醫(yī)療民事調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]乙方：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生了相關(guān)醫(yī)療糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就該醫(yī)療糾紛事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事實(shí)及經(jīng)過(guò)概述[詳細(xì)描述患者在乙方處就醫(yī)的過(guò)程，包括就診時(shí)間、診斷情況、治療措施、出現(xiàn)的問(wèn)題等，盡量客觀、準(zhǔn)確地還原事件全貌]二、雙方確認(rèn)的醫(yī)療行為及相關(guān)情況1.醫(yī)療行為乙方承認(rèn)對(duì)患者實(shí)施了以下醫(yī)療行為：[具體列舉各項(xiàng)醫(yī)療行為，如診斷、檢查、治療、手術(shù)等，并說(shuō)明相應(yīng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和操作過(guò)程]2.病歷資料雙方確認(rèn)患者在乙方處就醫(yī)期間形成的病歷資料（包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果等）的真實(shí)性和完整性。病歷資料作為本次醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。三、雙方的權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)了解醫(yī)療糾紛處理的進(jìn)展情況。有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償或補(bǔ)償。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及就醫(yī)過(guò)程中的相關(guān)情況，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理工作，包括但不限于提供相關(guān)證據(jù)、參加協(xié)商會(huì)議等。按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)的義務(wù)，不得再就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張其他不合理的要求。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的問(wèn)題進(jìn)行合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療糾紛相關(guān)的必要信息和資料。在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)賠償或補(bǔ)償?shù)姆绞胶徒痤~進(jìn)行協(xié)商。2.義務(wù)對(duì)其醫(yī)療行為的合法性、合理性、規(guī)范性承擔(dān)舉證責(zé)任。積極配合甲方處理醫(yī)療糾紛，及時(shí)提供相關(guān)的病歷資料、診斷依據(jù)等。根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方支付相應(yīng)的賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)。對(duì)甲方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。四、賠償或補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容及方式1.賠償或補(bǔ)償項(xiàng)目及金額醫(yī)療費(fèi)：乙方同意賠償甲方因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)作為憑證。誤工費(fèi)：考慮到甲方因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的誤工損失，乙方賠償甲方誤工費(fèi)人民幣[X]元。誤工費(fèi)的計(jì)算依據(jù)為甲方提供的誤工證明及收入情況，誤工時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)甲方的護(hù)理需求，乙方賠償甲方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝燃?jí)別護(hù)理的市場(chǎng)價(jià)格確定，護(hù)理期限根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算。交通費(fèi)：乙方賠償甲方因處理本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證，交通費(fèi)用應(yīng)與就醫(yī)及處理糾紛的實(shí)際情況相符。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的身體狀況，乙方賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐及甲方的實(shí)際需求確定。精神損害撫慰金：鑒于本次醫(yī)療糾紛給甲方造成了一定的精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的數(shù)額綜合考慮了醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重程度、甲方的精神傷害情況等因素。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或干擾乙方正常處理醫(yī)療糾紛工作，導(dǎo)致乙方遭受損失或產(chǎn)生額外費(fèi)用的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)、足額支付賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償或補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字）：日期：年月日乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：