醫(yī)院績效管理醫(yī)保風(fēng)險防控策略演講人2025-12-08

01醫(yī)院績效管理醫(yī)保風(fēng)險防控策略02引言：醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的時代必然性03當(dāng)前醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04醫(yī)院績效管理融入醫(yī)保風(fēng)險防控的核心邏輯05基于醫(yī)保風(fēng)險防控的醫(yī)院績效管理策略構(gòu)建06實施保障與持續(xù)優(yōu)化07總結(jié)與展望目錄01ONE醫(yī)院績效管理醫(yī)保風(fēng)險防控策略02ONE引言：醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的時代必然性

引言：醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的時代必然性當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正處于從“規(guī)模擴(kuò)張”向“質(zhì)量效益”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵期，公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)之一是建立科學(xué)、高效的績效管理體系，而醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹熬让X”，其安全、規(guī)范使用已成為醫(yī)院管理的“生命線”。隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的實施、DRG/DIP支付方式改革的全國擴(kuò)面，以及國家醫(yī)保飛行檢查的常態(tài)化，醫(yī)院績效管理若仍以“收入增長”“結(jié)余最大化”為核心導(dǎo)向，必然面臨醫(yī)保違規(guī)拒付、行政處罰、信譽(yù)受損等多重風(fēng)險。反之，若將醫(yī)保風(fēng)險防控深度融入績效管理全流程，則能實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)?；鸢踩⑨t(yī)院可持續(xù)發(fā)展”的三重目標(biāo)。作為一名長期深耕醫(yī)院管理實踐的工作者，我曾見證某三甲醫(yī)院因績效指標(biāo)片面追求“次均費(fèi)用下降”，導(dǎo)致臨床科室為控制費(fèi)用而減少必要檢查，最終引發(fā)醫(yī)療糾紛；也親歷過某醫(yī)院通過構(gòu)建“醫(yī)保合規(guī)與績效激勵”聯(lián)動機(jī)制，

引言：醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的時代必然性在DRG支付改革下實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余同比增長30%、違規(guī)拒付額下降65%的轉(zhuǎn)型成效。這些實踐深刻揭示：醫(yī)院績效管理不是“為考核而考核”，而是以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，通過科學(xué)的指標(biāo)設(shè)計、動態(tài)的監(jiān)控機(jī)制、有效的激勵約束，將醫(yī)保風(fēng)險防控從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾怼?，最終達(dá)成醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方共贏。本文基于對政策環(huán)境的深度解析、管理實踐的復(fù)盤反思，系統(tǒng)探討醫(yī)院績效管理中醫(yī)保風(fēng)險防控的核心邏輯、策略構(gòu)建及實施保障，為行業(yè)同仁提供可借鑒的路徑參考。03ONE當(dāng)前醫(yī)院績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

績效管理在醫(yī)保風(fēng)險防控中的定位模糊，戰(zhàn)略協(xié)同不足多數(shù)醫(yī)院的績效管理體系仍以“經(jīng)濟(jì)效益”為核心指標(biāo)，如科室收入、結(jié)余、利潤率等，醫(yī)保合規(guī)性指標(biāo)權(quán)重不足10%，甚至未被納入考核范圍。這種“重經(jīng)濟(jì)、輕合規(guī)”的導(dǎo)向，導(dǎo)致臨床科室將“醫(yī)?？刭M(fèi)”視為“額外負(fù)擔(dān)”，而非內(nèi)生需求。例如，某醫(yī)院骨科績效指標(biāo)中，“高值耗材占比”權(quán)重為15%，而“醫(yī)保目錄外使用率”權(quán)重僅為3%，結(jié)果科室為追求耗材結(jié)余，頻繁使用“超適應(yīng)癥耗材”，引發(fā)醫(yī)保拒付。更值得警惕的是，部分醫(yī)院管理層將績效管理與醫(yī)保風(fēng)險防控割裂，認(rèn)為“醫(yī)保是醫(yī)保辦的事，績效是績效辦的事”，缺乏頂層設(shè)計上的協(xié)同，導(dǎo)致風(fēng)險防控措施難以落地。

