(shí)內(nèi)。

夜間發(fā)生卒中患者AHI為(33±19)次/h，而白天發(fā)生卒中的患者AHI為(25±18)次/h，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夜間發(fā)生卒中患者較白天發(fā)生卒中患者發(fā)病前習(xí)慣性打鼾者更多，BMI較大，頸圍較粗，更易有日間嗜睡。約50％的卒中患者第一次發(fā)病在睡眠中，AHI是唯一可預(yù)測睡眠相關(guān)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但相對危險(xiǎn)度較弱。研究發(fā)現(xiàn)AHI≥25次/h的患者更易在夜間發(fā)生卒中，年齡、性別、BMI、早期神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)等均與夜間發(fā)生的卒中無關(guān)。

2.5

大動脈粥樣硬化型卒中多：大量動物實(shí)驗(yàn)及臨床隨訪研究均顯示，OSA是動脈粥樣硬化獨(dú)立的重要危險(xiǎn)因素，增加卒中發(fā)生率及病死率。動脈粥樣硬化及其密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如動脈僵直、內(nèi)中膜增厚、斑塊形成、血脂、血糖代謝異常等已成為OSA患者動脈粥樣硬化早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志。Bassetti等報(bào)告152例急性缺血性卒中患者中，46％的患者有睡眠呼吸紊亂；按TAOST分型，大動脈粥樣硬化型腦梗死占21％；但按AHI分組，AHI＜10次/h者大動脈粥樣硬化型腦梗死占11％，心源性卒中占44％；AHI≥30次/h者大動脈粥樣硬化型腦梗死占39％，心源性卒中占9％。

2.6

與多種心血管病、代謝綜合征共患：卒中合并OSA者中，31％-64％的患者合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥。一項(xiàng)來自瑞士的研究報(bào)道，152例急性腦梗死患者巾睡眠呼吸障礙發(fā)生率為46％，AHI＜10次/h者年齡(49.4±14.2)歲，34％的患者有高血壓，3％的患者有糖尿病，19％的患者有冠心?。籄HI≥30次/h者年齡(64.4±8.4)歲，64％的患者有高血壓，31％的患者有糖尿病，42％的患者有冠心病(P＜0.001-0.02)，其中131例完成(60±16)個(gè)月隨訪，死亡組患者的年齡、男性所占比例、高血壓、糖尿病和冠心病所占比例及AHI明顯高于生存組。

2.7

急性期后睡眠呼吸障礙的程度可改善：雖然卒中急性期OSA患病率高，但隨著時(shí)間的推移，睡眠呼吸障礙程度可逐漸減輕。Harhison等報(bào)道卒中后6周，AHI可從30次/h降至24次/h。Parra等發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月，AHI可從22次/h降至17次/h，可能與腦損傷減輕、肺功能改善、仰臥位睡眠減少、卒中并發(fā)癥好轉(zhuǎn)等有關(guān)，提示卒中本身可致睡眠呼吸障礙。

2.8

未干預(yù)的OSA患者結(jié)局多不良：未干預(yù)的OSA不僅是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是卒中后急性期或中長期預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。Wisconsin睡眠隊(duì)列研究(sleepcohort)發(fā)現(xiàn)，校正年齡、性別、體重、吸煙、高血脂后，長期病死率隨睡眠呼吸障礙嚴(yán)重性的增加而升高。與AHI＜5次／h的患者比，AHI≥30次/h的患者總病死率和心腦血管病死率更高(OR=3.8.95％CI1.6-9.0;OR=5.2,95％CI1.4-19.2)。未干預(yù)的OSA卒中的風(fēng)險(xiǎn)HR=2.89。采用MRI評估顯示，與對照組比，OSA患者皮質(zhì)下白質(zhì)損傷更嚴(yán)重，在無癥狀卒中患者更多見于基底節(jié)、丘腦、腦干。11例卒中后穩(wěn)定期的腦損傷研究顯示，與CSA比，伴OSA的卒中患者，腦損傷主要發(fā)生在左側(cè)扣帶回，左額葉皮質(zhì)、左側(cè)側(cè)腦室后部周邊皮質(zhì)及右側(cè)顳、枕葉、島葉、放射冠、小腦及腦干。

