醫(yī)學(xué)肺癌免疫治療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在腫瘤科護士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)中打著旋兒飄落，我總會想起去年冬天接手的那位肺癌患者——王師傅。他是我護理生涯中第一個全程參與免疫治療的病例，從最初對"免疫治療"的陌生困惑，到治療過程中反復(fù)出現(xiàn)的并發(fā)癥，再到最后病情穩(wěn)定時他和家屬眼含熱淚的道謝，這段經(jīng)歷讓我深刻體會到：在肺癌治療進入"免疫時代"的今天，護理工作早已不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要更精準(zhǔn)的評估、更細(xì)膩的觀察、更人性化的照護。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）2020年數(shù)據(jù)，肺癌仍是全球發(fā)病率和死亡率雙第一的惡性腫瘤，我國每年新發(fā)肺癌病例約82萬，其中70%確診時已屬晚期。傳統(tǒng)放化療對晚期肺癌的客觀緩解率不足30%，而以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療，通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞，將晚期肺癌的5年生存率從不足5%提升至15%以上。但免疫治療并非"萬能藥"，其獨特的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）涉及全身多系統(tǒng)，從皮疹到肺炎、肝炎，甚至危及生命的免疫性心肌炎，都需要護理人員具備更專業(yè)的監(jiān)測能力和應(yīng)急處理經(jīng)驗。前言今天，我將以王師傅的真實病例為線索，結(jié)合臨床護理實踐，和大家共同探討肺癌免疫治療患者的全程護理要點。希望通過這個案例，能讓更多護理同仁理解：在免疫治療時代，我們不僅是治療的"執(zhí)行者"，更是患者安全的"守門人"和身心康復(fù)的"引路人"。02病例介紹病例介紹王師傅，62歲，退休工人，有30年吸煙史（日均20支），2022年11月因"反復(fù)干咳2月，右側(cè)胸痛1周"就診。胸部CT提示右肺上葉占位（大小約4.5cm×3.8cm），縱隔淋巴結(jié)腫大；經(jīng)支氣管鏡活檢病理確診為肺腺癌（T2N2M0，ⅢB期），PD-L1表達檢測（TPS）75%（高表達），基因檢測無EGFR/ALK/ROS1突變?；颊叱踉\時接受了4周期培美曲塞+卡鉑化療，療效評估為疾病穩(wěn)定（SD），但第3周期后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制（白細(xì)胞1.2×10?/L），患者因不耐受拒絕繼續(xù)化療。2023年3月，經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）討論，決定啟動免疫單藥治療（帕博利珠單抗200mg，q3w）。病例介紹我第一次見到王師傅是在他首劑免疫治療前。他坐在治療室的椅子上，手指無意識地摩挲著病歷本，老伴兒攥著他的手，指甲蓋都泛了白。"護士，這藥真能管用嗎？"他抬頭問我時，眼尾的皺紋里還沾著沒擦凈的淚。那一刻我知道，這個病例的護理，遠不止于輸液和監(jiān)測。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的免疫治療患者，護理評估需要從"生物-心理-社會"多維度展開，既要關(guān)注腫瘤本身的影響，也要預(yù)見免疫治療可能帶來的變化。身體狀況評估癥狀評估：主訴干咳（夜間加重，影響睡眠）、右側(cè)胸壁持續(xù)性鈍痛（NRS評分4分），無發(fā)熱、咯血；查體右肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；體重近3月下降5kg（基線68kg，現(xiàn)為63kg）。實驗室檢查：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，Hb120g/L，PLT210×10?/L）；肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，Cr78μmol/L）；腫瘤標(biāo)志物（CEA28.6ng/ml，較前下降5%）。影像學(xué)與功能評估：肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC72%）；心臟超聲（LVEF65%，未見結(jié)構(gòu)性異常）。心理社會評估通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，王師傅得分為18分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為對治療效果的擔(dān)憂（"萬一沒效，是不是連化療的機會都沒了？"）、對不良反應(yīng)的恐懼（"聽說免疫治療會把自己器官打壞"）；家庭支持系統(tǒng)良好，老伴兒全程陪同，女兒每周從外地趕來看望，但經(jīng)濟壓力較大（免疫治療年費用約15萬元，醫(yī)保報銷后仍需自費8萬）。