醫(yī)保政策動態(tài)性與績效管理滯后性的矛盾突出醫(yī)保政策具有“高頻更新、細(xì)化精準(zhǔn)”的特點(diǎn)：從國家醫(yī)保局每年發(fā)布的《藥品目錄》《診療項目目錄》，到各地醫(yī)保局對DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整，再到對“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“日間手術(shù)”等新模式的監(jiān)管細(xì)則，政策更新周期往往以“月”甚至“周”為單位。然而，多數(shù)醫(yī)院的績效指標(biāo)體系調(diào)整周期長達(dá)“半年至一年”，導(dǎo)致“政策已變、指標(biāo)未改”的尷尬局面。例如，2023年某省醫(yī)保局明確“將中醫(yī)辨證論治費(fèi)用納入DRG支付標(biāo)準(zhǔn)”，但某醫(yī)院績效指標(biāo)仍沿用“西藥占比≤30%”的舊標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致中醫(yī)科室績效被錯誤扣減，極大挫傷積極性。

數(shù)據(jù)孤島與風(fēng)險識別能力不足，監(jiān)控手段滯后醫(yī)保風(fēng)險防控依賴“全流程、多維度”的數(shù)據(jù)支撐，但目前多數(shù)醫(yī)院存在“系統(tǒng)分割、數(shù)據(jù)壁壘”問題：HIS系統(tǒng)管診療行為、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)管基金支付、績效管理系統(tǒng)管考核結(jié)果，三者數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不互通，難以形成完整的“診療-收費(fèi)-結(jié)算-績效”鏈條。例如，某醫(yī)院曾發(fā)生“重復(fù)收費(fèi)”違規(guī)事件，但因HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)未實時同步，績效辦在考核時未能發(fā)現(xiàn)科室“拆分項目收費(fèi)”的行為，直到醫(yī)保飛行檢查才暴露問題，導(dǎo)致醫(yī)院被追回基金50余萬元。此外，多數(shù)醫(yī)院仍依賴“人工抽查+事后審核”的監(jiān)控模式，對“分解住院”“掛床住院”“超適應(yīng)癥用藥”等隱蔽性違規(guī)行為的識別率不足30%，風(fēng)險防控始終處于“被動補(bǔ)救”階段。

人員認(rèn)知與執(zhí)行偏差，合規(guī)文化尚未形成醫(yī)保風(fēng)險防控的“最后一公里”在臨床科室，但部分醫(yī)務(wù)人員存在“重醫(yī)療技術(shù)、輕醫(yī)保政策”的認(rèn)知偏差：有的醫(yī)生認(rèn)為“只要治好病，怎么收費(fèi)都行”，對醫(yī)保目錄、適應(yīng)癥、支付標(biāo)準(zhǔn)等政策細(xì)節(jié)不熟悉；有的護(hù)士“為方便患者”而“虛構(gòu)住院天數(shù)”；有的編碼員“為提高結(jié)算金額”而“高套診斷編碼”。這些行為表面是“個人失誤”，深層原因在于績效管理未能將“合規(guī)意識”轉(zhuǎn)化為“行動自覺”——醫(yī)院未將醫(yī)保培訓(xùn)納入績效考核，未建立“違規(guī)行為與科室評優(yōu)、個人晉升”掛鉤的機(jī)制，導(dǎo)致“合規(guī)者無激勵、違規(guī)者無成本”，合規(guī)文化難以扎根。04ONE醫(yī)院績效管理融入醫(yī)保風(fēng)險防控的核心邏輯

價值導(dǎo)向：從“規(guī)模擴(kuò)張”到“質(zhì)量效益與合規(guī)并重”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是“以患者為中心”，而醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)是“公共資源”，醫(yī)院使用醫(yī)?；鸨仨氉裱昂侠硇?、必要性、規(guī)范性”原則。因此，績效管理必須摒棄“收入至上”的舊思維，轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療”新導(dǎo)向：將“醫(yī)療質(zhì)量（如并發(fā)癥發(fā)生率、患者再入院率）”“醫(yī)保效益（如基金使用效率、違規(guī)拒付率）”“患者體驗（如滿意度、就醫(yī)獲得感）”作為核心維度，引導(dǎo)科室從“多收多得”轉(zhuǎn)向“優(yōu)績優(yōu)酬”。例如，某醫(yī)院在績效改革中，將“DRG組數(shù)、CMI值（病例組合指數(shù)）、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)”納入科室考核，同時設(shè)置“醫(yī)保合規(guī)率一票否決項”，結(jié)果科室主動優(yōu)化診療路徑，減少不必要檢查，單病種平均住院日縮短1.2天，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?8%。