3

預(yù)防與治療

預(yù)防和治療OSA以預(yù)防卒中

策略包括詳細(xì)篩查卒巾相關(guān)危險(xiǎn)因素（附錄1），仔細(xì)評估OSA的程度和原因，針對OSA進(jìn)行治療，并參照“中國腦血管病防治指南”針對卒中進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防(附錄1)。對OSA的治療包括改變生活方式、無創(chuàng)氣道內(nèi)正壓通氣治療、口腔矯正器及手術(shù)治療。根據(jù)患者具體情況選擇治療項(xiàng)目，實(shí)施個(gè)體化治療方案。

3.1

病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低、肢端肥大癥等。

3.2

改變生活方式：改變生活方式，如減肥、體位治療對某些患者可以起到很好的效果。生活習(xí)慣的干預(yù)，如戒煙酒和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，尤其是苯二氮類藥物。

3.3

經(jīng)鼻CPAP通氣治療：包括普通及智能型CPAP通氣和雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)通氣，CO2潴留明顯者、或合并慢性阻塞性肺疾病者，建議使用BiPAP通氣。這種治療方法特別有利于中重度患者。睡眠時(shí)佩戴一個(gè)與呼吸機(jī)相連的鼻面罩，由呼吸機(jī)產(chǎn)生的強(qiáng)制氣流增加上呼吸道內(nèi)的壓力，使上氣道始終保持開放狀態(tài)。應(yīng)鼓勵卒中合并OSAHS患者堅(jiān)持CPAP通氣治療，提高對CPAP通氣治療的依從性。設(shè)定合適的CPAP水平是保證療效與依從性的關(guān)鍵。因此，在給予CPAP通氣治療過程巾，要對CPAP進(jìn)行滴定。

CPAP通氣治療的適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者（AHI≥15次/h）；(2)輕度OSAHS（AHI5-15次/h）但癥狀明顯（如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁癥等）者，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病者等；(3)腭垂腭咽成形術(shù)前后的輔助治療和手術(shù)失敗者的補(bǔ)救治療；(4)口腔矯正器治療后仍存在OSAHS者。

以下情況應(yīng)慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴(yán)重循環(huán)血容量不足、青光眼等。

療效判定：療效體現(xiàn)在睡眠期鼾聲、憋氣消退，日間嗜睡明顯改善或消失，多導(dǎo)睡眠圖(PSG)顯示睡眠結(jié)構(gòu)趨于合理、NREM睡眠增加、睡眠片段減少或消失、AHI＜5次spo2=""＞90％、無間歇性缺氧及SpO2正常；其他伴隨癥狀，如抑郁障礙顯著好轉(zhuǎn)或消失，認(rèn)知功能改善；相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病好轉(zhuǎn)，血炎性因子水平下降，動脈粥樣硬化改善等。

3.4

口腔矯正：適用于單純鼾癥及輕中度OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對不能耐受CPAP通氣、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP通氣治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：中度顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙、嚴(yán)重牙周病、嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低。缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同，不同患者的耐受情況不同，效果有差異，晨起顳頜關(guān)節(jié)疼痛是依從性差的原因。對重度患者療效欠佳。

3.5

外科手術(shù)：需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)。

卒中患者發(fā)生睡眠呼吸暫停時(shí)的干預(yù)

由于OSA不僅是卒中的主要危險(xiǎn)因素，也是卒中后最主要的睡眠呼吸障礙，超過71％的急性卒中患者存在OSA，且多數(shù)AHI≥20次/h。但如果卒中的部位牽涉延髓背側(cè)呼吸相關(guān)的神經(jīng)元群時(shí)，可能導(dǎo)致CSA；損傷腹側(cè)呼吸神經(jīng)元群時(shí)，可引起運(yùn)動神經(jīng)支配咽喉肌功能異常，從而導(dǎo)致OSA。因此，對兩者均應(yīng)兼顧并采用個(gè)體化治療。積極進(jìn)行OSA干預(yù)可直接或間接地促進(jìn)卒中的恢復(fù)，降低卒巾復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是存在巾重度OSAHS的卒中患者。同時(shí)睡眠呼吸暫?？梢鹱渲谢颊甙l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如窒息或呼吸停止，大大增加卒中患者短期和長期的卒中再發(fā)和病死率。因此應(yīng)積極采取干預(yù)措施。治療策略應(yīng)包括對并發(fā)癥的預(yù)防和早期治療，如窒息、呼吸系統(tǒng)感染、疼痛等。