治療相關(guān)評估患者對免疫治療認(rèn)知不足，僅通過網(wǎng)絡(luò)了解"可能有效但風(fēng)險大"；無免疫性疾病史（如甲亢、銀屑?。?，無長期使用激素或免疫抑制劑史；過敏史陰性（僅青霉素皮試陽性）。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下核心護理診斷：1急性疼痛（右側(cè)胸痛）：與腫瘤侵犯胸膜及周圍組織有關(guān)。2焦慮：與疾病預(yù)后不確定、免疫治療認(rèn)知不足及經(jīng)濟壓力有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、食欲下降及干咳影響進食有關(guān)。4潛在并發(fā)癥（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）：與免疫治療激活免疫系統(tǒng)攻擊正常組織有關(guān)（風(fēng)險因素：PD-L1高表達、肺功能基礎(chǔ)差）。5知識缺乏（特定的）：缺乏免疫治療相關(guān)知識及自我監(jiān)測技能。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了"短期緩解癥狀、長期保障安全、全程心理支持"的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實護理措施。急性疼痛管理（目標(biāo)：2周內(nèi)NRS評分≤3分）動態(tài)評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每日評估2次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)/緩解因素（王師傅疼痛在咳嗽或變換體位時加重）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片10mgbid口服，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛成分）；用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整劑量時遵循"滴定原則"（第3天羥考酮增至15mgbid，疼痛評分降至2分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用"患側(cè)臥位+軟枕支撐"減輕胸膜牽拉；教會家屬經(jīng)皮電刺激（TENS）儀使用方法（放置于疼痛區(qū)域，頻率100Hz，每日2次，每次20分鐘）；播放患者喜愛的京劇選段（《定軍山》）轉(zhuǎn)移注意力。焦慮緩解（目標(biāo)：2周內(nèi)HAMA評分≤14分）認(rèn)知干預(yù)：制作"免疫治療明白卡"（含作用原理、常見不良反應(yīng)及處理方式、成功案例），用通俗語言解釋"免疫細(xì)胞就像被激活的士兵，需要時間識別敵人"；邀請本科室一位接受免疫治療1年、病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)歷（王師傅聽后說："老張頭能扛過來，我也試試"）。01家庭支持：單獨與家屬溝通，指導(dǎo)其"傾聽為主，少說教"（如王師傅抱怨"活著遭罪"時，老伴兒不再說"別胡思亂想"，而是握著他的手說"我陪你遭"）；聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請慈善贈藥（后續(xù)獲得"3+2"贈藥，年自費降至5萬）。02放松訓(xùn)練：每日晨練時間帶領(lǐng)患者做8拍呼吸操（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），聯(lián)合漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），王師傅反饋"做完感覺心里沒那么堵了"。03營養(yǎng)支持（目標(biāo)：4周內(nèi)體重穩(wěn)定，BMI≥18.5）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味制定"三餐兩點"食譜（早餐：肉末粥+蒸蛋；加餐：酸奶+蘇打餅干；午餐：魚肉面+清炒時蔬；加餐：香蕉；晚餐：豆腐羹+軟米飯），避免辛辣、過冷/過熱食物刺激咳嗽；指導(dǎo)家屬將食物切小煮軟（如將蘋果做成果泥）。藥物輔助：予甲地孕酮160mgqd口服改善食欲；監(jiān)測前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF），王師傅治療2周后PA從150mg/L升至190mg/L（正常參考值200-400mg/L）。進食環(huán)境：調(diào)整病房餐桌位置（避開風(fēng)口），進食前30分鐘予鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬15mg）控制咳嗽；鼓勵家屬陪同進餐，營造家庭式用餐氛圍。