系統(tǒng)思維：績效管理是醫(yī)保風(fēng)險防控的全流程抓手醫(yī)保風(fēng)險防控絕非“醫(yī)保辦單打獨(dú)斗”，而需構(gòu)建“事前預(yù)防-事中監(jiān)控-事后改進(jìn)”的全流程管理體系，而績效管理正是串聯(lián)各環(huán)節(jié)的“中樞神經(jīng)”。事前，通過績效指標(biāo)引導(dǎo)科室學(xué)習(xí)政策、規(guī)范行為（如設(shè)置“醫(yī)保政策培訓(xùn)覆蓋率”指標(biāo)）；事中，通過績效數(shù)據(jù)實時監(jiān)控診療行為（如將“次均費(fèi)用增長率”與績效預(yù)發(fā)放掛鉤）；事后，通過績效考核總結(jié)經(jīng)驗、整改問題（如將“違規(guī)整改完成率”與科室績效二次分配掛鉤）。這種“績效嵌入流程、流程防控風(fēng)險”的閉環(huán)模式，能有效避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的碎片化管理。

激勵相容：通過績效引導(dǎo)主動合規(guī)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論指出，“激勵是改變行為的關(guān)鍵”。醫(yī)保風(fēng)險防控若僅靠“處罰驅(qū)動”，易引發(fā)“抵觸情緒”和“隱蔽違規(guī)”；唯有通過“正向激勵+負(fù)向約束”的績效機(jī)制，讓科室從“要我合規(guī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙弦?guī)”，才能實現(xiàn)長效管理。例如，某醫(yī)院創(chuàng)新“醫(yī)保結(jié)余留用”政策：對醫(yī)保年度結(jié)余的科室，按50%比例提取“合規(guī)獎勵基金”，其中30%用于科室績效分配，20%用于科室建設(shè)；對違規(guī)科室，除追回違規(guī)金額外，按違規(guī)金額的20%扣減科室績效，同時取消科室年度評優(yōu)資格。實施一年后，該院主動上報并整改的違規(guī)行為同比增長120%，醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量下降65%。05ONE基于醫(yī)保風(fēng)險防控的醫(yī)院績效管理策略構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系績效指標(biāo)是管理的“指揮棒”，指標(biāo)體系的科學(xué)性直接決定風(fēng)險防控的成效。指標(biāo)設(shè)計需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），同時結(jié)合“DRG/DIP支付改革”“醫(yī)保飛行檢查重點(diǎn)”“醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)”，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維指標(biāo)體系。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)指標(biāo)：筑牢事前預(yù)防“防火墻”結(jié)構(gòu)指標(biāo)聚焦“能力與資源保障”，是風(fēng)險防控的基礎(chǔ)，權(quán)重建議控制在20%-25%。-政策培訓(xùn)指標(biāo)：包括“臨床科室醫(yī)保政策培訓(xùn)覆蓋率≥95%”“醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識考核合格率≥90%”“醫(yī)保專員政策更新響應(yīng)時效≤3個工作日”。例如，某醫(yī)院要求科室每月開展1次醫(yī)保學(xué)習(xí)，績效辦通過線上平臺記錄學(xué)習(xí)時長，未達(dá)標(biāo)的科室扣減當(dāng)月績效5%。-制度規(guī)范指標(biāo)：包括“醫(yī)保管理制度健全率100%”“診療路徑醫(yī)保適配率≥95%”“高值耗材醫(yī)保準(zhǔn)入審批時效≤7個工作日”。例如，某醫(yī)院規(guī)定，新開展技術(shù)、新耗材必須通過“醫(yī)保合規(guī)性評估”方可進(jìn)入臨床使用，未評估而導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，由相關(guān)科室全額承擔(dān)。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)指標(biāo)：筑牢事前預(yù)防“防火墻”-人員配置指標(biāo)：包括“醫(yī)保辦人員與床位數(shù)比≥1:200”“臨床科室醫(yī)保專員覆蓋率100%”“編碼員與醫(yī)師比≥1:30”。例如，某三甲醫(yī)院在重點(diǎn)科室（如心血管內(nèi)科、腫瘤科）配備專職醫(yī)保專員，負(fù)責(zé)科室日常政策解讀和病歷審核，其工作成效納入科室績效。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系過程指標(biāo)：織密事中監(jiān)控“防護(hù)網(wǎng)”過程指標(biāo)聚焦“診療行為與費(fèi)用生成”，是風(fēng)險防控的關(guān)鍵，權(quán)重建議控制在40%-45%。-費(fèi)用控制指標(biāo)：包括“次均費(fèi)用增長率≤區(qū)域平均水平”“藥品耗材占比≤醫(yī)院目標(biāo)值”“次均藥品費(fèi)用增長率≤5%”。需注意，費(fèi)用控制不是“越低越好”，而是“合理區(qū)間”，例如某醫(yī)院針對DRG病組設(shè)定“費(fèi)用消耗指數(shù)基準(zhǔn)值”，低于基準(zhǔn)值的科室按比例獎勵，高于基準(zhǔn)值的則扣減績效，避免“為控費(fèi)而減醫(yī)療質(zhì)量”。-合規(guī)性指標(biāo)：包括“醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確率≥98%”“高套編碼率≤0.5%”“分解住院率≤1%”“超適應(yīng)癥用藥占比≤2%”。例如，某醫(yī)院通過AI智能審核系統(tǒng)，實時監(jiān)控“超適應(yīng)癥用藥”“無指征檢查”等行為，一旦觸發(fā)預(yù)警，系統(tǒng)自動凍結(jié)該病例的醫(yī)保結(jié)算權(quán)限，科室需在24小時內(nèi)提交說明，否則按違規(guī)處理。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系過程指標(biāo)：織密事中監(jiān)控“防護(hù)網(wǎng)”-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：包括“醫(yī)?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率≤3%”“30天再入院率≤8%”“患者滿意度≥90%”。例如，某醫(yī)院將“DRG組數(shù)”與“CMI值”結(jié)合，鼓勵科室收治疑難重癥患者，對CMI值提升的科室給予績效傾斜，同時設(shè)置“低風(fēng)險組死亡率”一票否決項，避免“高套編碼、推諉患者”。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系結(jié)果指標(biāo)：激活事后改進(jìn)“動力源”結(jié)果指標(biāo)聚焦“基金效益與風(fēng)險承擔(dān)”，是風(fēng)險防控的落腳點(diǎn)，權(quán)重建議控制在30%-35%。-基金效益指標(biāo)：包括“醫(yī)?；鸾Y(jié)余率≥5%”“次均醫(yī)保費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)匹配度≥95%”“醫(yī)保拒付金額下降率≥10%”。例如，某醫(yī)院對DRG病組結(jié)余的科室，按結(jié)余金額的30%給予獎勵；對超支的科室，分析原因：若因“病情復(fù)雜”超支，可申請合理補(bǔ)償；若因“違規(guī)行為”超支，則全額承擔(dān)。-風(fēng)險承擔(dān)指標(biāo)：包括“醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量≤3項/年”“重大違規(guī)事件發(fā)生率0”“醫(yī)保違規(guī)責(zé)任人處理率100%”。例如，某醫(yī)院規(guī)定，若科室在飛行檢查中被發(fā)現(xiàn)“系統(tǒng)性違規(guī)”，除扣減科室全年績效外，暫停科室醫(yī)保結(jié)算權(quán)限1周，并對科室主任進(jìn)行誡勉談話。