目前對卒中患者OSA干預(yù)的研究主要集中在體位干預(yù)治療(positionaltherapy，PT)及CPAP通氣治療，兩者已成為卒中后合并OSA患者的一線治療方法。

3.51

急性期：

(1)睡眠體位指導(dǎo)及干預(yù)：體位性O(shè)SAHS（呼吸暫停與仰臥位時(shí)受重力影響而加重）是急性期卒中的一個(gè)突出特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在卒中72h內(nèi)78％的患者被診斷為OSA（體位性O(shè)SA占65％），而6個(gè)月后患病率下降至49％（體位性O(shè)SA占33％）。表明OSA可能是卒中患者急性期的暫時(shí)現(xiàn)象，對此PT是一個(gè)簡單而有效的方法。雖然療效不及CPAP通氣作用顯著，但依從性更好。近10-20年有16項(xiàng)研究表明，PT使睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重性降低20％-60％，其治療目標(biāo)人群主要是OSA，有研究表明對CSA也有效。由于PT簡單、易行、低費(fèi)用、療效確切，患者及家屬依從性高，特別適合急性卒中后輕中度OSA患者的初始治療。

適應(yīng)證：①體位性O(shè)SA患者；②輕巾度OSA患者；③不耐受或不接受CPAP通氣治療的患者。

檢測及方法：①體位性O(shè)SA篩查與評估：可采用PSG監(jiān)測或便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀(portablemonitors，PM)評估患者OSA的程度及體位特征，體位性O(shè)SA指仰臥位AHI為側(cè)臥位AHI的2倍以上，側(cè)臥位AHI越低或與仰臥位AHI相差越大療效越好；②睡眠體位教育及訓(xùn)練：講解睡眠體位治療的目的、方法及可能的效果；③體位干預(yù)的方法：指導(dǎo)患者頭及身體均保持側(cè)臥睡眠，為保證睡眠時(shí)側(cè)臥，應(yīng)選用一種側(cè)臥輔助寢具，如側(cè)臥體枕、頭枕、或側(cè)臥胸帶，如有鼾聲，以側(cè)臥鼾聲變小或無鼾聲為最佳體位。部分患者采取床頭升高方法；④定期評估和隨訪，通過臨床觀察和PSG監(jiān)測無效或效果不佳者，則選用CPAP通氣或其他方法治療。

(2)無創(chuàng)CPAP通氣：CPAP通氣為卒中合并OSAHS患者一線治療方法，尤其是中、重度OSA患者。大量研究證明，CPAP通氣治療能減輕卒中伴OSAHS者的急性期腦損傷，縮短住院日，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，減少死亡及卒中再發(fā)，改善主觀感覺及夜間血氧和血壓，同時(shí)也可改善患者的抑郁癥狀、精神錯(cuò)亂和認(rèn)知功能。Martinez-Garcia等采用CPAP通氣治療急性缺血性卒中合并OSA者（AHI≥20次/h），18個(gè)月后，校正血管危險(xiǎn)因素、神經(jīng)功能缺損指數(shù)后，與未用CPAP通氣組（不耐受者）比，新發(fā)心腦血管事件減少5倍。同時(shí)CPAP通氣治療能降低合并中、重度OSAHS的缺血性卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

卒中患者使用CPAP通氣的方法：①適應(yīng)證：與OSA患者進(jìn)行CPAP通氣治療的適應(yīng)證相似；②個(gè)體化選擇：家用型CPAP通氣治療包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)；③臨床具體應(yīng)用氣道正壓通氣治療模式除CPAP外，尚有BiPAP模式。BiPAP通氣主要適用于中重度OSAHS、重疊綜合征或神經(jīng)肌肉疾病患者。CPAP通氣治療需要在專業(yè)醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下調(diào)壓，以達(dá)到預(yù)期目的；④通氣面罩的選擇：目前市場研發(fā)的面罩主要有口鼻面罩、鼻面罩和全臉面罩。面罩的選擇與佩戴應(yīng)遵循密封性能好、安全、舒適的原則。鼻面罩佩戴時(shí)若患者存在張口呼吸，可使用下頜托帶協(xié)助治療；⑤開始治療時(shí)機(jī)及使用時(shí)間：急性卒中48h內(nèi)在卒中單元進(jìn)行睡眠呼吸障礙的干預(yù)。為保證療效，每晚CPAP通氣時(shí)間應(yīng)≥4h，每周至少使用5晚；⑥隨訪與評估：30-60d隨訪1次，檢查CPAP的壓力、有否漏氣、依從性等問題。