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的"雙刃劍"特性在王師傅身上體現(xiàn)得尤為明顯——第3次用藥后，他先后出現(xiàn)了2級免疫性肺炎和1級甲狀腺功能減退，這些經(jīng)歷讓我們深刻認(rèn)識到：早識別、早干預(yù)是控制irAEs的關(guān)鍵。免疫性肺炎（發(fā)生于第3周期用藥后7天）預(yù)警信號：王師傅主訴"咳嗽比之前厲害，夜里得坐起來喘氣"，體溫37.8℃（基線36.5℃），血氧飽和度（SpO?）92%（吸空氣下）；聽診右肺底可聞及細(xì)濕啰音，胸部CT提示雙肺新增磨玻璃影（較前次CT）。處理措施：立即報告醫(yī)生，完善C反應(yīng)蛋白（CRP35mg/L）、降鈣素原（PCT0.1ng/ml）排除感染；予甲潑尼龍40mgqd靜脈滴注（2mg/kg/d），同時低流量吸氧（2L/min）；指導(dǎo)患者行腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時凹陷，頻率8-10次/分）；每2小時監(jiān)測SpO?，記錄咳嗽頻次及痰液性狀（王師傅無痰，以干咳為主）。轉(zhuǎn)歸：治療5天后咳嗽減輕，SpO?升至95%，激素逐漸減量（2周后改為潑尼松20mgqd口服），CT復(fù)查磨玻璃影部分吸收。甲狀腺功能減退（發(fā)生于第5周期用藥后）識別要點：王師傅訴"渾身沒勁，總犯困"，查體心率58次/分（基線72次/分），皮膚干燥；實驗室檢查TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.2pmol/L（正常12-22）。護理重點：解釋甲減是免疫治療常見不良反應(yīng)（發(fā)生率約10%-15%），消除患者"病情惡化"的擔(dān)憂；指導(dǎo)早餐前1小時空腹服用左甲狀腺素鈉片（50μgqd），告知需終身服藥及定期復(fù)查（每4周查甲狀腺功能）；提醒注意保暖（王師傅冬天自覺怕冷，護士站特意給他拿了毛毯），避免過度勞累。其他潛在風(fēng)險的監(jiān)測A我們還建立了"免疫治療不良反應(yīng)觀察表"，要求責(zé)任護士每次用藥后前3天每日評估4次，之后每周評估2次，重點關(guān)注：B皮膚：有無紅斑、瘙癢（王師傅治療全程未出現(xiàn)皮疹）；C胃腸道：大便次數(shù)及性狀（警惕腹瀉，≥3次/天需警惕免疫性腸炎）；D肝臟：每周查ALT/AST（王師傅最高ALT45U/L，未達2級）；E心臟：監(jiān)測心電圖及肌鈣蛋白（治療期間無異常）。07健康教育健康教育免疫治療是"長期戰(zhàn)"，患者出院后的自我管理直接影響療效和安全。我們通過"口頭講解+圖文手冊+視頻演示"多形式開展健康教育，重點強調(diào)以下內(nèi)容：治療知識宣教用"士兵與暗號"的比喻解釋免疫治療原理（PD-1抑制劑就像撕掉癌細(xì)胞的"免戰(zhàn)牌"，讓T細(xì)胞識別并攻擊）；說明用藥周期（每3周1次，需持續(xù)至疾病進展或不可耐受毒性）；強調(diào)"即使癥狀緩解也不能自行停藥"（王師傅曾因感覺"狀態(tài)好"想停藥，經(jīng)宣教后理解"免疫細(xì)胞需要持續(xù)激活"）。自我監(jiān)測指導(dǎo)01發(fā)放"癥狀記錄卡"，指導(dǎo)患者及家屬記錄：03咳嗽、胸痛、乏力等癥狀的變化（用"輕-中-重"分級）；05用藥情況（包括甲狀腺素片、止痛藥等）。02每日體溫、心率、SpO?（晨起靜息狀態(tài)）；04大便次數(shù)（≥3次/天或性狀變稀需立即就診）；生活方式指導(dǎo)01飲食：強調(diào)"高蛋白、高維生素、易消化"原則（如魚、蛋、奶、新鮮果蔬），避免生冷食物（防腹瀉）；03環(huán)境：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免吸入油煙、粉塵（王師傅老伴兒特意換了無油煙鍋）；04戒煙：反復(fù)強調(diào)"吸煙會降低免疫治療療效"，王師傅治療期間成功戒煙（家屬反饋"他現(xiàn)在聞到煙味都皺眉"）。02運動：建議每日30分鐘低強度活動（如慢走、太極拳），避免劇烈運動（防肌肉損傷誘發(fā)免疫反應(yīng)）；隨訪計劃制定"3-7-14"隨訪時間表：用藥后3天電話隨訪（了解早期不良反應(yīng)），第7天門診復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能），第14天復(fù)診評估（癥狀、影像）；提醒若出現(xiàn)"突發(fā)呼吸困難、持續(xù)高熱、嚴(yán)重腹瀉"等情況立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅完成6周期治療時的樣子：他站在護士站門口，手里提著老伴兒蒸的包子，笑得眼角的皺紋都舒展開了。"護士，上次CT說腫瘤小了一圈！"他揚著檢查報告，聲音里帶著顫。那一刻，我更深切地理解了護理工作的意義——我們不僅在護理疾病，更在守護希望。從王師傅的案例中，我們可以總結(jié)出肺癌免疫治療護理的核心要點：精準(zhǔn)評估是基礎(chǔ)：需涵蓋身體、心理、社會多維度，尤其關(guān)注肺功能、免疫相關(guān)病史等潛在風(fēng)險因素；動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵：免疫不良反應(yīng)可發(fā)生于治療全程，需建立"用