構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)險防控導(dǎo)向的績效指標(biāo)體系結(jié)果指標(biāo)：激活事后改進(jìn)“動力源”-持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)：包括“醫(yī)保違規(guī)整改完成率100%”“風(fēng)險防控措施創(chuàng)新數(shù)量≥2項/年”“醫(yī)保管理典型案例分享率≥80%”。例如，某醫(yī)院每季度召開“醫(yī)保風(fēng)險防控經(jīng)驗交流會”，對提出有效改進(jìn)建議的科室給予專項獎勵，并將典型案例納入全院培訓(xùn)教材。

建立動態(tài)化、多維度的醫(yī)保風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制數(shù)據(jù)是風(fēng)險防控的“眼睛”，需打破“數(shù)據(jù)孤島”，構(gòu)建“全量、實時、智能”的監(jiān)測平臺，實現(xiàn)對醫(yī)保風(fēng)險的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置”。

建立動態(tài)化、多維度的醫(yī)保風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制整合數(shù)據(jù)資源，打通“信息壁壘”推動HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，建立“醫(yī)保數(shù)據(jù)中心”，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，實現(xiàn)“診療數(shù)據(jù)-收費(fèi)數(shù)據(jù)-結(jié)算數(shù)據(jù)-績效數(shù)據(jù)”的全量歸集。例如，某醫(yī)院投入300萬元建設(shè)“醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺”，將患者從入院到出院的“醫(yī)囑、處方、檢查、手術(shù)、耗材、結(jié)算”等數(shù)據(jù)實時匯聚，形成“患者畫像”和“科室行為畫像”，為風(fēng)險監(jiān)測提供數(shù)據(jù)支撐。