影響CPAP通氣治療依從性的因素包括，患者的認(rèn)知、心理、CPAP通氣舒適度和費(fèi)用等。合并OSA的卒中患者，在急性期CPAP通氣治療的依從性為50％-70％，慢性期約為30％。多數(shù)患者在急性期后由于睡眠呼吸障礙自然改善，白日嗜睡明顯減少，常常不愿意繼續(xù)使用。卒中患者存在的癡呆、精神錯(cuò)亂、失語、面癱、偏癱、真性及假性球麻痹等影響依從性。此外，缺少合適的CPAP通氣的看護(hù)者、面罩不適、幽閉恐怖癥及抑郁癥狀等也影響依從性。

若不能接受CPAP通氣時(shí)，也可使用口腔矯治器，通過下頜前移方法增加咽部通氣。美國睡眠醫(yī)學(xué)會報(bào)告，多數(shù)患者首選口腔矯治器，可消除打鼾。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，口腔矯治器治療OSA的成功率僅為52％，且可能出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)疼痛等副作用。部分患者急性卒巾后發(fā)生CSA可能較OSA更常見，并影響預(yù)后，而在卒中恢復(fù)期仍是OSA占多數(shù)。腦損傷部位、程度、上氣道張力、PSG檢查期間仰臥位的效應(yīng)、情緒變化和藥物等均可能顯著影響睡眠呼吸暫停的發(fā)生及其程度。對伴有CSA的卒中患者，建議使用一種智能通氣模式----“適應(yīng)性伺服通氣(adaptiveservo-ventilation，ASV)”。Wessendorf研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，ASV通氣模式較CPAP通氣及單純給氧能更有效減少卒中伴心力衰竭患者CSA的發(fā)生。但CSA隨著急性期過后可能逐漸減少且以O(shè)SA為主，建議適時(shí)改變通氣模式。

CPAP通氣治療的注意事項(xiàng)：意識障礙患者慎用，應(yīng)密切觀察有無胃液反流、消化道應(yīng)激性潰瘍出血等，以防止窒息。重度肺部感染伴分泌物較多者慎用，以免誤吸和嗆咳而誘發(fā)窒息。注意及時(shí)翻身拍背吸痰，保持呼吸道通暢。對存在肺部感染易發(fā)因素的卒中患者，如高齡、慢性肺部疾病、吞咽障礙和美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分較高者，在使用CPAP通氣治療時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)使用BiPAP通氣治療，建議選擇備用呼吸頻率(S-T)工作模式，由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)使用。對存在呃逆影響CPAP治療的患者，可使用精神安定劑或巴氯酚治療。具有肌肉松弛作用的苯二氮革類等藥物可加重上氣道塌陷程度，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)輔以BiPAP備用呼吸頻率(S-T)工作模式。

(3)有創(chuàng)輔助通氣：適合于經(jīng)CPAP治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者；意識障礙進(jìn)行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺換氣不足者，需要通過氣管插管或氣管造口術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣治療。

3.5.2

非急性期

(1)生活方式指導(dǎo)：積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，尤其是上氣道肌群、呼吸及運(yùn)動功能的康復(fù)訓(xùn)練。其他措施包括減重、適當(dāng)運(yùn)動等，其中咽喉肌康復(fù)訓(xùn)練尤其重要；戒煙戒酒，慎服鎮(zhèn)靜催眠藥物和肌肉松弛藥物，尤其在睡眠前；避免白天過度勞累，中午可適當(dāng)小睡。盡量保持側(cè)臥位睡眠。

(2)長期CPAP治療：卒中后患者的上氣道阻力增加常常持續(xù)存在，因此建議行PSG監(jiān)測，如仍有OSA存在，且AHI≥15次/h，則需要長期預(yù)防和治療。

無創(chuàng)通氣的氣道保護(hù)

對于OSA合并卒中患者，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可在呼吸過程中給予一定的氣道正壓支持，使功能殘氣量增加，保持上氣道通暢，阻止睡眠時(shí)上氣道塌陷，消除呼吸暫停，防止低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生。與氣管插管等有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣治療不僅具有維持呼吸道屏障機(jī)制完整性、減少鎮(zhèn)靜藥物使用率、降低呼吸機(jī)相關(guān)感染的特點(diǎn)，同時(shí)又具有無創(chuàng)、可攜機(jī)回家、長期治療等優(yōu)勢。

無創(chuàng)通氣的基本操作流程：(1)合適的工作和監(jiān)護(hù)條件；(2)掌握適應(yīng)證和禁忌證；(3)患者教育；(4)選擇呼吸機(jī)類型、選擇合適的鼻、面罩及頭帶；(5)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和連接患者；(6)逐漸增加輔助通氣的壓力（適應(yīng)過程）；(7)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）；(8)氣道加溫加濕，輔助排痰；(9)防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

無創(chuàng)通氣治療前必須對患者進(jìn)行宣教，使其密切配合，并逐漸適應(yīng)通氣治療。神志清楚者采用坐位、半坐臥位，而意識模糊者則取側(cè)臥位，床頭抬高30°。此外，要獲得滿意的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果，氣道保護(hù)至關(guān)重要，需要關(guān)注以下問題，以防止出現(xiàn)并發(fā)癥，提高治療依從性。

保持呼吸道通暢：卒中患者神志欠情，被動體位，排痰障礙。由于無人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽?？人耘盘的芰^差的患者，往往由于痰液阻塞而影響無創(chuàng)通氣療效。在無創(chuàng)通氣治療期間應(yīng)鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，幫助其取下呼吸機(jī)面罩，指導(dǎo)有效咳嗽，給予充分翻身拍背或應(yīng)用排痰機(jī)。必要時(shí)使用鼻導(dǎo)管吸痰刺激咳嗽，或床邊纖維支氣管鏡下吸痰和沖洗氣道。

氣道濕化：選擇帶濕化器的呼吸機(jī)，使氣體濕化后再進(jìn)入氣道，以防呼吸道干燥，有助于黏稠分泌物的排出。使用恒溫濕化器可使吸入氣體溫度保持在32-34℃，加入無菌蒸餾水，以保證呼吸道充分加溫濕化。同時(shí)應(yīng)注意，由于加溫濕化作用，呼吸機(jī)管道內(nèi)易出現(xiàn)冷凝水而改變通氣環(huán)路順應(yīng)性及阻力，從而影響吸氣和呼氣觸發(fā)功能。解決的方法包括：采用帶有加熱絲的管道，或提高室內(nèi)溫度，或在管道外加用保溫層。

防止發(fā)生誤吸與窒息：卒中患者神經(jīng)功能障礙使上呼吸道肌肉功能受到抑制、氣道塌陷，或咳嗽反射遲鈍、分泌物滯留，加之反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可造成吸人性肺炎和窒息。無創(chuàng)通氣治療，應(yīng)避免在飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位及使用促胃動力藥，有利于減少誤吸危險(xiǎn)。同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，床邊備有吸引器、氣管插管，及時(shí)清除口腔、咽部分泌物，以保持氣道通暢，防止窒息。

預(yù)防胃脹氣：卒中昏迷或長期臥床患者，賁門括約肌張力降低。無創(chuàng)通氣過程巾，由于反復(fù)吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過食管賁門括約肌張力，使氣體直接進(jìn)入胃。防治方法：在保證療效的前提下，避免吸氣壓力過高[＜25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)]；有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流；應(yīng)用鼻面罩患者，囑其緊閉口唇用鼻呼吸，張口呼吸者可使用下頜托。

預(yù)防鼻堵及口鼻干燥：由于長時(shí)間佩戴鼻面罩，部分患者可出現(xiàn)口腔、鼻腔黏膜干燥、鼻部充血、鼻塞、通氣不暢等。對口鼻干燥者應(yīng)加強(qiáng)濕化及溫化，對鼻堵患者可在睡前滴人麻黃素等鼻黏膜收縮劑，此外應(yīng)積極預(yù)防感冒。

霧化吸入治療：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的同時(shí)，配合霧化吸入化痰藥，能有效改善排痰困難、無創(chuàng)通氣引起的口干