建立動態(tài)化、多維度的醫(yī)保風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制設(shè)定風(fēng)險閾值，構(gòu)建“預(yù)警模型”1基于歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)保政策、行業(yè)標(biāo)桿，為關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)定“紅黃綠”三色閾值：綠色為“正常區(qū)間”，黃色為“預(yù)警區(qū)間”，紅色為“高風(fēng)險區(qū)間”。例如：2-次均費(fèi)用增長率：區(qū)域平均值為基準(zhǔn)，±5%為綠色，±5%-10%為黃色，＞10%為紅色；3-高套編碼率：≤0.5%為綠色，0.5%-1%為黃色，＞1%為紅色；4-分解住院率：≤1%為綠色，1%-2%為黃色，＞2%為紅色。5當(dāng)指標(biāo)觸發(fā)黃色預(yù)警時，系統(tǒng)自動向科室醫(yī)保專員和績效辦發(fā)送提醒；觸發(fā)紅色預(yù)警時，分管院長介入組織核查，避免風(fēng)險擴(kuò)大。

建立動態(tài)化、多維度的醫(yī)保風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制引入智能技術(shù)，提升“識別精度”01運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能、自然語言處理等技術(shù)，開發(fā)“智能風(fēng)險監(jiān)控系統(tǒng)”，實現(xiàn)對隱蔽性違規(guī)行為的精準(zhǔn)識別。例如：02-通過NLP技術(shù)解析電子病歷，自動識別“無指征檢查”“過度治療”等行為（如“急性胃炎患者做全身PET-CT”）；03-通過機(jī)器學(xué)習(xí)建立“正常診療行為模型”，對偏離模型的異常數(shù)據(jù)（如“同一患者1周內(nèi)3次住院”）自動標(biāo)記；04-通過圖像識別技術(shù)審核票據(jù)，發(fā)現(xiàn)“重復(fù)收費(fèi)”“串換項目”等問題（如“將普通病房費(fèi)用按ICU收費(fèi)”）。05某三甲醫(yī)院引入智能系統(tǒng)后，醫(yī)保違規(guī)識別率從35%提升至85%，人工審核工作量減少60%，風(fēng)險防控效率顯著提升。

完善績效評價與反饋機(jī)制，確保策略落地績效評價不是“終點(diǎn)站”，而是“加油站”，需建立“評價-反饋-改進(jìn)-提升”的閉環(huán)機(jī)制，讓科室明確“差距在哪里、如何改進(jìn)”。

完善績效評價與反饋機(jī)制，確保策略落地定期績效評估：從“年度考核”到“月度清零”改變“一年一考核”的滯后模式，推行“月度監(jiān)測、季度評價、年度總評”的動態(tài)考核機(jī)制：月度重點(diǎn)監(jiān)控過程指標(biāo)（如次均費(fèi)用、合規(guī)性），季度形成績效分析報告，年度進(jìn)行綜合評定。例如，某醫(yī)院每月10日前發(fā)布各科室“醫(yī)?？冃判邪瘛保瑢ε琶?0%的科室給予“績效獎勵”，對排名后10%的科室進(jìn)行“約談提醒”，要求制定整改計劃，并在下月復(fù)查。

完善績效評價與反饋機(jī)制，確保策略落地差異化反饋：從“一刀切”到“精準(zhǔn)滴灌”不同科室的醫(yī)保風(fēng)險特點(diǎn)差異顯著：內(nèi)科以“超適應(yīng)癥用藥”“重復(fù)檢查”為主，外科以“高值耗材濫用”“分解手術(shù)”為主，醫(yī)技科室以“過度檢查”“串換項目”為主?？冃Х答佇琛耙蚩剖┎摺?，提供個性化改進(jìn)建議。例如，對骨科科室，重點(diǎn)反饋“高值耗材占比”“內(nèi)固定器使用適應(yīng)癥”等問題，并提供“骨科DRG路徑優(yōu)化工具”；對心內(nèi)科科室，重點(diǎn)反饋“抗凝藥物使用規(guī)范”“心臟支架選擇”等問題，邀請醫(yī)保專家開展專項培訓(xùn)。

完善績效評價與反饋機(jī)制，確保策略落地考核結(jié)果應(yīng)用：從“軟約束”到“硬掛鉤”將醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果與“科室評優(yōu)、個人晉升、績效分配”深度掛鉤，確?！翱己擞辛Χ取⒓钣袕?qiáng)度”。例如：-科室層面：醫(yī)保績效得分占科室綜合績效權(quán)重的30%，得分低于80分的科室取消“年度先進(jìn)科室”評選資格；-個人層面：將醫(yī)保合規(guī)情況納入醫(yī)師職稱晉升、崗位聘任的“必備條件”，近3年有重大醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)師不得晉升；-分配層面：科室醫(yī)保結(jié)余獎勵的70%直接分配給醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)向一線臨床人員傾斜，讓“合規(guī)者得實惠、違規(guī)者受損失”。

強(qiáng)化醫(yī)保政策與績效管理的協(xié)同培訓(xùn)，提升人員能力“人”是風(fēng)險防控的核心要素，需通過分層分類、精準(zhǔn)有效的培訓(xùn)，讓“懂政策、守規(guī)矩”成為全體醫(yī)務(wù)人員的“肌肉記憶”。

強(qiáng)化醫(yī)保政策與績效管理的協(xié)同培訓(xùn)，提升人員能力分層培訓(xùn)：從“全員泛訓(xùn)”到“靶向精訓(xùn)”-管理層：重點(diǎn)培訓(xùn)“DRG/DIP支付改革”“醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例”“醫(yī)院績效與醫(yī)保協(xié)同”等戰(zhàn)略內(nèi)容，提升其“政策解讀能力”和“風(fēng)險決策能力”；-臨床科室：針對不同專業(yè)特點(diǎn)，開展“專科醫(yī)保政策解讀”（如腫瘤科“靶向藥醫(yī)保適應(yīng)癥”、外科“手術(shù)編碼規(guī)范”），培訓(xùn)形式以“案例教學(xué)+情景模擬”為主（如模擬“醫(yī)保飛行檢查現(xiàn)場”）；-編碼員與醫(yī)保專員：開展“病案首頁填寫規(guī)范”“醫(yī)保結(jié)算清單審核”“智能編碼系統(tǒng)操作”等技能培訓(xùn)，提升其“風(fēng)險識別能力”和“數(shù)據(jù)質(zhì)控能力”。

強(qiáng)化醫(yī)保政策與績效管理的協(xié)同培訓(xùn)，提升人員能力案例教學(xué)：從“理論說教”到“警示震懾”收集本院及區(qū)域內(nèi)“醫(yī)保違規(guī)典型案例”，編制《醫(yī)保風(fēng)險警示錄》，內(nèi)容包括“違規(guī)行為、發(fā)生原因、處理結(jié)果、改進(jìn)措施”。例如，某醫(yī)院曾發(fā)生“某科室虛構(gòu)住院病例騙取醫(yī)?；稹笔录姘附痤~20余萬元，相關(guān)責(zé)任人被開除并移送司法機(jī)關(guān)，該案例被納入全院培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識到“違規(guī)成本遠(yuǎn)大于收益”。

強(qiáng)化醫(yī)保政策與績效管理的協(xié)同培訓(xùn)，提升人員能力持續(xù)教育：從“一次性培訓(xùn)”到“終身學(xué)習(xí)”將醫(yī)保政策培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員“繼續(xù)教育學(xué)分管理”，要求每年完成不少于10學(xué)時的醫(yī)保學(xué)習(xí)，未達(dá)標(biāo)者年度考核不合格。同時，開設(shè)“醫(yī)保政策微課堂”，通過醫(yī)院公眾號、視頻號定期推送“政策解讀要點(diǎn)”“常見違規(guī)問題”，打造“隨時可學(xué)、處處能學(xué)”的常態(tài)化學(xué)習(xí)機(jī)制。06ONE實施保障與持續(xù)優(yōu)化

組織保障：構(gòu)建“一把手”負(fù)責(zé)的協(xié)同機(jī)制成立“醫(yī)院醫(yī)保績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由院長任組長，分管醫(yī)保、績效、醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)保辦、績效辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、信息科、臨床科室主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開專題會議，研究解決醫(yī)?？冃Ч芾碇械闹卮髥栴}（如指標(biāo)調(diào)整、平臺建設(shè)、風(fēng)險處置），確保“高位推動、高效協(xié)同”。

制度保障：完善“全流程”的制度體系制定《醫(yī)院醫(yī)?？冃Э己斯芾磙k法》《醫(yī)保違規(guī)行為績效扣細(xì)則》《醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》等10余項制度，明確“考核什么、怎么考核、違規(guī)怎么處理”，形成“制度管人、流程管事”的管理格局。例如，《醫(yī)保違規(guī)行為